恙蟲病致多器官功能障礙一例

謝小萌，何瓊

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510630

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，為感染恙蟲病立克次體而導(dǎo)致的急性傳染病，為自然疫源性疾病，近年來發(fā)病率有所上升。本文報告了1例以發(fā)熱、消化道出血、淋巴結(jié)腫大和焦痂為表現(xiàn)，同時合并EB病毒感染，伴心肝腎等多器官功能損害的恙蟲病，經(jīng)多西環(huán)素和抗病毒治療，臨床癥狀緩解。

1 病例簡介

患者女性，58歲，來自廣東省韶關(guān)市新豐縣，長期在當?shù)貏?wù)農(nóng)，因“反復(fù)發(fā)熱1周，黑便1 d”于2020年6月5日入院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為39.0℃，無畏寒寒戰(zhàn)，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無全身肌肉酸痛?；颊咦孕邢群蠓谩?99感冒靈、小柴胡顆粒、布洛芬”后體溫可下降至正常，但仍反復(fù)發(fā)熱。1 d前患者無明顯誘因排黑色軟便，共排5次，每次量約100 mL，伴頭暈乏力，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無嘔血或嘔吐咖啡樣物史。既往否認“肝炎”病史，有蚊蟲叮咬史，否認老鼠等動物接觸史和咬傷史，近期無旅游外出史。體格檢查：體溫39.6℃，脈搏137次/min，呼吸24次/min，血壓116/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度82%，貧血貌，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜蒼白、無黃染，四肢皮膚蒼白，末梢溫暖，未見蜘蛛痣及肝掌。左頸部和左腹股溝區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)，大小約1.0～1.5 cm，無壓痛，活動度可，邊界清，無黏連，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。心率137次/min，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，未見胃型、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

入院初步診斷：(1)急性消化道出血；(2)發(fā)熱查因：肺部感染？流行性出血熱？風(fēng)濕免疫性疾病？入院血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.94×109/L，嗜中性粒細胞絕對值8.31×109/L，嗜中性粒細胞百分比75.91%，淋巴細胞百分比16.12%，血紅蛋白70.70 g/L，血小板計數(shù)118.40×109/L，紅細胞計數(shù)2.29×1012/L。生化全套：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶80 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶88 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶107 U/L，堿性磷酸酶263 U/L，腺苷脫氨酶26 U/L，總蛋白48.4 g/L，白蛋白21.0 g/L，總膽紅素13.6μmol/L，結(jié)合膽紅素7.9μmol/L，尿素11.11 mmol/L，肌酐118μmo1/L，甘油三酯5.22 mmol/L，乳酸脫氫酶549 U/L，肌酸激酶440 U/L。超敏C反應(yīng)蛋白111.43 mg/L。降鈣素原3.532 ng/mL。肌紅蛋白116.1 ng/mL。高敏肌鈣蛋白-I：0.075 ng/mL。DIC全套：D-二聚體定量＞20 000 ng/mL，纖維蛋白降解產(chǎn)物71.54μg/mL。腫瘤八項：癌胚抗原2.28 ng/mL，糖類抗原CA-125 38.1 U/mL，β-微球蛋白12.14 mg/L。糞便潛血試驗陽性。尿常規(guī)：尿蛋白0.5 g/L，酮體0.5 mmol/L。艱難梭菌抗原檢測和艱難梭菌毒素檢測、肥達及外斐試驗、血培養(yǎng)、真菌D-葡聚糖、類風(fēng)濕因子、抗“O”等未見異常。肝膽胰脾及泌尿系彩超：肝大小正常，肝實質(zhì)稍致密聲像，膽脾胰雙腎未見異常。雙側(cè)胸腔積液聲像。心臟彩超：LVEF 70%，左房增大，左室舒張功能降低。胸部CT平掃：右肺上葉鈣化灶，雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉膨脹不全；甲狀腺雙側(cè)葉不均勻密度改變。

入院后患者仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫可達40.2℃，經(jīng)驗性予莫西沙星和拉氧頭孢聯(lián)合抗感染4 d后體溫下降不明顯。同時予禁食、擴容、申請血漿和紅細胞輸注，補充白蛋白和利尿等對癥治療。同時積極尋找感染源，不排除病毒感染可能。EB病毒DNA：1.65E+005 copies/mL。登革熱病毒抗體IgM和IgG、登革病毒核酸、流行性出血熱、巨細胞病毒IgM抗體、新型冠狀病毒核酸、輪狀病毒、腺病毒、巨細胞病毒DNA、病毒全套均為陰性。2020年6月9日夜間患者出現(xiàn)胸悶氣促，根據(jù)胸部CT結(jié)果，考慮胸腔積液所致，為改善患者氣促癥狀，予在超聲定位下行右側(cè)胸腔穿刺置管抽液術(shù)，并完善胸水常規(guī)、生化、培養(yǎng)和脫落細胞學(xué)檢查。胸水常規(guī)：紅細胞計數(shù)2 200×106/L，白細胞計數(shù)245×106/L，單核的細胞86%，李凡他試驗陰性。胸水生化：腺苷脫氨酶6 U/L，總蛋白19.4 g/L，乳酸脫氫酶187 U/L。胸水培養(yǎng)及脫落細胞學(xué)未見異常。2020年6月10日感染科會診后考慮患者為農(nóng)民，有明確蚊蟲叮咬史，查體右臀部可見一皮膚焦痂(圖1)，大小約1.5 cm×1.5 cm，邊界清晰，未見明顯滲血滲液。結(jié)合患者有發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大，且已出現(xiàn)心肝腎功能損害，診斷為恙蟲病(重癥)合并EB病毒感染，改用多西環(huán)素治療(劑量100 mg/qd，用藥當日首劑加倍)，同時予抗病毒治療。

圖1 右臀部皮膚焦痂

患者經(jīng)多西環(huán)素治療后體溫逐漸下降至正常，胸悶氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2020年6月13日復(fù)查相關(guān)指標。血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.74×109/L，嗜中性粒細胞絕對值2.12×109/L，嗜中性粒細胞百分比44.9%，淋巴細胞百分比47%，血紅蛋白59 g/L，血小板計數(shù)207×109/L，紅細胞計數(shù)1.96×1012/L。血生化：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶30 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶26 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶35 U/L，總蛋白63.2 g/L，白蛋白31.7 g/L，總膽紅素11μmol/L，結(jié)合膽紅素4.9μmol/L，尿素1.62 mmol/L，肌酐80μmo1/L，肌酸激酶43 U/L。超敏C反應(yīng)蛋白6.08 mg/L，降鈣素原0.034 ng/mL。心梗三項：肌紅蛋白60.3 ng/mL，高敏肌鈣蛋白-I 0.037 ng/mL。D-二聚體定量2 670 ng/mL。擬安排患者完善胃腸鏡檢查以了解消化道損傷情況及復(fù)查胸部CT，但患者及其家屬強烈要求出院，予辦理自動出院。出院后1個月電話隨訪患者，患者無發(fā)熱、排黑便等癥狀，焦痂已愈合，在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查相關(guān)結(jié)果未見異常。

2 討論

進入21世紀以來，我國恙蟲病的發(fā)病率有所上升[1]，且廣東省為我國的重點疫區(qū)[2-3]，夏秋季多發(fā)。但由于恙蟲病無特異性表現(xiàn)而容易導(dǎo)致誤診、漏診和延遲診斷，一旦發(fā)展為多器官功能衰竭，嚴重時可危及生命。因此臨床醫(yī)師應(yīng)加深對恙蟲病的認識。

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的傳染病，傳播媒介為恙螨幼蟲，傳染源為鼠類。恙蟲病的潛伏期為4～20 d，通常為10～14 d。恙蟲病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為發(fā)熱、焦痂、潰瘍、皮疹、淋巴結(jié)腫大、頭痛、腦膜炎、肝脾腫大、急性呼吸暫停綜合征、肝腎衰竭等[4]。其特征表現(xiàn)為發(fā)熱、焦痂或潰瘍、皮疹和淋巴結(jié)腫大。最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱，通常為起病急驟，持續(xù)高熱，可達39℃～41℃。焦痂對該病具有診斷價值[5-7]，典型表現(xiàn)為圓形或橢圓形，直徑約0.5～1.0 cm，周圍紅暈，一般不痛不癢，痂皮脫落后形成潰瘍。多數(shù)患者只有1個焦痂，少數(shù)患者可有多個焦痂。皮疹為暗紅色斑丘疹，直徑0.2～0.5 cm，無皮膚瘙癢，先出現(xiàn)于軀干，后蔓延至四肢。淋巴結(jié)腫大也是恙蟲病的重要臨床表現(xiàn)，多為焦痂附近的淺表淋巴結(jié)腫大，一般大小如蠶豆至鴿蛋大，有疼痛及壓痛，移動度可，無全身淋巴結(jié)腫大。

雖然恙蟲病的總體死亡率較低[8]，但若患者得不到及時的診斷和治療，會導(dǎo)致多器官衰竭甚至是死亡，而發(fā)病8天后才診斷的病人的死亡率會足足升高2倍多[1]，且年齡超過40歲的恙蟲病患者死亡率更高[1]。因此臨床醫(yī)生對就診的有焦痂的發(fā)熱病人，特別是夏秋季節(jié)，應(yīng)注意排除有無恙蟲病可能。臨床考慮恙蟲病可能性大時，可予多西環(huán)素診斷性治療[9]。

本例患者表現(xiàn)為持續(xù)高熱、左頸部和左腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大及消化道出血，但患者對自身皮損認識不清，且臨床醫(yī)生未詳細查體，造成此次正確診斷的一定延遲，因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視全身體格檢查。其次患者在未明確診斷前自行服用NSAIDs藥物，可能造成了消化道出血，對初步診斷有一定的干擾。入院后查炎癥指標均升高，提示感染，予廣譜抗生素經(jīng)驗性治療無效，考慮病毒感染可能性大。登革熱、流行性出血熱、傷寒等傳染病抗體、病原體和滴度檢測均為陰性，查體發(fā)現(xiàn)患者左頸部和左腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，右臀部可見一皮膚焦痂，結(jié)合患者有蚊蟲叮咬史，高度懷疑恙蟲病，考慮患者肝腎和心臟功能已出現(xiàn)損害，立即予多西環(huán)素治療?；颊咄瑫r合并EB病毒感染，加用抗病毒治療。經(jīng)上述治療2 d后患者體溫恢復(fù)正常，左頸部和左腹股溝區(qū)淋巴結(jié)未觸及腫大，焦痂出現(xiàn)愈合傾向，肝腎功能明顯好轉(zhuǎn)，臨床證實了恙蟲病的診斷。