腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后卵巢儲備功能評價中抗苗勒氏管激素的應(yīng)用價值

閻愷，陳小琳，王胤人，秦曉林

深圳市婦幼保健院婦科門診1、檢驗科2，廣東深圳518000

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是目前臨床上較為常見的子宮內(nèi)膜異位病變，其成因可能為陳舊子宮內(nèi)膜碎片在脫落時于患者卵巢或盆腔處發(fā)生種植，進而導致異位囊腫，使卵巢出現(xiàn)陳舊性積血囊腫。雖然卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫大部分為良性病變，但是存在潛在的惡變可能，嚴重者還會發(fā)生轉(zhuǎn)移和復發(fā)，因此及早治療對于患者的康復和預后具有重要意義[1-3]。目前卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療手段多為手術(shù)治療，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除手術(shù)已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)并在實踐應(yīng)用中取得了良好成效，但同時一些研究指出，該術(shù)式會在一定程度上影響患者的卵巢儲備功能，給患者的生育計劃帶來影響[4-5]。本研究通過測定子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)前術(shù)后的血清抗苗勒氏管激素(AMH)及其他基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平，探討血清AMH在子宮內(nèi)膜患者術(shù)后卵巢儲備功能評價中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市婦幼保健院2017年1月至2019年11月期間收治且符合以下納入和排除標準的80例子宮內(nèi)膜異位囊腫患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥22周歲，小于45歲；②經(jīng)術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜異位囊腫；③最大內(nèi)膜囊腫直徑≥3 cm；④病情經(jīng)院內(nèi)專家組評估確有手術(shù)必要。排除標準：①合并存在其他卵巢惡性腫瘤者；②于治療前3個月內(nèi)存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史者；③合并存在其他內(nèi)分泌失調(diào)疾病者(高催乳素血癥、甲狀腺功能亢進)。80例患者中，單側(cè)卵巢囊腫49例，雙側(cè)卵巢囊腫31例；囊腫直徑3～10.94 cm，平均(5.78±2.14)cm。單側(cè)囊腫患者年齡26～43歲，平均(31.81±2.65)歲，術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.13～25.78 kg/m2，平均(21.53±1.87)kg/m2；病程2～14個月，平均(4.23±1.21)個月。雙側(cè)囊腫患者年齡25～46歲，平均(32.31±3.09)歲；術(shù)前BMI 17.89～26.14 kg/m2，平均(21.34±1.59)kg/m2；病程3～15個月，平均(4.38±1.27)個月。單側(cè)卵巢囊腫患者與雙側(cè)卵巢囊腫患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者均行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。取仰臥位，先對患者行盆腔探查術(shù)，利用鈍銳性結(jié)合的方法對囊腫進行剝除。由于囊腫在分離黏連及剝離過程中易發(fā)生破裂，在出現(xiàn)囊腫破裂時應(yīng)當以吸引器盡量清除囊內(nèi)及盆腹腔內(nèi)囊液，分辨囊腫與卵巢的層次與結(jié)構(gòu)后方可進行剝離操作，當囊腫的包膜出現(xiàn)皮質(zhì)黏連等情況時，可考慮對囊腫包膜進行剪除?；颊吣夷[組織剝離后，取適量樣本冰凍等待病理檢查，止血時利用可吸收外科縫合線進行縫合，主刀醫(yī)師根據(jù)手術(shù)情況及患者出血狀況選擇適當縫合法以保護患者卵巢正常形態(tài)，避免單一使用電凝對患者卵巢造成二次損害，對于內(nèi)膜異位囊腫位于盆壁的患者，使用短時間快速電凝進行止血。

1.3 觀察指標與檢測方法(1)比較所有患者術(shù)前術(shù)后卵巢功能指標。主要包括血清AMH、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(E2)指標。分別于患者術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月使用對應(yīng)的放射免疫試劑盒測定患者的血清AMH、FSH、LH、E2指標。于患者月經(jīng)來潮后2～5 d上午抽取空腹外周血，抽取后的血樣經(jīng)離心機離心后儲存于冰箱待檢。血清AMH的檢測采用泰州阿里生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的人AMH檢測試劑盒(免疫熒光法)，分析儀器采用羅氏Cedex Bio HT分析儀。(2)比較單雙側(cè)囊腫患者術(shù)前術(shù)后血清AMH指標。主要包括手術(shù)前、術(shù)后1個月以及術(shù)后6個月的血清AMH指標。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，手術(shù)前后不同時間的計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前術(shù)后的卵巢功能指標比較術(shù)后1個月，患者AMH水平及E2水平較術(shù)前顯著較低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而患者的FSH水平與LH水平較手術(shù)前顯著較高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后6個月，患者AMH水平較術(shù)后1個月顯著上升，但仍低于手術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；患者的FSH、LH水平較術(shù)后1個月顯著下降(P＜0.05)，但與手術(shù)前水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；患者的E2水平較術(shù)后1個月顯著上升(P＜0.05)，但與手術(shù)前水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后的卵巢功能指標比較(±s)

表1 患者術(shù)前術(shù)后的卵巢功能指標比較(±s)

注：與手術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1個月比較，bP＜0.05。

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2.2 單雙側(cè)囊腫患者術(shù)前術(shù)后的血清AMH指標比較從同組間不同時段比較情況來看，術(shù)后1個月，單側(cè)囊腫和雙側(cè)囊腫患者的AMH水平明顯低于術(shù)前水平，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后6個月，單側(cè)囊腫患者的AMH水平明顯高于術(shù)后1個月水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但與術(shù)前AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，雙側(cè)囊腫患者的AMH水平較術(shù)后1個月明顯升高，但明顯低于術(shù)前AMH水平，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時，雙側(cè)囊腫患者術(shù)后6個月的AMH水平明顯低于單側(cè)囊腫患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 單雙側(cè)囊腫患者術(shù)前術(shù)后的血清AMH指標比較(±s)

表2 單雙側(cè)囊腫患者術(shù)前術(shù)后的血清AMH指標比較(±s)

注：與手術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1個月比較，bP＜0.05。

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3 討論

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是目前婦科臨床領(lǐng)域較多展開的針對性術(shù)式[6-7]，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)和子宮切除術(shù)，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)在安全性和患者預后情況上均有著顯著優(yōu)勢，由于該術(shù)式不對子宮或卵巢組織進行直接切除，從而有效避免了對患者生育能力帶來的直接損害，但也有一些臨床研究中指出該術(shù)式可能會對患者卵巢功能和卵巢儲備能力造成一定損害，因此該術(shù)式對卵巢功能的影響也一直是臨床實踐中所關(guān)注的重點[8-10]。

一些研究中指出，多數(shù)子宮內(nèi)膜異位囊腫患者在進行手術(shù)治療后，其卵巢儲備能力及相關(guān)激素表達均受到一定損害，原因是術(shù)中在進行囊腫包膜剝除時，少部分正常的卵巢組織常常與病變組織存在黏連，而剝除操作則會摘除掉一部分功能正常的卵巢組織，進而導致已發(fā)育卵泡的丟失和部分卵巢基質(zhì)的損傷，從而影響患者的正常卵巢儲備能力[11-14]。從本研究腹腔鏡下手術(shù)的實際開展情況來看，在進行卵巢病變組織剔除時，多數(shù)患者的卵巢皮質(zhì)與病變組織均存在不同程度的黏連，手術(shù)操作時多會考慮剔除少部分正常卵巢組織以完成囊腫摘除，同時在進行縫合操作時，會給卵巢局部供血帶來一定壓力，由此產(chǎn)生的炎癥介導反應(yīng)也會進一步損傷患者的卵巢組織，從而導致功能性卵巢組織的損害，因此在進行臨床手術(shù)時，要特別注重病灶處操作與縫合操作的進行，避免二次損傷的出現(xiàn)[15]。

卵巢儲備能力的變化，是子宮內(nèi)膜病變治療后所需要綜合考察的患者生育能力重要指標，目前臨床上較多應(yīng)用的評價指標有平均卵巢體積、卵巢動脈血流指數(shù)等[16]，但此類指標多反映患者的卵泡生長情況和數(shù)量情況，且易受到患者年齡、月經(jīng)周期、性激素水平等其他因素的影響，故在卵巢儲備能力的評價中存在一定的局限性。血清AMH是近年來較多應(yīng)用的人體內(nèi)分泌激素指標[17-18]，由于AMH主要由人體體內(nèi)卵泡顆粒細胞分泌而來，其是反映卵巢發(fā)育與衰老情況最準確的激素指標。研究表明，AMH在各年臨段女性的體內(nèi)表達水平穩(wěn)定，雖然也受到口服激素藥物的影響，但仍能在一定程度上反映卵泡的數(shù)量與發(fā)育情況，故在卵巢儲備能力的評價上要優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查指標[19-20]。

從本研究的手術(shù)開展情況與術(shù)前術(shù)后各指標的對比情況來看，傳統(tǒng)基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素指標如FSH、LH、E2指標受限較多，在手術(shù)前與術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的檢測對比當中，上述指標的變化幅度較小，且在術(shù)后6個月檢測當中出現(xiàn)了回升趨勢，與患者術(shù)前該指標檢測結(jié)果間無顯著差異，可見其在卵巢儲備能力的評價中作用有限，較AMH更易受到患者年齡、月經(jīng)周期及藥物等其他因素的干擾。而從AMH的術(shù)前術(shù)后檢測結(jié)果來看，在進行囊腫剝除術(shù)后，患者的AMH水平出現(xiàn)顯著下降，而在術(shù)后6個月的檢測中雙側(cè)囊腫患者的AMH回升幅度較小，充分反映了囊腫剝除術(shù)下單側(cè)囊腫與雙側(cè)囊腫患者卵巢功能受到的損害，相較于其他內(nèi)分泌指標更加穩(wěn)定。而在單側(cè)囊腫與雙側(cè)囊腫患者的AMH指標比較當中，單側(cè)卵巢囊腫術(shù)后儲備下降不明顯，可能是對側(cè)起到了一定的代償作用；雙側(cè)囊腫患者術(shù)后6個月的AMH水平較單側(cè)囊腫患者顯著更低，提示雙側(cè)囊腫患者由于摘除部分較多，其卵巢儲備功能損害也更加嚴重，因此在手術(shù)治療前后，應(yīng)對雙側(cè)囊腫患者術(shù)前準備、術(shù)中手術(shù)操作及術(shù)后恢復予以更多關(guān)注。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)在一定程度上損害患者的卵巢儲備能力，且當患者存在雙側(cè)囊腫情況時，手術(shù)給其卵巢儲備功能帶來的損害也更大，AMH能夠有效反映患者術(shù)后的卵巢儲備能力變化情況，在臨床中應(yīng)對患者開展AMH檢查，以便對患者術(shù)后的卵巢恢復及時提供相應(yīng)臨床干預。