改良型富血小板纖維蛋白在中厚皮片供區(qū)創(chuàng)面中的臨床應用

李 權，李媛怡，曹東升

中厚皮片因皮源豐富、存活率高、耐磨性好、不易收縮等特點被廣泛用于創(chuàng)面修復。中厚皮供區(qū)創(chuàng)面深及真皮層，臨床上多采用凡士林紗布覆蓋加壓包扎的處理方式，但所需愈合時間較長且伴隨瘢痕愈合而影響外觀及功能，給生活帶來不便。多個臨床和動物實驗表明血小板濃縮物富含多種生長因子可以促進軟硬組織再生，因此被廣泛應用于創(chuàng)面愈合領域。Ghanaati et al運用更低轉速，離心無添加劑的外周全血制備成了新一代的含有更多白細胞的血小板濃縮物改良型富血小板纖維蛋白(advanced platelet-rich fibrin，A-PRF)，具有促進創(chuàng)面愈合、緩解術后疼痛、減少瘢痕增生的作用。現(xiàn)在關于A-PRF促進中厚皮片供區(qū)愈合的研究尚不完善，該研究將A-PRF運用于中厚皮供皮區(qū)創(chuàng)面，通過比較A-PRF與富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)、重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、凡士林紗布覆蓋加壓包扎等方法，探討A-PRF在中厚皮供區(qū)創(chuàng)面的作用。

1 材料與方法

1.1 病歷資料

選取2019年1—10月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科需行中厚皮移植且取皮區(qū)位于大腿的患者80例。其中男32例，女48例，年齡20～40(30.66±5.76)歲，中厚皮片供區(qū)面積22～65(42.26±11.09)cm。將患者隨機分為A、B、C、D 4組，每組20例，A組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋A-PRF膜；B組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋PRF膜；C組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠；D組為空白對照(不覆蓋任何生物材料)。4組性別、年齡、面積的組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。該臨床研究所有患者治療前均簽署相關知情同意書，并通過該院倫理委員會批準。

表1 四組一般資料對比

1.2 納入與排除標準

1.2.1

納入標準 ① 因外傷、壓瘡、良性腫瘤術后等原因需進行中厚皮移植治療；② 年齡>18歲；③ 全身情況良好，排除手術禁忌證。

1.2.2

排除標準 ① 合并有惡性腫瘤、皮膚病、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、自身免疫病等影響研究結果；② 有瘢痕疙瘩病史；③ 患有傳播途徑為血液的傳染性疾?。虎?合并嚴重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術及麻醉；⑤ 煙酒嗜好。

1.3 試劑與儀器

重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司，產品批號：04190406)；醫(yī)用離心機(KYZ-2，最高轉速：4 500 r/min，北京科儀真燕山醫(yī)療技術有限公司)。

1.4 A-PRF與PRF制備

A組術前采集患者左右兩側肘靜脈血各10 ml放入離心機(1 500 r/min，14 min)，靜置10 min后，棄上清液和底層的紅細胞，取中間A-PRF層備用。B組術前采集患者左右兩側肘靜脈血各10 ml放入離心機(3 000 r/min，10 min)，靜置10 min后，棄上清液和底層的紅細胞，取中間PRF層備用。

1.5 供皮區(qū)處理

A組：A-PRF膜覆蓋中厚皮供區(qū)；B組：PRF膜覆蓋中厚皮供區(qū)；C組：重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠覆蓋中厚皮供區(qū)；D組：中厚皮供區(qū)不覆蓋任何生物制劑。A、B、C、D組中厚皮供區(qū)均用凡士林紗布、鹽水紗布覆蓋加壓包扎。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥，若無明顯滲出，術后7 d開始換藥，以后每3天換藥1次，直至內層凡士林紗布自行脫落。創(chuàng)面愈合后均予以彈性繃帶加壓包扎。

1.6 觀察指標

1.6.1

術后疼痛評估 采用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)分別評估各組術后24 h、7 d、10 d和14 d的中厚皮供區(qū)創(chuàng)面疼痛情況。

1.6.2

術后瘢痕評估 瘢痕評分根據(jù)溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)進行評分，根據(jù)瘢痕的色澤、厚度、血管分布與柔軟度4個方面進行評分，總分15分，分數(shù)越高提示瘢痕增生越嚴重。于術后3、6個月各隨訪1次，均由相同的兩位副主任醫(yī)師對瘢痕進行評估。評分醫(yī)師對于研究相關分組處于盲態(tài)。

1.6.3

愈合時間 記錄4組術后中厚皮供區(qū)創(chuàng)面愈合時間。

2 結果

2.1 術后疼痛

4組的VAS評分隨著時間的推移均呈下降趨勢，術后第1、7、10、14天的4組VAS評分均為A組P

<0.05)，見表2。組間兩兩比較：A-PRF組疼痛評分與其他3組在4個時間段均差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)；第1、7、10、14天 C組、D組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；PRF組在第1、7、10天和其他3組的疼痛評分差異有統(tǒng)計學(

P

<0.05)。結果表明A-PRF和PRF在術后第1、7、10天能有效減輕中厚皮供區(qū)疼痛。A-PRF的鎮(zhèn)痛作用強于PRF且持續(xù)時間更長。

表2 4組疼痛評分[n=20，M(R)]

2.2 術后瘢痕

術后瘢痕4組VSS評分隨著時間推移均呈下降趨勢，術后第3、6個月VSS評分均為A組P

<0.05)，見表3。組間兩兩比較：A組與B、C、D 3組在術后第3、6個月VSS評分差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)；B組與A、C、D 3組在術后第3、6個月VSS評分差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)；C組與D組在術后第3、6個月VSS評分差異均無統(tǒng)計學意義。該結果表明A-PRF與PRF均能有效減輕中厚皮供區(qū)術后瘢痕增生，A-PRF的效果最令人滿意。

2.3 愈合時間

4組愈合時間：A組P

<0.05)，見表3。組間兩兩比較：任兩組組間差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。A-PRF、PRF和重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠3種生物材料均可以促進中厚皮供區(qū)愈合。其中A-PRF促進中厚皮供區(qū)創(chuàng)面愈合作用最顯著，PRF優(yōu)于重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠。

表3 4組愈合時間和術后不同時間瘢痕評分比較(n=20)

3 討論

A-PRF和PRF作為血小板濃縮物均具有逐步釋放細胞因子的生物特性，可以借助細胞因子的調節(jié)作用以及纖維蛋白的支架作用進行組織修復。A-PRF和PRF特殊的纖維蛋白三維空間立體結構可以促進上皮細胞定植和真皮細胞基質上皮化，促進創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生。兩種富血小板纖維蛋白內部含有大量的白細胞，白細胞在降解過程中持續(xù)釋放和免疫調節(jié)相關的細胞因子與術后疼痛的緩解有關。相較于PRF，A-PRF的膜更厚，韌性更強，特殊的三維立體網狀結構更加疏松，可以留置更多的細胞，特別是中性粒細胞，并且也增加生長因子釋放的總量和持續(xù)時間，促細胞增殖效果也強于PRF，這與該實驗的結果相符。

臨床上對于大面積創(chuàng)面常需進行中厚皮片移植治療，但是供皮區(qū)愈合后常出現(xiàn)瘢痕增生，色素沉著，給患者生活帶來困擾。因此，促進中厚皮供區(qū)愈合，減少瘢痕增生顯得尤為重要。目前對于中厚皮供區(qū)的臨床處理通常有以下幾種：① 凡士林紗布直接覆蓋供皮區(qū)，外用多層紗布加壓包扎，待創(chuàng)面愈合后移除凡士林紗布，是目前臨床最常用的方法。但是這種方法的中厚皮供區(qū)愈合常遺留瘢痕，影響美觀。② 刃厚皮回植中厚皮供區(qū)的方法也已經在臨床大范圍應用。這種方法使中厚皮供區(qū)愈合時間縮短且愈合后瘢痕較小，但是需另取刃厚皮移植，因此有一定的局限性。③ 生物材料促進供區(qū)創(chuàng)面的愈合，如重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、重組人粒細胞巨噬細胞生長因子凝膠等的應用取得了良好的效果，也是目前有關研究的重點方向之一。該實驗通過將A-PRF、PRF、重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠應用于中厚皮供區(qū)，結果顯示，3種生物制劑較對照組(僅用凡士林紗布覆蓋加壓包扎)均可促進供皮區(qū)愈合。其中A-PRF的治療效果最佳，PRF優(yōu)于重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠。A-PRF和PRF均可有效減少瘢痕增生及術后疼痛，A-PRF治療效果優(yōu)于PRF，這可能與A-PRF和PRF的特殊三維立體結構緩慢釋放大量生長因子的特性有關。

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