螺釘與鋼板固定Lisfranc損傷的比較

李 立，李一凡，符東林，董 磊，樊宗慶，朱 彬，劉曉飛，陳洪康

（阜陽市人民醫(yī)院骨科，安徽阜陽236000）

Lisfranc關(guān)節(jié)為第1～5跖骨與內(nèi)、中、外側(cè)楔骨及骰骨構(gòu)成的中足跖跗關(guān)節(jié)。通?？梢蚋吣芰炕虻湍芰繐p傷所致［1,2］。如未及時治療，可能會導(dǎo)致足弓改變，中足不穩(wěn)以及中足創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等情況發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3］。目前治療Lisfranc損傷的方法各異，包括克氏針、螺釘、鋼板固定、關(guān)節(jié)融合等［4～6］。本文對 2017 年 1 月～2019 年 10 月本科通過經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、背側(cè)橋接鋼板、螺釘鋼板聯(lián)合治療的36例Lisfranc損傷患者進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年10月因急性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷收治本科的36例患者。根據(jù)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組，其中經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定治療的患者定義為螺釘組15例，背側(cè)橋接鋼板固定治療的患者為鋼板組10例，鋼板、螺釘、克氏針聯(lián)合固定的患者為聯(lián)合組11例。三組間性別、年齡、BMI、創(chuàng)傷機(jī)制、Mayer分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 三組患者一般資料與比較

1.2 治療方法

分別固定三柱［7］：剛性固定內(nèi)側(cè)柱（第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨）、中間柱（第2、3跖骨和中間、外側(cè)楔骨），彈性固定外側(cè)柱（第4、5跖骨和骰骨）［8,9］。固定內(nèi)側(cè)、中間柱后，術(shù)中X線片評估外側(cè)柱穩(wěn)定情況，如果不穩(wěn)定，給予克氏針彈性固定。術(shù)后，所有患者患肢短腿石膏固定持續(xù)6周，禁止負(fù)重。隨后6周在矯形靴或可調(diào)式踝關(guān)節(jié)助行器的幫助下行50%負(fù)重的康復(fù)鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)

記錄術(shù)后6、12個月及末次隨訪時AOFAS中足評分，術(shù)后12個月及末次隨訪Wilppula［10］功能和影像學(xué)復(fù)位評價治療效果及相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。三組間年齡、手術(shù)時間、失血量、透視次數(shù)、術(shù)后6、12個月、末次隨訪AOFAS評分采用單因素方差檢驗(yàn)；三組間BMI采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；三組組內(nèi)AOFAS評分采用重復(fù)測量方差分析；三組間性別、吸煙情況、受傷機(jī)制、Myerson分型、Wilppula功能及影像學(xué)復(fù)位評價采用精確概率法檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。三組患者手術(shù)時間、失血量、透視次數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周，聯(lián)合組中1例患者發(fā)生手術(shù)部位切口愈合不良，經(jīng)二次清創(chuàng)后，癥狀逐漸消失。

表2 三組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 三組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

手術(shù)時間失血量透視次數(shù)螺釘組3 5.3 3±1 9.5 9 9 4.6 7±1 7.6 7 7.4 7±1.8 1鋼板組3 6±2 0.6 6 8 7±2 4.7 4 8±1.4 1聯(lián)合組2 1.8 2±1 5.3 7 8 6.3 6±1 5.0 2 8.2 7±1.5 6 P值0.1 4 2 0.4 7 4 0.4 4 7

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后三組患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～45個月，平均（26±10.42）個月。AOFAS中足評分結(jié)果表3。隨時間推移，三組AOFAS評分均顯著增加，不同時間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6、12個月及末次隨訪時三組間AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時Wippula功能評價：螺釘組優(yōu)12例、良2例、差1例，優(yōu)良率93.33%；鋼板組優(yōu)10例，優(yōu)良率,100.00%；聯(lián)合組優(yōu)7例、良4例，優(yōu)良率100.00%；三組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.127）。

表3 三組不同時間點(diǎn)AOFAS評分結(jié)果（±s）與比較

表3 三組不同時間點(diǎn)AOFAS評分結(jié)果（±s）與比較

時間點(diǎn)術(shù)后6個月術(shù)后1 2個月末次隨訪P值螺釘組7 5.8 7±1 2.0 3 8 0.4±1 2.2 4 8 4.6 7±1 3.3 6＜0.0 0 1鋼板組7 9.8±8.7 8 5.4±9.5 7 8 8.4±9.1 7＜0.0 0 1聯(lián)合組8 2±7.4 6 8 6.0 9±6.5 8 8 9.4 5±6.7 3＜0.0 0 1 P值0.2 9 4 0.3 0 0 0.4 8 4

2.3 影像評估

末次隨訪時三組骨折復(fù)位質(zhì)量參考Wippula影像學(xué)復(fù)位系統(tǒng)評價，螺釘組優(yōu)8例、良6例、差1例，優(yōu)良率93.33%；鋼板組優(yōu)8例、良2例，優(yōu)良率100.00%；聯(lián)合組優(yōu)5例、良6例，優(yōu)良率100.00%，三組優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.366）。三組骨折愈合情況均較滿意。其中螺釘組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，功能恢復(fù)較差，但Wippula影像學(xué)復(fù)位評價優(yōu)，典型影像資料見圖1。

圖1 三組術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn) 1a:螺釘組患者，女，49歲，左足Lisfranc損傷，行切開復(fù)位螺釘固定術(shù)治療，術(shù)后1年左足正位X線片示中足骨折脫位復(fù)位良好，螺釘固定 1b:鋼板組患者，女，55歲，左足Lisfranc損傷，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后1年左足正位X線片示中足骨折脫位復(fù)位良好，鋼板固定 1c:聯(lián)合組患者，男，52歲，左足Lisfranc損傷，行切開復(fù)位鋼板螺釘聯(lián)合固定術(shù)治療，術(shù)后1年左足正位X線片示中足骨折脫位復(fù)位良好，鋼板聯(lián)合螺釘固定

4 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷治療方案根據(jù)受傷情況，一般包括閉合復(fù)位、經(jīng)皮或切開復(fù)位克氏針、螺釘和（或）鋼板固定及中足關(guān)節(jié)融合等［6,7］。但是無論治療方案如何選擇，中足關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，對于術(shù)后患肢功能恢復(fù)起到重要的作用［6］。近些年來，隨著部分新型橋接鋼板的引入及應(yīng)用，治療方案的增加，如何選擇合適的固定方式引起了各國學(xué)者的討論。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，對于克氏針和跨關(guān)節(jié)螺釘固定治療Lisfranc損傷的相關(guān)研究中，末次隨訪AOFAS中足評分從71～81不等。而通過橋接鋼板治療Lis?franc損傷目前可獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)有限［11,12］。本研究三組末次隨訪AOFAS中足評分短期療效均滿意，但與他人研究結(jié)果不同的是，三組間評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。背側(cè)橋接鋼板固定不會因螺釘穿透關(guān)節(jié)而帶來關(guān)節(jié)表面的額外損傷。這使得橋接鋼板得到了不少骨科醫(yī)生的青睞。Alberta等［13］的一項(xiàng)研究中證明橋接鋼板與經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定在中足損傷中具有相似的穩(wěn)定性。另外這些發(fā)現(xiàn)在類似的研究中也得到了證實(shí)［4］。

近期Lau等［6］的回顧性研究報告指出，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險高低取決于復(fù)位質(zhì)量。Adib等［14］發(fā)現(xiàn)，解剖復(fù)位的患者中，35%發(fā)生了骨關(guān)節(jié)炎，而在非解剖復(fù)位的患者中，約80%發(fā)生了骨關(guān)節(jié)炎。橋接鋼板的應(yīng)用，雖然降低了關(guān)節(jié)損傷的可能，但是需要更多的軟組織剝離，增加了瘢痕組織的形成，這可能是導(dǎo)致其穩(wěn)定性增加的潛在原因之一。在本研究中，隨著時間的推移，雖然三組中影像學(xué)復(fù)位維持均較好，但都出現(xiàn)了小程度的復(fù)位丟失。

然而橋接鋼板也存在部分缺點(diǎn)，可能需要剝離更多的周圍組織，增加傷口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。目前對于不同方式固定術(shù)后并發(fā)癥的多少，各國學(xué)者仍存在爭論。最近，Hu等［2］描述了一項(xiàng)前瞻性研究，該研究對60例Lisfranc損傷的患者行背側(cè)鋼板或經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘切開復(fù)位固定治療。在2年的隨訪中，兩組的AOFAS評分均約為80分。背側(cè)鋼板和經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘組的傷口感染率分別為7%、9%。

相對于背側(cè)橋接鋼板，為了術(shù)后能夠更好的恢復(fù)和改善中足關(guān)節(jié)功能，跨關(guān)節(jié)螺釘在骨折恢復(fù)后推薦取除。然而也有報道指出并非所有的內(nèi)置物都需要拆除［15］。有些報告指出螺釘經(jīng)過一段時間后可能會出現(xiàn)斷裂從而導(dǎo)致其他相關(guān)問題，在這種情況下應(yīng)當(dāng)考慮去除內(nèi)置物［16］。在本研究中，三組病例中術(shù)后1年左右根據(jù)患肢恢復(fù)情況，部分患者內(nèi)固定物給予取除。目前對于內(nèi)置物術(shù)后是否需要取除，仍存在爭議。

本研究不足：樣本數(shù)較少，同時各組之間的末次隨訪時間有一定的差距，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的差異。

總之，通過橋接鋼板，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定或聯(lián)合治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，短期內(nèi)患肢功能恢復(fù)結(jié)果和患者滿意度基本相似。