骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在NHL 骨髓侵犯診斷中的應(yīng)用

周明曉

（河南省鄭州市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 鄭州450006）

非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin Lymphoma,NHL）是臨床較為常見的血液系統(tǒng)疾病，是我國十大惡性腫瘤之一，多發(fā)于淋巴結(jié)，可累及消化、呼吸、神經(jīng)中樞系統(tǒng)[1]。臨床研究表明，NHL 晚期極易發(fā)生骨髓侵犯現(xiàn)象，隨著病情進(jìn)展于骨髓內(nèi)部增殖，發(fā)展為淋巴瘤白血病，嚴(yán)重危及患者生命[2]。 有學(xué)者指出，NHL 雖具有較高的惡變性，但其治愈率也相對(duì)較高，早期診治可有效改善患者生命質(zhì)量。 因此，采取準(zhǔn)確的診斷方案對(duì)提高治療療效具有重要意義[3]。 骨髓穿刺涂片在臨床診斷中應(yīng)用較為廣泛，可有效評(píng)估骨髓細(xì)胞形態(tài)、數(shù)量，在其他骨髓培養(yǎng)檢查中占據(jù)重要位置[4]。 鑒于此，本研究探討骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在NHL 骨髓侵犯診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2020 年1 月鄭州市第二人民醫(yī)院接受骨髓活檢及骨髓穿刺涂片檢查的100 例NHL 患者臨床資料， 男62 例，女38 例；年齡28～65 歲，平均年齡（46.63±8.94）歲；Ann Arbor 分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期18例，Ⅳ期29 例；有B 癥狀者34 例，無B 癥狀者66例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為NHL；臨床資料完整；患者及其家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤疾?。缓喜⒆陨砻庖呦到y(tǒng)缺陷；合并感染性疾??；合并精神性疾病。

1.3 檢測方法

1.3.1 骨髓穿刺涂片檢查 仰臥位，取患者髂前上棘進(jìn)行穿刺，對(duì)穿刺部位皮膚用碘伏常規(guī)消毒，反復(fù)擦拭3 遍，佩戴無菌手套，鋪設(shè)無菌洞巾，采用2%利多卡因2 ml 對(duì)局部皮膚、皮下組織及骨膜進(jìn)行麻醉，操作過程中左手將穿刺部位皮膚固定，右手將骨髓穿刺針垂直刺入骨面，當(dāng)針尖在觸及骨質(zhì)后，沿穿刺針針體長軸進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)，將穿刺針向前推進(jìn)，緩慢進(jìn)入骨質(zhì)，當(dāng)感受不到穿刺阻力，且穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，將針芯拔出，接干燥的注射器，容量為10ml，采用適當(dāng)?shù)牧Χ葘?duì)骨髓液進(jìn)行抽取，約0.1～0.2 ml，后將注射器取下。 將抽取好的骨髓液滴至載玻片上，立即進(jìn)行涂片，制作6 張骨髓穿刺涂片，同時(shí)取手指末梢血，制備3 張外周血涂片。 將針芯重新插入，待9 張涂片干燥后送至血液科室，經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色，對(duì)200 個(gè)骨髓有核細(xì)胞進(jìn)行觀察，對(duì)其細(xì)胞進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，計(jì)算百分率。

1.3.2 骨髓活檢檢查 骨髓穿刺涂片后，在原穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)行活檢檢查。 采用碘伏對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，左手將穿刺部位皮膚壓緊固定，右手將穿刺針按順時(shí)針方向刺入，至骨質(zhì)一定深度后，將針芯拔出，于針座后端接柱，約為1.5～2.0 cm，再將針芯插入，繼續(xù)進(jìn)針，深度約達(dá)1 cm，將針管旋轉(zhuǎn)360°，離斷骨髓組織，按原方向?qū)⑨樞就顺?，將取出的骨髓組織放置于10%的甲醛溶液中固定。 再次對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，采用無菌紗布對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋、固定。將骨髓組織標(biāo)本送去做病理診斷， 對(duì)標(biāo)本進(jìn)行石蠟包埋、 切片后， 行蘇木素-吉姆薩-染色處理后分片，送至鏡檢。根據(jù)組織形態(tài)學(xué)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)免疫組化， 做進(jìn)一步診斷； 采用淋巴細(xì)胞單克隆抗體，如CD23、CD5、CD20、CD3、CD10 等， 行免疫組化染色。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 將骨髓活檢檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯的靈敏度、特異度；繪制ROC 曲線，分析骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯的診斷價(jià)值，分析骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯與骨髓活檢檢查結(jié)果的一致性。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）骨髓穿刺涂片檢查，涂片細(xì)胞分類中淋巴瘤細(xì)胞比例＞5%，或≤20%即可確診為骨髓浸潤， 細(xì)胞比例＞20%即可確診為淋巴瘤細(xì)胞白血病。（2）骨髓活檢檢查，小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤多以彌漫型、混合型呈現(xiàn)，瘤細(xì)胞胞體較小，核圓，胞質(zhì)少；染色質(zhì)呈粗塊狀，無核仁，且存在少量胞體較大的淋巴細(xì)胞。 邊緣區(qū)淋巴瘤以結(jié)節(jié)型、質(zhì)型呈現(xiàn)，胸包以單核細(xì)胞樣呈現(xiàn)，胞體大小中等，胞質(zhì)中等，核圓稍不規(guī)則。淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤以彌漫型呈現(xiàn)，其中以小淋巴細(xì)胞增生為主要特征，且漿細(xì)胞樣分化、成熟漿細(xì)胞較明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，以（±s）表示計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料以率表示，繪制ROC 曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）值，AUC 值＞0.90 表示診斷性能較高，0.71～0.90 表示有一定的診斷性，0.5～0.7 表示診斷性能較差， 一致性采用Kappa 檢驗(yàn)（Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.40～0.75 表明一致性較為理想，＜0.40 表明一致性差）。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓活檢結(jié)果 100 例NHL 患者中， 經(jīng)骨髓活檢檢查24 例確診為骨髓侵犯，76 例未見骨髓侵犯。

2.2 骨髓穿刺涂片檢查對(duì)NHL 骨髓侵犯診斷的價(jià)值 繪制ROC 曲線結(jié)果顯示， 骨髓穿刺涂片檢查診斷NHL 骨髓侵犯的AUC 為0.899， 具有一定的診斷性。 見圖1。 以骨髓活檢檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”， 骨髓穿刺涂片檢查的特異度、 靈敏度分別為0.768、0.952，診斷價(jià)值較高。 見表1、表2。

圖1 骨髓穿刺涂片檢查對(duì)NHL 骨髓侵犯診斷的ROC 曲線圖

表1 骨髓穿刺涂片檢查結(jié)果（例）

表2 骨髓穿刺涂片檢查對(duì)NHL 骨髓侵犯診斷的價(jià)值

2.3 骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯與骨髓活檢檢查結(jié)果的一致性檢驗(yàn) 骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯與骨髓活檢檢查結(jié)果具有極好的一致性（Kappa=0.770）。

3 討論

NHL 是臨床較為常見的惡性腫瘤，病變主要發(fā)生在脾臟、淋巴結(jié)等淋巴器官，導(dǎo)致淋巴結(jié)漸進(jìn)性增大，同時(shí)累及機(jī)體消化、神經(jīng)及泌尿等多系統(tǒng)功能，危及患者生命[5]。NHL 發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床研究表明，可能與免疫系統(tǒng)、感染、遺傳等因素均有關(guān)聯(lián)，屬于多因素共同作用的結(jié)果。 NHL 具有轉(zhuǎn)移性，發(fā)展至中晚期，可出現(xiàn)骨髓侵犯，甚至惡變至淋巴瘤細(xì)胞白血病，治愈可能性大大降低，臨床應(yīng)盡早診治，以提高治愈率[6～7]。

診斷準(zhǔn)確率是提高治療效果的關(guān)鍵，由于骨髓活檢樣本量相對(duì)較大，觀察到的骨髓組織較多，故其在NHL 骨髓侵犯陽性檢出率極高[8]。 本研究結(jié)果顯示，100 例NHL 患者中，經(jīng)骨髓活檢檢查24 例確診為骨髓侵犯，76 例未見骨髓侵犯；繪制ROC 曲線結(jié)果顯示，骨髓穿刺涂片檢查具有一定的診斷性，以骨髓活檢檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，骨髓穿刺涂片檢查的特異度、靈敏度分別為0.768、0.952，骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯與骨髓活檢檢查結(jié)果具有極好的一致性，可見骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在NHL骨髓侵犯中具有較高診斷價(jià)值。分析其原因在于，骨髓穿刺涂片具有操作簡便、快捷等特點(diǎn)，可根據(jù)淋巴瘤細(xì)胞數(shù)量對(duì)NHL 診斷，判斷是否發(fā)生骨髓侵犯；同時(shí)可根據(jù)淋巴細(xì)胞比例診斷淋巴瘤進(jìn)展， 從而獲取精確的病情數(shù)據(jù)，以便制定治療措施[9]。 骨髓活檢操作雖繁瑣，但可將骨髓細(xì)胞的天然結(jié)構(gòu)完整保存，以便準(zhǔn)確觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞成分以及組織結(jié)構(gòu)， 從而有效辨別惡性淋巴瘤細(xì)胞， 但因其無法采用百分比方式將各類細(xì)胞所占比例顯示出來， 導(dǎo)致無法對(duì)疾病療效判定提供有效參考。 而骨髓穿刺涂片可彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，兩者相輔相成，骨髓穿刺涂片可作為骨髓活檢的補(bǔ)充檢查，為臨床治療提供有效指導(dǎo)[10]。相較骨髓活檢，骨髓穿刺涂片存在一定誤診率，本研究中存在2 例漏診，這可能與樣本取量較少有關(guān)，導(dǎo)致其受血液稀釋、骨髓纖維化、腫瘤細(xì)胞局部病灶侵犯等因素影響， 無法將骨髓細(xì)胞、 組織全部面貌體現(xiàn)出來，從而導(dǎo)致漏診。

綜上所述， 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在NHL 骨髓侵犯中具有較高的診斷價(jià)值， 可作為骨髓活檢的補(bǔ)充檢查，為臨床治療提供有效指導(dǎo)。