基于溫病學(xué)說論述五加減正氣散在功能性消化不良中的應(yīng)用

安 瑤，姜 巍，王垂杰*

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

隨著現(xiàn)代社會(huì)人們生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，體質(zhì)大多偏濕偏熱，《溫病條辨》曰：“中焦?jié)褡C最多。”溫病學(xué)說因此應(yīng)用更加廣泛[1]。近些年，功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)的發(fā)病率日益增高，研究表明[2]，F(xiàn)D在全球的發(fā)病率高達(dá)10%～30%。FD臨床以“餐后飽脹不適”“早飽感”“上腹痛”“上腹燒灼感”等為主要癥狀，因無器質(zhì)性疾病證據(jù)可解釋其癥狀[3]，目前西醫(yī)治療臨床療效欠佳，停藥后易反復(fù)。中醫(yī)典籍中并未記載此病，但其癥狀與“痞滿”“胃脘痛”“積滯”等中焦脾胃疾病證候相似，而《溫病條辨》中記載的五加減正氣散正是治療以濕熱為主所致脘腹脹滿等病證的方藥，本研究將基于溫病學(xué)說淺析五加減正氣散在FD治療中的應(yīng)用。

1 五加減正氣散溯源及方義

1.1 五加減正氣散來源

宋代官修方劑典籍《太平惠民和劑局方》中的藿香正氣散是暑季外感的經(jīng)典用方，而五加減正氣散正是由其化裁而來。

關(guān)于藿香正氣散的原文記載：“治傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風(fēng)痰，五般膈氣，心嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫；婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后，血?dú)獯掏?，小兒疳傷，并宜治之?！敝T多癥狀前后可大致分為兩類：風(fēng)寒外感而致的頭痛、憎寒等證；寒濕內(nèi)蘊(yùn)而致的嘔惡泄瀉等證。方中總共13味藥，以藿香為君藥，一則配伍紫蘇、白芷辛溫解表以散風(fēng)寒；二則取其味芳香以化濕濁；三則其為治霍亂吐瀉之要藥，以此為君一舉而三得。以茯苓、白術(shù)、半夏曲、陳皮為臣藥，理氣健脾燥濕；佐以厚皮、大腹皮以寬腹中之氣，行氣化濕；桔梗宣肺利氣；甘草、姜棗外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào)脾胃。以方測(cè)證，該病機(jī)為外有風(fēng)寒侵襲，里有寒濕郁阻[4]。臨床不乏患者無表證，獨(dú)濕滯脾胃，或濕郁化熱甚或濕從寒化，《臨癥指南醫(yī)案》中記載了五個(gè)此類醫(yī)案，處方正是由藿香正氣散化裁而來，其后吳鞠通將其總結(jié)成文，并冠名為五個(gè)加減正氣散，記載于《溫病條辨》中。

1.2 五加減正氣散方義

表1 五個(gè)加減正氣散對(duì)比

五方基本病機(jī)皆為濕滯中焦，氣機(jī)不暢，升降失司，脾失健運(yùn)[5]。脾主運(yùn)化水濕，脾胃為中焦氣機(jī)升降的樞紐。若嗜食肥甘厚味或外感濕邪或稟賦不足，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，則脘腹脹滿等證隨之而起。五方皆保留了藿香正氣散中的藿香(梗)、厚樸、陳皮、茯苓(皮)，以藿香芳香化濁濕，以厚樸、陳皮、茯苓瀉濕滿。一加減正氣散濕阻氣機(jī)兼食滯，以脘連腹脹、大便不爽為主證，故在此基礎(chǔ)加大腹皮以增瀉濕滿之功；加杏仁以利肺與大腸之氣；加神曲、麥芽以消積滯，升降脾胃之氣；加茵陳宣發(fā)濕郁以動(dòng)生發(fā)之氣，總體治法為苦辛微寒法。二加減正氣散濕阻氣機(jī)兼濕郁經(jīng)絡(luò)，以脘悶、便溏、身痛、舌白、脈象模糊為主證，故在此基礎(chǔ)加防己去經(jīng)絡(luò)中之濕郁；加通草、薏苡仁以利小便而實(shí)大便；加大豆黃卷以化醞釀之濕熱；總體治法為苦辛淡法。三加減正氣散濕阻氣機(jī)兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以舌黃、脘悶為主證，故在此基礎(chǔ)加杏仁以宣肺氣，加滑石以利濕熱，總體治法為苦辛寒法；后兩方，《溫病條辨》曰：“應(yīng)列入寒濕類中，以同為寒濕類中，以同為加減正氣散法，欲觀者知化裁古方之妙，故列于此?！彼募訙p正氣散寒濕阻滯兼困脾陽，以舌白滑、脈右緩為主證，故在此基礎(chǔ)加神曲、山楂以消食導(dǎo)滯，加草果以溫脾陽燥濕，總體治法為苦辛溫法。五加減正氣散寒濕阻滯兼濕盛傷脾，以脘悶、便泄為主證，故在此基礎(chǔ)加谷芽升胃氣，大腹皮運(yùn)脾氣，蒼術(shù)健脾燥濕，總體治法為苦辛溫法。詳情見表1。

2 FD中醫(yī)辨治

2.1 FD的概念及診斷

FD是指具有慢性消化不良癥狀，但其臨床表現(xiàn)不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋的疾病[6]。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，具有餐后飽脹不適、上腹痛、上腹燒灼感其中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，且沒有器質(zhì)性疾病可解釋其中癥狀，癥狀出現(xiàn)6個(gè)月以上，符合上述標(biāo)準(zhǔn)超過3個(gè)月便可診斷。以餐后飽脹不適或早飽為主者，稱為餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome，PDS)；以上腹痛或上腹燒灼感為主者，稱為上腹疼痛綜合征(Epigastric pain syndrome，EPS)。

2.2 FD的辨證論治

根據(jù)共識(shí)[8]將FD從脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒(弱)證、寒熱錯(cuò)雜證五個(gè)方面進(jìn)行辨證論治，分別選用香砂六君子湯、柴胡疏肝散、連樸飲、理中丸、半夏瀉心湯加減來治療。FD臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，一些醫(yī)家對(duì)其辨證治療有一定心得。遲莉麗[9]認(rèn)為FD病位在脾胃，與心肝相關(guān)，將其從肝脾不和證、肝胃不和證、心脾不和證、心胃不和證方面辨治，取得良好療效。還有醫(yī)家根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用自擬方進(jìn)行治療。王國(guó)蓮[10]對(duì)臨床86例FD患者進(jìn)行隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組口服自擬消痞湯，對(duì)照組口服潘立酮片，兩組療效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除此之外，消痞類方之瀉心湯在FD中的應(yīng)用也愈加廣泛。侯云峰等[11]選取98例FD患者，實(shí)驗(yàn)組口服半夏瀉心湯加減治療，對(duì)照組口服多潘立酮，實(shí)驗(yàn)組總有效率為95.92%，明顯高于對(duì)照組(67.35%)。易躍華[12]臨床選取86例寒熱錯(cuò)雜型FD患者，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用甘草瀉心湯加減治療，對(duì)照組口服多沙比利片，實(shí)驗(yàn)組總有效率90.7%，明顯高于對(duì)照組(72.1%)。徐國(guó)榮[13]臨床選取240例FD患者，將其隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組口服大黃黃連瀉心湯浸漬去滓液，B組口服大黃黃連瀉心湯浸漬未去滓液，C組以奧美拉唑、左氧氟沙星和克拉霉素聯(lián)合口服，結(jié)果A組總有效率95.00%，高于B組(86.25%)和C組(93.75%)；而A組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.26%，遠(yuǎn)低于B組(16.25%)、C組(26.25%)。

綜上可見，無論從病位還是痞滿之證出發(fā)，對(duì)FD的治療均取得了良好的療效。諸如瀉心湯類以脾胃為病位，以痞滿為癥狀，從寒熱錯(cuò)雜辨證治療FD療效甚佳，而五加減正氣散病位亦以中焦脾胃為主，癥狀以脘腹痞滿為主，故也可將其用于FD的辨證治療。

3 五加減正氣散辨治FD

3.1 五加減正氣散治療FD的機(jī)制

中焦?jié)褡C最多，脾主運(yùn)化水濕，嗜食肥甘厚味后導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕邪作為病理產(chǎn)物內(nèi)生，轉(zhuǎn)而又化作致病因素進(jìn)一步阻礙中焦升降氣機(jī)，由此形成惡性循環(huán)。徐佳琪[14]認(rèn)為濕邪的產(chǎn)生是由于隨著人體氣機(jī)運(yùn)行的物質(zhì)超出了生理的范圍，正因如此，濕邪不同于痰、飲、水等，其因可隨氣機(jī)運(yùn)動(dòng)而易彌漫周身。五加減正氣散正是針對(duì)三焦?jié)裼舳詽裼糁薪篂橹魉a(chǎn)生的以脘腹脹滿為主證的藥方。對(duì)于FD的兩個(gè)亞型，均可以五加減正氣散的病機(jī)來解釋：濕為陰邪，易傷陽氣，陰盛則陽微，脾胃之陽不足，食后則納運(yùn)無力，可出現(xiàn)餐后飽脹不適或早飽；濕邪阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失司則可出現(xiàn)上腹痛；濕郁日久化熱，灼燒脾胃，則可出現(xiàn)上腹痛。王輝武[15]從濕論治脾胃病的經(jīng)驗(yàn)中提出運(yùn)用五加減正氣散治療濕阻中焦型脾胃病，取得了良好的療效。

3.2 五加減正氣散治療FD的適應(yīng)證

表2 五加減正氣散應(yīng)用于FD的適應(yīng)證

五方病機(jī)以濕阻中焦氣機(jī)為主，正如《溫病條辨》所述：“穢濕著里，邪阻氣分，中焦升降失司”，均采用苦辛法辛開苦降，故應(yīng)用該方的FD患者癥狀應(yīng)以胃脘(或連及腹部)脹悶為主證，繼而根據(jù)兼證的不同來鑒別應(yīng)用。五加減正氣散治療FD的適應(yīng)證，見表2。

3.2.1 一加減正氣散 應(yīng)用此方的FD患者除了出現(xiàn)脘腹痞悶，還出現(xiàn)大便不爽，或不欲食或噯氣吞酸或咽部異物感等癥狀，舌淡苔白膩。

此方病機(jī)為濕阻氣機(jī)兼食滯。大便不爽為原文中所提之證，此處不爽乃不順暢及黏膩之意，為濕郁中焦，氣機(jī)升降失司，脾陽失運(yùn)，濕濁下注，粘滯腸中所致。郭振生等[16]對(duì)于此癥狀運(yùn)用該方治療濕郁便秘并取得了良好的療效。此外，因其方中有神曲、麥芽此類消滯之品，故使用該方患者可有不欲食或噯氣吞酸等食滯之證。前文提到濕邪可隨氣機(jī)彌漫周身，三焦?jié)裼?，則濕郁咽部，可見咽部異物感之證，凡兼見濕郁上焦之證均可以此解釋。舌象為濕郁之象。

3.2.2 二加減正氣散 應(yīng)用此方的FD患者除了出現(xiàn)脘腹痞悶，還出現(xiàn)便溏、身痛，或身體拘緊等癥狀，舌淡苔白膩，脈象模糊。

此方病機(jī)為濕阻氣機(jī)兼濕郁經(jīng)絡(luò)。原文中提到便溏、身痛二證，便溏乃濕阻陽氣，脾陽升清無力，水濕下注大腸所致；身痛乃濕郁經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不暢所致，由此身體拘緊等經(jīng)絡(luò)不暢病證亦可并見。舌象為濕郁之象，另原文稱其脈象模糊，李世增[17]認(rèn)為此乃濕脈也，按之浮而軟，應(yīng)指無力，故稱模糊不清。

3.2.3 三加減正氣散 應(yīng)用此方的FD患者除了出現(xiàn)脘腹痞悶，還可出現(xiàn)或胃脘灼熱疼痛或燒心或小便不利等癥狀，舌黃苔白膩或薄黃膩。

此方病機(jī)為濕阻氣機(jī)兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕邪久伏，久必化熱，原文雖只提到脘悶一證，既已化熱，則可兼見胃脘灼熱疼痛、燒心等熱邪灼胃的癥狀。方中加滑石以淡滲，則亦可兼見小便短少、小便不通、小便不暢等小便不利之證。舌為濕熱之象。

3.2.4 四加減正氣散 應(yīng)用此方的FD患者除了出現(xiàn)脘腹痞悶，還可出現(xiàn)不喜食涼等癥狀，舌白滑，脈右緩。

此方病機(jī)為寒濕阻滯兼困脾陽。脾陽不足，濕從寒化，則可見不喜涼食等陽虛之象。舌白滑，脈右緩為寒濕，邪阻氣分之象。

3.2.5 五加減正氣散 應(yīng)用此方的FD患者除了出現(xiàn)脘腹痞悶，還出現(xiàn)便泄，或喜熱飲等癥狀，舌淡苔白膩。

此方病機(jī)為寒濕阻滯兼濕盛傷脾。寒濕阻滯，日久脾胃俱傷，一則陽虛失運(yùn)，二則升清無力，濕邪壅盛，下至腸間，而致便泄。

4 結(jié)語

FD的餐后不適或早飽、上腹疼痛或上腹燒灼感等癥狀因缺乏針對(duì)性治療方法和易反復(fù)發(fā)作等原因，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)從清熱利濕、行氣除滿等方法入手，取得了較好的療效，一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的空白。五個(gè)加減正氣散，經(jīng)歷了歷史的考驗(yàn)、臨床的證實(shí)，實(shí)，對(duì)脘腹痞滿之證有較好療效，但尚未有對(duì)該類方治療FD的臨床研究報(bào)道。本研究從溫病角度出發(fā)，淺析了五加減正氣散用于FD的理論依據(jù)及其相對(duì)應(yīng)的癥狀，以期為FD的中醫(yī)治療提供新方法，為西醫(yī)疾病的中醫(yī)辨證處方提供新思路。