互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)對(duì)結(jié)核病患者的復(fù)診體驗(yàn)調(diào)查

周爽 陳楠 朱坤 姜慧 楊磊 杜建

在新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)初期，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源極度緊張，考慮到交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，除急診、發(fā)熱門診外均大幅縮減線下門診就診數(shù)量，甚至停診，使得許多患者的就醫(yī)需求得不到滿足，尤其是嚴(yán)重影響到慢性病患者的復(fù)診和用藥需求。自2020年2月起，國(guó)家連續(xù)出臺(tái)多個(gè)政策大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展，通過加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)推進(jìn)人工智能服務(wù)，開展線上問診、義診，推行分時(shí)段預(yù)約、線上開設(shè)處方、協(xié)同藥物配送等方式滿足患者就診需求[1-2]，以最大限度地保障慢性病患者持續(xù)治療和降低疾病交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院在疫情期間與第三方公司合作開發(fā)了醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，針對(duì)曾在本院就醫(yī)(包括門診就醫(yī)和住院治療)的結(jié)核病復(fù)診患者，借助互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)以視頻連線或圖文對(duì)話的形式提供醫(yī)師線上問診咨詢和處方開具，并配合完成線下繳費(fèi)、寄藥等服務(wù)，以積極解決結(jié)核病患者的復(fù)診和持續(xù)用藥的需求。為了解患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的體驗(yàn)和認(rèn)知，筆者對(duì)就診患者進(jìn)行隨訪問卷調(diào)查，希望為建立常態(tài)化的互聯(lián)網(wǎng)診療流程提供借鑒。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

選擇2020年2—6月曾參與線上問診咨詢，且完成互聯(lián)網(wǎng)診療及藥品寄送全流程的131例符合復(fù)診標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)核病患者作為調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷131份，收回有效問卷127份，有效回收率為96.9%。其中，男71例，女56例；年齡16～78歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為32.0(25.5，46.0)歲，具體見表1。

表1 各臨床特征在調(diào)查對(duì)象中的分布情況

二、調(diào)查方法

由10名調(diào)查人員根據(jù)患者預(yù)留的聯(lián)系方式，通過微信鏈接的形式將調(diào)查問卷發(fā)送給調(diào)查對(duì)象，并指導(dǎo)和督促其完成問卷。調(diào)查問卷包括患者基本情況、滿意度評(píng)價(jià)和就診體驗(yàn)調(diào)查等3個(gè)部分。

1.基本情況：包括性別、年齡、居住地等個(gè)人信息和患病時(shí)長(zhǎng)、就診史等信息。

2.滿意度評(píng)價(jià)：采用李克特(Likert)5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)象對(duì)本次服務(wù)的整體滿意度。其中，非常滿意=5分、滿意=4分、一般=3分、不太滿意=2分、不滿意=1分；滿意度(%)=非常滿意患者例數(shù)/所有患者例數(shù)×100%，滿意度>90%為滿意度高。

3.就診體驗(yàn)調(diào)查：參考現(xiàn)有文獻(xiàn)的調(diào)研結(jié)果[3-4]，邀請(qǐng)專家結(jié)合本次互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的實(shí)際情況進(jìn)行論證和完善，以保證問卷內(nèi)容的效度和信度。最終從診前、診中、診后3個(gè)維度對(duì)獲取信息途徑(了解本服務(wù)的途徑)、促成因素(選擇此服務(wù)的主要原因)、感知風(fēng)險(xiǎn)(選擇前的主要顧慮)、感知獲益(帶來(lái)的主要便利)、感知復(fù)雜性(認(rèn)為復(fù)雜的環(huán)節(jié))、努力期望(未來(lái)希望解決的問題)，以及選擇意愿(未來(lái)傾向于哪種方式)等7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查。其中，獲取信息途徑和選擇意愿為單選題，其他為多選題。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2016及SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以“率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、滿意度情況

調(diào)查對(duì)象滿意度較高, 僅2例選擇了“一般”，6例選擇了“滿意”，其他119例均選擇“非常滿意”，滿意度為93.7%。其中，>45歲的患者滿意度高于<30歲的患者；外地患者(環(huán)京地區(qū)和其他地區(qū))的滿意度為95.9%(94/98)，高于北京地區(qū)患者；患病時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月的患者滿意度為95.1%(98/103),高于患病時(shí)長(zhǎng)<6個(gè)月的患者，具體見表2。

表2 不同特征調(diào)查對(duì)象對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)滿意度的比較

二、就診體驗(yàn)調(diào)查情況(表3)

表3 各就診體驗(yàn)項(xiàng)目在不同年齡及不同地域來(lái)源調(diào)查對(duì)象中的選擇情況

續(xù)表3

54.3%的調(diào)查對(duì)象為“經(jīng)主診醫(yī)生推薦”；“因疫情原因不能外出”(81.1%)為選擇此項(xiàng)服務(wù)的最主要因素；選擇服務(wù)前“沒有顧慮”的調(diào)查對(duì)象占48.8%，顧慮因素主要為“擔(dān)心網(wǎng)上問診醫(yī)生對(duì)患者病情的把控不準(zhǔn)確”(35.4%)；此項(xiàng)服務(wù)為患者帶來(lái)的最大便利是“降低了外出帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)”(78.0%)和“減少了路途往返的麻煩”(62.2%)，且45歲以上的調(diào)查對(duì)象對(duì)于降低外出風(fēng)險(xiǎn)的期望值明顯低于45歲以下的患者。調(diào)查對(duì)象認(rèn)為最復(fù)雜的環(huán)節(jié)為“辦理和寄送就診卡、醫(yī)?？ǖ茸C件不方便”(27.6%)以及“下載互聯(lián)網(wǎng)診療APP”(26.0%)”，但整體選擇比率較低；“遠(yuǎn)程開藥及寄藥服務(wù)”(57.5%)和“患者的復(fù)診咨詢”(55.9%)是調(diào)查對(duì)象希望互聯(lián)網(wǎng)診療可以解決的最主要問題，且45歲以上調(diào)查對(duì)象對(duì)于復(fù)診咨詢的期望度(73.0%)明顯高于其他年齡段；但僅有26.0%的調(diào)查對(duì)象會(huì)在疫情后優(yōu)先考慮互聯(lián)網(wǎng)診療形式，且不同年齡段的調(diào)查對(duì)象在選擇意愿上的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于不同地域來(lái)源的調(diào)查對(duì)象，就診信息的獲取途徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；44.8%的北京地區(qū)調(diào)查對(duì)象是“前往醫(yī)院”后知曉，而外地調(diào)查對(duì)象主要是“主診醫(yī)生推薦”和“電話咨詢”時(shí)知曉。外地調(diào)查對(duì)象因“疫情原因不能外出”的選擇比率明顯高于北京地區(qū)調(diào)查對(duì)象，而北京地區(qū)調(diào)查對(duì)象選擇“門診掛不上號(hào)”者的比率明顯高于外地調(diào)查對(duì)象。另外，北京及環(huán)京地區(qū)的調(diào)查對(duì)象對(duì)于“擔(dān)心網(wǎng)上問診醫(yī)生對(duì)患者病情把控不準(zhǔn)確”的顧慮明顯高于其他地區(qū)調(diào)查對(duì)象。而在其他4個(gè)調(diào)查維度方面，不同的地域來(lái)源并未造成調(diào)查對(duì)象就診體驗(yàn)的差異。

討 論

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息化技術(shù)為支撐的一種新型診療方式，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視程度不夠，也存在線上處方、醫(yī)保支付和藥品配送等方面政策上的限制和監(jiān)管平臺(tái)的約束[5]，使得患者對(duì)線上診療的接受度在新冠肺炎疫情暴發(fā)之前并不高，醫(yī)生的關(guān)注度和回復(fù)率也較低，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的發(fā)展呈緩慢推廣態(tài)勢(shì)。但受本次疫情影響，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的跨地域、非接觸的優(yōu)勢(shì)凸顯，在協(xié)助疫情防控和開展線上診療兩條路徑上獲得同步推進(jìn)，全面加速了醫(yī)療服務(wù)模式的變革。

本次互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)開展于新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，全國(guó)尤其是北京地區(qū)對(duì)人員流動(dòng)嚴(yán)格限制，導(dǎo)致慢性病患者尤其是外地患者就醫(yī)及復(fù)診面臨巨大的困難。本次調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象居住地與本院距離越遠(yuǎn)對(duì)服務(wù)的滿意度越高，說(shuō)明互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)為外地患者帶來(lái)的幫助更大，尤其對(duì)于交通不便的偏遠(yuǎn)地區(qū)，更好地解決了患者就醫(yī)及復(fù)診的需求。

互聯(lián)網(wǎng)診療是新興事物，不同年齡段的人員接受程度會(huì)有所差異。本次調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象的滿意度達(dá)93.7%，且45歲以上者的滿意度明顯高于45歲以下者，也更在意降低外出風(fēng)險(xiǎn)的感知獲益，對(duì)未來(lái)持續(xù)提供復(fù)診咨詢的需求更高。這提示年齡增大并不會(huì)成為限制患者參與互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇，考慮到慢性病患者多年齡偏大，而老年患者更期望利用線上診療解決出行不便的問題。因此，筆者認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)診療具有很好的推廣潛力。但由于本次調(diào)查對(duì)象中60歲以上老年患者較少，可能會(huì)影響對(duì)老年患者滿意度和體驗(yàn)度的評(píng)價(jià)，未來(lái)還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍。但筆者認(rèn)為這并不影響對(duì)45～60歲患者的評(píng)價(jià)。另外，患病病程較長(zhǎng)及曾住院治療的調(diào)查對(duì)象，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的滿意度更高，說(shuō)明線上診療形式可以更好地解決患者長(zhǎng)期就診的需求，可明顯降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

本次調(diào)查中，80%以上的調(diào)查對(duì)象由主診醫(yī)師直接推薦，或是因病情較迫切而通過門診或電話咨詢后被動(dòng)選擇。這說(shuō)明互聯(lián)網(wǎng)診療的社會(huì)知曉度仍然不高，就醫(yī)人群獲取信息的途徑受限，或?qū)ヂ?lián)網(wǎng)診療水平及個(gè)人隱私安全存在顧慮，建議加大宣傳力度，擴(kuò)大患者就醫(yī)選擇，加大保障診療水平和安全性措施的實(shí)施。同時(shí)，有48.8%的調(diào)查對(duì)象就醫(yī)前沒有顧慮，且對(duì)就診復(fù)雜性中各個(gè)環(huán)節(jié)的選擇比率均低于30%，說(shuō)明互聯(lián)網(wǎng)診療作為現(xiàn)場(chǎng)診療的最優(yōu)替代形式，解決了患者復(fù)診和開藥的需求，弱化了因?yàn)樾率挛锏牟淮_定性和新流程的復(fù)雜性所造成的負(fù)面感受，獲益明顯。

互聯(lián)網(wǎng)診療的可靠性是影響患者體驗(yàn)的主要因素，但由于互聯(lián)網(wǎng)診療形式對(duì)醫(yī)患溝通及醫(yī)療信任有所限制，使得患者對(duì)診療可靠性的顧慮最大，尤其是對(duì)醫(yī)生診療行為的可靠性和確保自身信息及財(cái)產(chǎn)安全可靠性的顧慮，是影響患者就診體驗(yàn)的一個(gè)主要因素。建議盡量采取視頻問診與圖文對(duì)話相結(jié)合的形式開展互聯(lián)網(wǎng)診療，既能增加醫(yī)生的親切感和患者的安全感，也能對(duì)關(guān)鍵信息進(jìn)行確認(rèn)和留痕，有效保障醫(yī)患雙方的權(quán)益，提升患者對(duì)診療過程的認(rèn)可度。另外，互聯(lián)網(wǎng)診療行為會(huì)在公共網(wǎng)絡(luò)上產(chǎn)生大量的個(gè)人信息，患者的隱私安全需給予高度重視，除了完善基本的網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)外，還應(yīng)該加強(qiáng)政府或第三方監(jiān)管平臺(tái)的建設(shè)[6]，約束和監(jiān)督所有相關(guān)人員的行為，并將安全保障措施作為選擇前的告知義務(wù)，減少患者的顧慮。

互聯(lián)網(wǎng)診療的便捷性是互聯(lián)網(wǎng)診療的另一重要因素。由于患者對(duì)于便捷程度的預(yù)期普遍較高，應(yīng)充分考慮各個(gè)細(xì)節(jié)對(duì)患者體驗(yàn)的影響。醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)多數(shù)需要第三方技術(shù)公司的支持，患者學(xué)習(xí)和熟悉新的應(yīng)用也會(huì)耗費(fèi)一定的時(shí)間，甚至成為阻礙患者選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的關(guān)鍵因素，建議盡量將診療平臺(tái)與現(xiàn)有的醫(yī)院服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行整合，與預(yù)約現(xiàn)場(chǎng)號(hào)源的端口并行設(shè)置，使患者可以“自由切換”。由于互聯(lián)網(wǎng)診療推行初期，患者身份識(shí)別、醫(yī)保支付、藥品配送等流程還不成熟，部分地區(qū)還不能完全脫離實(shí)體就診卡或醫(yī)?？?，醫(yī)院配備藥品配送的志愿者或兼職人員不足，都會(huì)影響患者互聯(lián)網(wǎng)診療體驗(yàn)。但隨著政府對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療支持力度的不斷加大，醫(yī)院應(yīng)充分把握環(huán)境利好，加速推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)的對(duì)接和認(rèn)證[7]，靈活運(yùn)用物流、虛擬藥房等社會(huì)化服務(wù)，以患者體驗(yàn)為中心，不斷優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)項(xiàng)目。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，50%以上的患者希望通過互聯(lián)網(wǎng)診療獲得復(fù)診咨詢或遠(yuǎn)程開藥及寄藥服務(wù)，40%以上的患者希望將線上診療作為解決線下掛號(hào)難問題的途徑。建議醫(yī)院結(jié)合患者的就醫(yī)體驗(yàn)和對(duì)未來(lái)就醫(yī)的期望持續(xù)優(yōu)化線上服務(wù)項(xiàng)目和就診流程，使服務(wù)內(nèi)容更直觀。但僅有26.0%的患者在疫情后仍會(huì)優(yōu)先選擇互聯(lián)網(wǎng)診療，說(shuō)明患者對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療的接受度并不穩(wěn)定，互聯(lián)網(wǎng)診療持續(xù)運(yùn)行需要尋找新的立足點(diǎn)，可以從“醫(yī)院對(duì)患者(B to C)”以及“醫(yī)院對(duì)醫(yī)院(B to B)”兩個(gè)角度拓展服務(wù)項(xiàng)目[8]。