中藥燙療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效Meta分析

李富濤，豐 哲，陳 禺，張 旭，崔真?zhèn)ィ瞪俜?/p>

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常見的關(guān)節(jié)疾病，同時(shí)也是老年人殘疾的主要原因之一[1]，臨床以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、關(guān)節(jié)間隙變窄及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、上下樓梯困難、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等[2]。膝節(jié)炎的患病率一般隨著年齡的增大而逐漸升高，50歲以下患者的發(fā)病率為5.2%，60歲以上已達(dá)11%，女性患病率明顯較男性高，且發(fā)病率呈年輕化趨勢[3]。目前，我國膝關(guān)炎患者基數(shù)龐大，且隨著人口老齡化程度的加劇，該病發(fā)病率逐年上升，如何提高膝關(guān)節(jié)炎癥狀緩解率、治愈率儼然成為臨床骨科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的課題[4]。

中藥燙療是指將中藥加熱后敷于患處，借助藥性及溫度等物理作用透入經(jīng)絡(luò)、血脈，集熱療和藥療于一體。中藥能活血化瘀、祛風(fēng)除濕，熱療能夠促進(jìn)皮膚黏膜充血，加快藥物吸收，增強(qiáng)藥物作用。熱療與燙療相結(jié)合能加快機(jī)體血液、淋巴循環(huán)，加速局部組織代謝，而且可促進(jìn)關(guān)節(jié)積液、無菌性炎癥的消除和吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的作用，有效解除肌痙攣，緩解疼痛[5]。

近年來，臨床使用中藥燙療治療膝關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)越來越多。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，中藥燙療治療膝關(guān)節(jié)炎療效確切、操作方便、不良反應(yīng)較少、安全性高，患者可自行在家里治療，因無創(chuàng)、操作方便得到患者青睞[6]。但由于臨床療效差異，中藥燙療是否可以成為有效緩解、治療膝關(guān)節(jié)炎的療法仍有爭議，且目前也無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其安全性和有效性，因此本研究的目的是為中藥燙療的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“膝痹”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“中藥燙療”“燙療”作為中文檢索詞，以“Chinese Herbal Scalding”“Knee Osteoarthritis”作為英文檢索詞，采用計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、CochraneLibrary等數(shù)據(jù)庫，檢索語言為中英文，時(shí)間為從建庫至今。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)；研究對象：臨床中診斷為膝關(guān)節(jié)炎患者；干預(yù)措施：治療組采用燙療聯(lián)合其他中醫(yī)療法或在對照組的基礎(chǔ)上加用燙療；對照組采用西藥、中成藥或不包含中藥燙療等其他治療方法；結(jié)局指標(biāo)：總有效率、WOMAC評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)病情程度評分法(HSS)、Lequesn膝評分、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 排除指標(biāo)

①綜述、基本數(shù)據(jù)不全、沒有對照組的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、動物研究；④關(guān)于中醫(yī)燙療臨床療效的個(gè)案或經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

先根據(jù)檢索策略檢索出231篇文獻(xiàn)，隨后采用NoteExpress篩選剔除出重復(fù)文獻(xiàn)149篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)提取資料，再進(jìn)一步對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最后篩選出25篇文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)信息，由2位評審員獨(dú)立檢索和評估，如有意見不符，再由第3位評審員評估綜合評定。

1.5 質(zhì)量評價(jià)

參考Cochrane Li-brary風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，包括是否使用盲法，是否選擇性報(bào)道，是否報(bào)道脫落、失訪，是否存在其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用考克蘭提供的RevMan 5.3軟件對主要數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(Odd ratio，OR)或相對危險(xiǎn)度(Relative risk，RR)作為療效的分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)型變量選用均數(shù)差(Mean difference，MD)，均選擇95%置信區(qū)間(CI)表示。對各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若(P>0.05或I2<50%)，說明異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若(P<0.05或I2>50%)，說明異質(zhì)性大，盡量找出異質(zhì)性來源。進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，若異質(zhì)性仍較大，則再選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)各研究間存在明顯的臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，則采用描述性分析，通過最大樣本量結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次篩選獲得文獻(xiàn)231篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余149篇。閱讀全文剔除相關(guān)文獻(xiàn)后，最終納入25項(xiàng)研究。流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià)

25篇RCT文獻(xiàn)中，8篇文獻(xiàn)[19-21，24，26-29]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，1篇文獻(xiàn)[15]采用抽簽法隨機(jī)分組，1篇文獻(xiàn)[17]采用電腦隨機(jī)評判定為低風(fēng)險(xiǎn)；3篇文獻(xiàn)[2，7，25]按就診順序判定為高風(fēng)險(xiǎn)；12篇文獻(xiàn)[6，8-14，16，18，22-23]未給出具體的隨機(jī)方法，判定為不確定風(fēng)險(xiǎn)；1篇文獻(xiàn)[7]提及單盲，但未描述分配隱藏；1篇文獻(xiàn)[27]提及雙盲但簽署知情同意書也未描述分配隱藏方法；1篇RCT文獻(xiàn)[19]采用信封分配隱藏，評定為低風(fēng)險(xiǎn)；25篇文獻(xiàn)[2，6-29]均未出現(xiàn)脫落病例，數(shù)據(jù)完整評定為低風(fēng)險(xiǎn)；納入的文獻(xiàn)[2，6-29]其他偏倚不確定，故判定為不確定風(fēng)險(xiǎn)。Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖2。

3 臨床療效Meta分析結(jié)果

3.1 總有效率

共有22篇文獻(xiàn)[5，9，15，18-24，26]提及總有效率，共納入1 926例患者，其中試驗(yàn)組963例，對照組963例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，具有同質(zhì)性(I2=0%，P=0.63)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，中藥燙療組有效率顯著高于對照組(OR=4.48，95%CI=3.26，6.16]，P<0.000 01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。見圖3。

圖3 中藥燙療療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效率的Meta分析

3.2 VAS評分

共有14篇文獻(xiàn)[2，6，9-12，15，17，21，22，25，27-29]報(bào)道了VAS評分，共納入1 266例患者，其中試驗(yàn)組633例，對照組633例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，具有異質(zhì)性(I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，試驗(yàn)組VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.90，95%CI=[-1.26，-0.54]，P<0.000 01)。按療程長短分為2個(gè)亞組(治療1～3周和4～8周)Meta分析，發(fā)現(xiàn)治療1～3周和4～8周時(shí)，燙療組比對照組均有優(yōu)勢，(MD=-1.90，95%CI=[-2.92，-0.89]，P=0.000 2<0.05；MD=-0.47，95%CI=[-0.83，-0.10]，P=0.01<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

3.3 WOMAC評分

8篇文獻(xiàn)[2，6-8，21，26，28-29]提及了WOMAC評分，共納入701例患者，其中試驗(yàn)組351例，對照組350例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，具有異質(zhì)性(I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組WOMAC評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-8.76，95%CI=[-12.15，-5.37]，P<0.000 01)。按療程長短分2個(gè)亞組(治療1～3周和4～8周)Meta分析，發(fā)現(xiàn)治療1～3周和4～8周后，燙療組效果優(yōu)于對照組，(MD=-14.47，95%CI=[-15.58，-13.36]，P<0.000 01；MD=-6.70，95%CI=[-10.11，-3.28]，P<0.000 01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

3.4 Lequesne評分

共有3篇RCT文獻(xiàn)[22，25，27]報(bào)道了Lequesne評分，共納入250例患者，其中試驗(yàn)組125例，對照組125例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，具有異質(zhì)性(I2=99%，P<0.000 01)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果試驗(yàn)組較對照組有優(yōu)勢(MD=-2.80，95%CI=[-3.08，-2.51]，P<0.000 01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

3.5 HSS評分

共有2篇RCT文獻(xiàn)[10，19]報(bào)道了膝關(guān)節(jié)HSS積分，共有210例患者，其中試驗(yàn)組105例，對照組105例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，具有異質(zhì)性(I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組強(qiáng)于對照組(MD=12.79，95%CI=[10.76，14.81]，P<0.000 01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖7。

3.6 不良反應(yīng)

3篇文獻(xiàn)[23，27-28]報(bào)道了不良反應(yīng)(試驗(yàn)組19例，對照組14例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，具有同質(zhì)性(I2=0%，P=0.38)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示，燙療藥治療不良反應(yīng)不明顯(OR=1.34，95%CI=[0.78，2.31]，P=0.28)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖8。

3.7 敏感性分析

去除任意一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，組間VAS評分、總有效率、Lequesne評分、WOMAC評分、膝HSS積分、不良反應(yīng)發(fā)生率等比較森林圖方向均改變不大，結(jié)果不改變，說明研究結(jié)果穩(wěn)定，可信度強(qiáng)。

圖4 中藥燙療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎VAS評分的Meta分析

圖5 中藥燙療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎WOMAC評分的Meta分析

圖6 中藥燙療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Lequesne評分的Meta分析

圖7 中藥燙療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎HSS評分的Meta分析

圖8 中藥燙療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

3.8 發(fā)表偏倚

漏斗圖基本對稱，表明發(fā)表偏倚較小。但由于納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量不高，仍然有發(fā)表偏倚的可能。見圖9。

圖9 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎與細(xì)胞合成、炎癥因子、代謝因子、激素等密切相關(guān)，多采取非甾體抗炎藥抗炎鎮(zhèn)痛、手術(shù)治療等，并無特效治療方法。該病屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”等疾病范疇，多與年老體衰、外感風(fēng)寒濕邪相關(guān)。中藥燙療為中醫(yī)外治療法之一，具有恢復(fù)機(jī)體正氣、散寒除濕、通絡(luò)止痛、防病保健的作用[9]。該療法通過局部熱療使藥物經(jīng)皮膚吸收進(jìn)入病變部位發(fā)揮作用，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛的治療目的，因此對一些不宜內(nèi)服的藥物或者不宜服藥的病人無疑是一種良好的給藥途徑[31]，既避免了西藥的不良反應(yīng)，又起到改善患者臨床癥狀的作用。

本Meta分析研究顯示：中藥燙療治療膝骨關(guān)節(jié)炎在總有效率、VAS、WOMAC、HSS、Lequesne評分方面較對照組有優(yōu)勢(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述，中藥燙療對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有較好的療效，中藥燙療聯(lián)合其他療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的總有效率、對疼痛癥狀的緩解、對膝關(guān)節(jié)功能的改善情況均比西藥、其他中藥對照組有優(yōu)勢，且不良反應(yīng)小，安全易行，實(shí)用性較強(qiáng)。

本Meta分析研究存在一定局限性：①納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，大多數(shù)文獻(xiàn)評分較低，12篇文獻(xiàn)未給出具體的隨機(jī)分組方案，因臨床操作的特殊性，滿足盲法的較少，因此可信度不足；需要更多對比清晰、嚴(yán)格隨機(jī)的隨機(jī)對照研究來完善此結(jié)果；②中藥燙療具體用藥及療程差異較大，尚無一致、權(quán)威且具有代表性的標(biāo)準(zhǔn)，這也是導(dǎo)致異質(zhì)性較大的因素之一。

綜上所述，中藥燙療聯(lián)合其他中醫(yī)療法或結(jié)合西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效優(yōu)于單用西藥，且燙療中藥價(jià)格便宜，療效顯著，適合大眾，值得推廣。近年來臨床開展的中藥燙療結(jié)合西藥或其他中醫(yī)療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究均取得不錯(cuò)的臨床療效，但仍有待更多設(shè)計(jì)合理的高質(zhì)量、大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對照臨床實(shí)驗(yàn)加以論證，使結(jié)論更加科學(xué)可靠[30]。