九味羌活湯治療鼻淵驗(yàn)案舉隅

楊 準(zhǔn)，吳笛

(1.重慶市秀山土家族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院，重慶 409900；2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶 400036)

鼻淵是臨床上的常見病、多發(fā)病，中醫(yī)學(xué)定義為以鼻塞、嗅覺減退、頭痛為特征的病證，又稱腦漏，可伴有神疲乏力、記憶力減退[1]，男女老幼均可患病，而以青少年及年老體弱者多見[2]，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的鼻竇炎[3]。鼻竇是上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇的總稱，各竇均有開口且與鼻腔相通。它們既可以單獨(dú)發(fā)生病變，也可多個(gè)或全部出現(xiàn)炎癥，通稱為鼻竇炎。隨著環(huán)境的變化，嗜食肥甘厚味、熬夜、晚起等不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成，鼻淵的發(fā)病率越來(lái)越高[4]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病與感染、鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常、免疫異常、鼻部纖毛運(yùn)動(dòng)障礙等有關(guān)[5]。治療采用抗生素、抗過(guò)敏、手術(shù)等，近期療效顯著，但并發(fā)癥較多且易復(fù)發(fā)[6]。中醫(yī)藥歷史悠久，臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著。不少學(xué)者采用中藥內(nèi)服及外用治療此病均獲得滿意效果[7]。筆者從事中醫(yī)臨床工作近40年，認(rèn)為此病主因外感風(fēng)寒濕邪、夾內(nèi)熱所致，運(yùn)用九味羌活湯加減治療效果顯著，現(xiàn)將其總結(jié)如下，與同道分享。

1 鼻淵中醫(yī)病因病機(jī)

早在兩千多年前，《素問(wèn)·氣厥論》就有這樣的記載：“淵者，濁涕不止也。”《素問(wèn)·金匱真言論》言：“春善病鼽衄?！薄墩f(shuō)文·鼻部》曰：“鼽，病寒鼻窒也。”《釋名·釋疾病》云：“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也?！蓖醣ⅲ骸镑^鼻中水出；衄，謂鼻中血出?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形篇》：“若鼻瘜肉不通?！闭f(shuō)明人們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到鼻淵是以鼻流濁涕、量多不止為主要特征的鼻病?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》載：“天食人以五氣?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“……清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑……”眼耳口鼻六竅集中在人的頭面部，系清陽(yáng)之氣出入人體與天氣相交通的通道，且各竅之間互相交通。其中，鼻竅在“無(wú)形的天氣”供養(yǎng)人體的通道中占有重要的地位，且發(fā)揮著主要作用，以保證清陽(yáng)之氣充養(yǎng)頭部，進(jìn)而使“天食人以五氣”得以實(shí)現(xiàn)。天氣通于肺，肺開竅于鼻。鼻流濁涕、量多不止、鼻塞不通、氣道不利，責(zé)之于肺。究其病因，不離外邪、內(nèi)熱兩端。外邪包括感受風(fēng)寒、風(fēng)濕或風(fēng)熱。鼻塞是外邪侵襲，肺竅不宣之故。風(fēng)邪外襲，循經(jīng)上擾，阻遏清陽(yáng)，故頭痛。肺在液為涕，鼻流濁涕，量多不止，是肺液的病變。涕液由稀至稠，量多不止，首先是津液輸布失常，責(zé)之肺氣宣發(fā)肅降失職，涕液由清變濁；此為津液腐濁的變化，更涉痰熱穢濁、淤腐化毒，是為內(nèi)熱。內(nèi)熱多源于肺胃肝膽與大腸諸臟腑。肺熱系外感風(fēng)寒，閉郁衛(wèi)氣，郁積生熱，或外寒入里化熱，或津液不布，釀痰化熱蘊(yùn)積于肺而生。胃脈起于鼻之交頞中，大腸脈上挾鼻孔，肺與大腸相表里，胃與大腸，同屬陽(yáng)明，多氣多血，易生內(nèi)熱。飲食不節(jié)，宿食停滯，煎炸烹炒，肥甘厚味，高粱醇酒，釀痰生濕化熱，濕熱、痰熱壅塞胃腸，故胃與大腸積熱，上熏于肺也可發(fā)生鼻淵。百病皆生于氣，七情氣郁化火生熱，肝熱上迫于肺，如《素問(wèn)氣厥論》所言：“膽熱移熱于腦，則辛頞鼻淵?！庇纱丝梢?，鼻病與臟腑之間存在著密切的聯(lián)系，鼻淵主要由外感風(fēng)寒濕邪，兼內(nèi)有蘊(yùn)熱所致。

2 九味羌活湯方解

九味羌活湯為解表劑，出自《此事難知》，由羌活、防風(fēng)、細(xì)辛、蒼術(shù)、白芷、川芎、黃芩、生地、甘草組成。具有辛溫解表、發(fā)汗祛濕，兼清里熱之功效。主治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證。主要證見惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮。

2.1 臨證治療及方義分析

九味羌活湯治療以發(fā)汗祛濕，兼清里熱為主。風(fēng)寒濕邪侵犯肌表，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，閉塞腠理，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故惡寒發(fā)熱、肌表無(wú)汗、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、肢體酸楚疼痛；里有蘊(yùn)熱，故口苦微渴；苔白或微黃，脈浮是表證兼里熱之佐證。治當(dāng)發(fā)散風(fēng)寒濕邪為主，兼清里熱為輔。方中羌活辛苦性溫，散表寒，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止痹痛，為治太陽(yáng)風(fēng)寒濕邪在表之要藥，故為君藥。防風(fēng)辛甘性溫，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，祛風(fēng)除濕，散寒止痛；蒼術(shù)辛苦而溫，功可發(fā)汗祛濕，為祛太陰寒濕的主要藥物。兩藥相合，協(xié)助羌活祛風(fēng)散寒、除濕止痛，是為臣藥。細(xì)辛、白芷、川芎祛風(fēng)散寒、宣痹止痛，其中細(xì)辛善治少陰頭痛，白芷擅解陽(yáng)明頭痛，川芎長(zhǎng)于止少陽(yáng)厥陰頭痛，此三味與羌活、蒼術(shù)合用，為本方“分經(jīng)論治”的基本結(jié)構(gòu)。生地、黃芩清泄里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津。以上五藥俱為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。九味配伍，既能統(tǒng)治風(fēng)寒濕邪，又能兼顧協(xié)調(diào)表里，共成發(fā)汗祛濕，兼清里熱之劑[10]。

2.2 配伍特點(diǎn)

此方一是升散藥和清熱藥的結(jié)合運(yùn)用，正如《顧松園醫(yī)鏡》所說(shuō)：“以升散諸藥而臣以寒涼，則升者不峻；以寒涼之藥而君以升散，則寒者不滯。”二是體現(xiàn)了“分經(jīng)論治”的思想。原書服法中強(qiáng)調(diào)“視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之”，明示本方藥備六經(jīng)，通治四時(shí)，運(yùn)用當(dāng)靈活權(quán)變，不可執(zhí)一，對(duì)后世頗有啟迪。

3 九味羌活湯治療鼻淵

3.1 鼻淵病因病機(jī)

鼻淵的發(fā)病部位在鼻部竇竅，鼻為五竅之首，居面部，外邪侵襲，鼻先受之。有學(xué)者[11]認(rèn)為“虛”是此病的基礎(chǔ)因素，“熱”是根本原因，“風(fēng)、寒”是導(dǎo)火索，外感風(fēng)寒，加之內(nèi)郁熱內(nèi)伏，內(nèi)外合邪，故而發(fā)病。筆者認(rèn)為外感風(fēng)寒濕、內(nèi)有蘊(yùn)熱在鼻淵各證型中較常見，為此病主要的病因病機(jī)。

3.2 九味羌活湯臨證加減

遵中醫(yī)辨證論治、有是證用是方等原則，只要辨證準(zhǔn)確，即可據(jù)證選方。九味羌活湯為外感風(fēng)寒濕、內(nèi)有蘊(yùn)熱的代表方，然而臨證發(fā)現(xiàn)該方應(yīng)用廣泛。有學(xué)者臨床用于治療鼻炎、感冒、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，效果顯著[12]。筆者臨床亦用其加減治療鼻淵，每獲良效，但需根據(jù)病證不同進(jìn)行加減。比如鼻淵早期，蘊(yùn)熱不明顯時(shí)，可去黃芩、生地；如風(fēng)寒明顯，則加荊芥、辛夷等發(fā)散風(fēng)寒；風(fēng)熱為主，可加蒼耳子、金銀花、魚腥草之類；濕重加茯苓、白術(shù)等。中期，蘊(yùn)熱加重，當(dāng)增加瀉熱之功，可選梔子、連翹、金銀花等。后期熱傷津液，可加用玄參、麥冬等滋陰之品。

4 驗(yàn)案舉隅

病案1：患者謝某，男，46歲，訴：近5年來(lái)，一年四季均出現(xiàn)流清鼻涕，如泉下滲，量多不止，天涼癥狀加重；同時(shí)伴有頭重、腦門悶脹、鼻出血、煩躁等癥狀?；颊呔驮\時(shí)脈浮緊，舌紅苔淡黃、口微干苦。證屬外感風(fēng)寒濕、內(nèi)有蘊(yùn)熱，治以發(fā)汗祛濕兼清里熱為主；同時(shí)考慮病久體虛，增加補(bǔ)益之品；采用九味羌活湯加減：羌活9 g，白芷9 g，川芎9 g，細(xì)辛3 g，蒼術(shù)9 g，黃芩6 g，甘草6 g，石膏15 g，白茅根12 g，黨參12 g，大棗10 g，生姜3片。1劑/d，連服7劑。服藥后，各種癥狀均得到改善。后堅(jiān)持服藥2月，回訪患者偶有清鼻涕，其余癥狀痊愈。

按：患者久病體虛，治療以發(fā)汗祛濕、兼清里熱為主，并輔以大棗、生姜，與炙甘草相合，補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)中州。因見患者鼻有出血，故加白茅根清瀉肺熱以止鼻血。諸藥配合，內(nèi)外同治，解表清里，藥到病除。

病案2：患者賴某，女，39歲，體胖，鼻塞近10年，春秋二季特別嚴(yán)重，晚上常因鼻塞無(wú)法呼吸而憋醒，四處投醫(yī)均未得到改善。就診時(shí)脈浮緊，舌紅苔黃膩，口苦，大便黏滯，肛門墜脹。證屬外感風(fēng)寒濕、內(nèi)有蘊(yùn)熱，治療以發(fā)汗祛濕、兼清里熱為主，采用九味羌活湯加減：羌活9 g，白芷9 g，川芎9 g，細(xì)辛3 g，蒼術(shù)9 g，黃芩6 g，甘草6 g，葛根12 g，黃連6 g，炙甘草6 g。1劑/d，連服7劑?；卦L患者：服藥1劑后，鼻塞改善；服藥7劑，鼻塞癥狀消失，大便通暢，病痊愈。

按：此患者的治療仍以發(fā)汗祛濕、兼清里熱為主，但見患者大便粘滯，肛門墜脹，實(shí)為下焦?jié)駸崴拢始狱S連、葛根，合以主方中黃芩、甘草成葛根黃芩黃連湯之意，表里雙解，邪去正安。藥證相符，效如桴鼓。

病案3：患者張某，女，52歲，鼻息肉術(shù)后，頭前額、太陽(yáng)穴位、頭頂?shù)葠炛赝?，鼻塞，咽喉有異物黏滯，聲音吵啞，伴有耳鳴、聽力下降，脈浮緊，舌紅苔黃，口干苦。證屬外感風(fēng)寒濕、內(nèi)有蘊(yùn)熱，治療以發(fā)汗祛濕、兼清里熱為主，采用九味羌活湯加減：羌活9 g，白芷9 g，川芎9 g，細(xì)辛3 g，黃芩6 g，炙甘草6 g，紫花地丁12 g，野菊花12 g，天花粉12 g，皂角刺6 g，黨參12 g。1劑/d，連服7劑。回訪患者：服藥2劑后，鼻塞改善；服藥7劑，鼻塞、頭痛癥狀消失，耳鳴、聽力下降好轉(zhuǎn)，咽喉有異物粘滯、聲音吵啞等改善。后堅(jiān)持服藥2月，痊愈。

按：此患者頭痛、鼻塞、咽喉有異物粘滯，是為鼻部膿性痰濁粘滯于鼻咽部，故加野菊花、紫花地丁、天花粉、皂角刺清熱解毒。該方具有發(fā)汗祛濕不傷正，清熱解毒而排膿的特點(diǎn)，切中病機(jī)，故藥效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

九味羌活湯全方辛溫解表，發(fā)汗祛濕，兼清里熱，主治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證。此方原主治感受風(fēng)寒濕邪所致的外感疾病，但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)感受風(fēng)寒濕邪致病的疾病均可用其化裁治療，且療效顯著。筆者將其用于治療鼻淵，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、異病同治的基本思想，擴(kuò)展了九味羌活湯的治療范圍，提出了臨床診療新思路，值得臨床推廣應(yīng)用。但臨床應(yīng)用需靈活，正如張仲景《傷寒論》所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！币陨?個(gè)病案均以鼻塞、頭痛為主證，辨證為外感風(fēng)寒濕、內(nèi)夾蘊(yùn)熱，治療以發(fā)汗祛濕、兼清里熱為主，但兼證各有不同，所以在九味羌活湯基礎(chǔ)上隨證加減治療，終可獲效。