楊紅菊 閆 曼 李小敏 裴春亞 徐海英 王 巍
(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 & 三峽大學(xué) 呼吸病研究所, 湖北 宜昌 443003)
衣原體是一類(lèi)革蘭氏陰性的專(zhuān)性胞內(nèi)寄生菌,不僅可以感染動(dòng)物,某些亞型對(duì)人類(lèi)有較強(qiáng)的致病性[1]。其中,鸚鵡熱是臨床上少見(jiàn)的衣原體感染,具有較強(qiáng)的致病性,嚴(yán)重者可導(dǎo)致重癥肺炎,危及患者生命[2]。鸚鵡熱衣原體感染臨床癥狀不具有特異性,因而臨床快速確診對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的意義[3]。我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科通過(guò)二代基因測(cè)序技術(shù)(next generation sequencing,NGS)檢測(cè)并治療鸚鵡熱重癥肺炎1例,現(xiàn)報(bào)告如下。
患者,女,42歲,自由職業(yè)者。因“發(fā)熱伴咳嗽1周”于2019年10月31日入院?;颊哂?周前受涼后出現(xiàn)畏寒、高熱,體溫最高達(dá)40℃,伴咳嗽,少痰,偶有頭暈頭痛,無(wú)鼻塞流涕。門(mén)診行胸部CT檢查提示:左肺感染、實(shí)變;左側(cè)少量胸腔積液,雙側(cè)胸膜肥厚,見(jiàn)圖1A~1C。給予哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星、奧司他韋等抗感染、抗病毒治療,效果欠佳。
注:A~C:患者門(mén)診影像學(xué)表現(xiàn),雙肺見(jiàn)條片狀模糊影,左肺下葉節(jié)段性實(shí)變,各支氣管通暢,雙側(cè)少量胸腔積液; D~F:2周后復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn),左下肺見(jiàn)條片狀模糊影,部分實(shí)變,各支氣管通暢,右肺病灶吸收,左肺病灶較前縮小,密度減低圖1 患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)
為求進(jìn)一步診治,以“肺部感染”收治我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。患者既往健康情況一般,有地中海貧血史和潰瘍性口腔炎病史。入院查體:體溫39.5℃,脈搏110次/min,呼吸30次/min,血壓120/70 mmHg,血氧飽和度85%,神志清楚,呼吸急促,左肺呼吸音低,右肺正常,左肺可聞及濕性啰音,無(wú)胸膜摩擦音,余查體未見(jiàn)明顯異常。
入院后輔助檢查:血?dú)夥治觯簆H值7.49,二氧化碳分壓30 mmHg,氧分壓55 mmHg,紅細(xì)胞壓積26.1%;血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)10.1×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.58%,血紅蛋白83 g/L,血沉69 mm/h;肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶62 U/L,白蛋白26.06 g/L,C-反應(yīng)蛋白195.70 mg/L;降鈣素原0.067 ng/mL;B型腦鈉肽2 240 pg/mL;其余血生化、隱球菌莢膜抗原、G實(shí)驗(yàn)、呼吸道七連檢、血培養(yǎng)、T-SPOT、凝血功能均未見(jiàn)異常;尿、便常規(guī)正常;甲流、乙流檢測(cè)陰性;肝膽胰脾、四肢、心臟超聲、心電圖未見(jiàn)明顯異常。
治療上給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,莫西沙星抗感染治療,更昔洛韋、奧司他韋抗病毒治療,并予以丙種球蛋白、護(hù)肝、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。次日行氣管鏡檢查示:粘膜充血水腫,各支氣管管腔通暢,可見(jiàn)少許白色分泌物,見(jiàn)圖2。送肺泡灌洗液行NGS檢查,次日NGS報(bào)告示:檢出人皰疹病毒6型、鸚鵡熱衣原體、肺炎鏈球菌,見(jiàn)表1和圖3。追問(wèn)病史,患者有鸚鵡接觸史,結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果診斷:重癥肺炎、鸚鵡熱衣原體感染。繼續(xù)予以莫西沙星抗感染治療,并加用多西環(huán)素片口服?;颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn),于11月12日出院。2周后復(fù)查胸部CT提示:病灶較前明顯吸收,見(jiàn)圖1D~1F。出院后1個(gè)月隨訪(fǎng),無(wú)其他不適。
注:A:氣管隆突處,雙側(cè)支氣管通暢,有充血水腫;B:右側(cè)下葉基底段和背段,可見(jiàn)少許分泌物;C:左側(cè)上下葉開(kāi)口處,可見(jiàn)氣管粘膜充血,有少許白色分泌物,予以吸引送檢圖2 患者氣管鏡表現(xiàn)
表1 患者肺泡灌洗液二代基因測(cè)序結(jié)果
注:檢測(cè)到的該物種序列總堿基數(shù)為18 280 bp,該物種序列覆蓋的總長(zhǎng)度為18 171 bp,覆蓋度為1.55%,平均深度為1.006X圖3 鸚鵡熱衣原體基因組覆蓋圖
鸚鵡熱衣原體是細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性病原體,適合體外存活,生物學(xué)特性介于細(xì)菌與病毒之間[4]。鸚鵡熱衣原體主要寄生在鸚鵡、鴿子、孔雀、雞等鳥(niǎo)類(lèi)的組織、血和糞中,甚至環(huán)境中。病原體經(jīng)氣溶膠吸入或密切接觸可導(dǎo)致人畜傳染,具有較強(qiáng)的致病性,感染可導(dǎo)致高熱、畏寒、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等類(lèi)似流感癥狀,嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸衰竭、重癥肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種并發(fā)癥[5]。
本病例入院時(shí)高熱、呼吸急促、伴有明顯的低氧血癥,左肺呼吸音低且可聞及濕性啰音,肺部CT表現(xiàn)為雙肺見(jiàn)條片狀模糊影,左肺下葉節(jié)段性實(shí)變,雙側(cè)少量胸腔積液?;颊吲加蓄^暈、頭痛、乏力等全身性表現(xiàn),加上抗感染、抗病毒治療效果欠佳,提示可能為少見(jiàn)病原體感染??紤]該患者起病急、病情重,因此病原體的快速篩查對(duì)該患者后續(xù)治療尤為重要。NGS是近年來(lái)新開(kāi)展的一項(xiàng)新型檢測(cè)技術(shù),具有通量高、速度快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。其原理是將基因組DNA隨機(jī)切割成小片段DNA,在通過(guò)構(gòu)建文庫(kù)、PCR擴(kuò)增等技術(shù)獲得測(cè)序模版進(jìn)行測(cè)序及數(shù)據(jù)分析[6]。二代基因測(cè)序技術(shù)不依耐病原體培養(yǎng)技術(shù),可直接檢測(cè)血液、腦脊液、肺泡灌洗液等臨床樣本,可快速、全面地鑒定細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng),為疑難危重癥患者提供快速精準(zhǔn)的診斷依據(jù),從而指導(dǎo)抗菌藥物的使用[7]。隨著人類(lèi)基因組計(jì)劃基本完成以及現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,基因組測(cè)序已經(jīng)成為研究人類(lèi)疾病最為快速有效的方法之一[8]。此前,微量免疫熒光實(shí)驗(yàn)是檢測(cè)衣原體最為常用的方法,可檢測(cè)不同血清型的衣原體特異性抗體,但因?qū)嶒?yàn)條件的限制,目前尚難以廣泛應(yīng)用。相比之下,NGS檢測(cè)技術(shù)的特異性好、靈敏度高、自動(dòng)化程度高以及運(yùn)行成本低,已逐漸成為分子生物學(xué)診斷的主流方法。
鸚鵡熱衣原體感染是人畜共患的疾病,做好家禽和人的流感監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)家禽感染或發(fā)病疫情,盡早采取家禽免疫等措施,消滅傳染源,阻斷病原體傳播。但是鸚鵡熱衣原體所致的感染臨床癥狀多樣,不具有特異性,且為臨床少見(jiàn)的病原體。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,鸚鵡熱衣原體感染可導(dǎo)致非典型性肺炎,病變部位通常集中在單側(cè)的下肺,有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在雙肺,影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺內(nèi)不同程度的浸潤(rùn)斑片影,自肺門(mén)向外放射,呈扇形,或呈胸膜下楔形斑片影,密度不均勻,嚴(yán)重者可累及整個(gè)肺葉,患側(cè)胸膜受累,有少量胸腔積液,病灶多為單發(fā)[9,10]。本病例患者的影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺感染,肺內(nèi)均有不同程度的斑片影,以左肺下葉為主,并伴有少量的胸腔積液。由于其影像學(xué)特征及臨床表現(xiàn)缺乏特異性,若無(wú)針對(duì)性的檢查,則常誤診為一般的非典型肺炎,不利于患者的及時(shí)救治。
衣原體是胞內(nèi)菌,由于缺乏細(xì)胞壁,β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)其無(wú)效。在臨床中主要選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。對(duì)于鸚鵡熱衣原體感染的治療,應(yīng)該選擇細(xì)胞內(nèi)活性高的抗生素,如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及新氟喹諾酮等藥物[11]。本病一般預(yù)后較好,但吸收較慢,平均周期為6周,長(zhǎng)者可達(dá)20周[12]。本病例入院早期予以莫西沙星抗感染治療和更昔洛韋、奧司他韋抗病毒治療,效果欠佳。NGS檢查結(jié)果提示鸚鵡熱衣原體感染后,則選擇莫西沙星及多西環(huán)素予以抗感染治療,通過(guò)2周的針對(duì)性治療,患者肺部病灶較入院時(shí)顯著改善,臨床效果較好。
鸚鵡熱是較少見(jiàn)的衣原體感染,目前仍缺乏特異性檢測(cè)技術(shù)。本病例提示NGS是快速確診鸚鵡熱的有效方法之一。對(duì)于不明原因的、進(jìn)展迅速、病情危重的肺部感染患者,早期行NGS對(duì)于尋找病原學(xué)、合理選擇抗生素的精準(zhǔn)化治療具有重要的意義。