卵圓孔未閉所致反復(fù)暈厥1例

郭柱力 滕 林 丁家望 吳 輝 呂志陽 張 清 劉 黎

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內(nèi)科 & 三峽大學(xué) 心血管病研究所， 湖北 宜昌 443003)

暈厥是臨床常見而又難以確診的疾病，涉及心血管、神經(jīng)及內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)，部分患者即使經(jīng)過全面檢查仍無法明確病因。研究認為部分不明原因暈厥與心臟卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)高度相關(guān)，但目前對此仍存在爭議[1]。本例患者為以反復(fù)暈厥為表現(xiàn)的PFO，經(jīng)皮介入封堵術(shù)治療后未再發(fā)生暈厥，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女，59歲，因“反復(fù)暈厥30年余，再發(fā)3天”于2019年10月26日入院?；颊呓?0年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)暈厥不適，每次發(fā)作持續(xù)1 min左右，意識可自行恢復(fù)，3 d前再發(fā)暈厥，來我院就診，以“暈厥”收入院。既往有高血壓病史3年，最高收縮壓達180mmHg(平素給予纈沙坦膠囊降壓治療，血壓控制尚可)。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏55次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率55次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，足背動脈搏動可，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖、心電圖等檢查均無明顯異常。心臟彩超：靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常，左室收縮功能正常、舒張功能降低。胸部正側(cè)位片：雙肺未見明顯實質(zhì)性病變。冠狀動脈血管CTA檢查：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左前降支中段心肌橋(見圖1)。運動平板試驗：最快心室率148次/min，無胸悶、胸痛、暈厥等癥狀，心電監(jiān)護亦未見明顯異常。24 h動態(tài)心電圖：竇性心律，24 h總心跳85 354次，平均心率59次/min，最快心率84次/min，最慢心律45次/min；房性早搏8次，室性早搏2次，全程未見異常ST-T動態(tài)改變。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：24 h平均血壓126/78 mmHg；白天最高血壓148/92 mmHg，最低血壓112/68 mmHg；夜間最高血壓132/81 mmHg，最低血壓96/63 mmHg。直立傾斜試驗陰性。腦電圖：α2頻段增高。顱腦平掃及顱腦動脈非增強血管成像MRA檢查：腦內(nèi)多發(fā)腔梗，輕度腦萎縮，右側(cè)椎動脈較細，副鼻竇炎(見圖2)。

已有文獻報道[1]，心臟PFO為不明原因暈厥常見的誘因，不明原因暈厥患者應(yīng)常規(guī)篩查心臟右向左分流。故對患者行右心超聲造影經(jīng)顱多普勒TCD檢查，靜息狀態(tài)下左心未見微泡回聲，瓦氏動作后左心第2心動周期可見中量微泡回聲；TCD發(fā)泡試驗右側(cè)顳窗透聲可，靜息狀態(tài)下未見微泡回聲，瓦氏動作后10 s內(nèi)可見“雨簾征”微泡回聲。經(jīng)食道心臟彩超檢查提示房間隔卵圓孔處可見一裂隙樣回聲，開口處寬約1.4 mm，長約7.0 mm。2019年10月31日行PFO介入封堵術(shù)，經(jīng)輸送系統(tǒng)送入PFO封堵傘(18/25 mm)(見圖3)。術(shù)后給予抗血小板、控制血壓等治療，隨訪至2020年4月，患者未再發(fā)暈厥，復(fù)查TCD發(fā)泡試驗不存在心臟右向左分流，待后續(xù)進一步隨訪觀察。

注：A：左前降支中段可見心肌橋； B：左回旋支； C：右冠狀動脈圖1 本例患者冠狀動脈CTA結(jié)果

注：A、B：頭顱MRI平掃T1相； C、D：頭顱MRI平掃T2相圖2 本例患者頭顱MRI結(jié)果

注：A：左前斜位45°； B：后前位圖3 本例患者PFO封堵術(shù)后

2 討論

暈厥是指一過性的短暫意識喪失，是由于突然出現(xiàn)的大腦缺血、缺氧所致，主要表現(xiàn)為突發(fā)意識障礙、肌張力減低、姿勢異常等，持續(xù)時間通常短暫，清醒后多無明顯神經(jīng)功能缺失[2]。在暈厥患者中，經(jīng)過詳細病史詢問、體格檢查及實驗室輔助檢查，仍有約50%患者未能查出明確病因，稱為不明原因暈厥[3]。不明原因暈厥常見且臨床表現(xiàn)不一，積極進行危險因素評估及誘因的查找并采取有效防治措施具有重要意義。

部分不明原因暈厥與心臟PFO高度相關(guān)，反常栓塞可能是PFO引起暈厥的最主要原因[4]。當(dāng)患者咳嗽、大笑等動作時，引起右心房壓力升高，使得覆蓋在卵圓孔上的繼發(fā)隔打開，發(fā)生右向左分流(即部分靜脈血進入左心房)，來自靜脈系統(tǒng)的血流及異常成分(如某些血管活性物質(zhì)或微栓子)經(jīng)右向左分流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，引起動靜脈混合血液供應(yīng)大腦及腦動脈痙攣，導(dǎo)致一過性的腦供血不足而發(fā)生暈厥[5]。此外卵圓孔的不間斷開放形成的細長栓子脫落進入左心房后再進入體循環(huán)，容易發(fā)生腦卒中、心肌梗死等動脈栓塞導(dǎo)致暈厥發(fā)生[6]。

除了反常栓塞的機制外，心腔內(nèi)局部血流動力學(xué)的改變，流出道梗阻、渦流等引起的原位血栓形成也是PFO導(dǎo)致暈厥的原因[7]。

結(jié)合本例患者相關(guān)檢查，推測其反復(fù)暈厥可能與心臟PFO引起的中量右向左分流發(fā)生反常栓塞有關(guān)。若該患者未能及時檢出PFO并行經(jīng)皮介入封堵術(shù)，可能仍會反復(fù)發(fā)生暈厥，甚至有發(fā)生腦卒中以及致殘致死風(fēng)險。

因此，對不明原因暈厥患者，應(yīng)在排除急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、心律失常、癲癇、腦血管疾病等常見病因后，進行TCD發(fā)泡實驗篩查PFO[8]。對于暈厥合并PFO時，有中-大量右向左分流的患者，可行經(jīng)皮介入封堵治療[9]。對于存在微量右向左分流患者，其是否與暈厥相關(guān)，其行經(jīng)皮介入封堵治療的具體效果仍需更多臨床研究進一步證實。