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    尤昭玲教授運(yùn)用冰山理論辨治絕經(jīng)綜合征經(jīng)驗(yàn)

    2021-04-06 03:50賓悠談?wù)滂?/span>
    云南中醫(yī)中藥雜志 2021年3期

    賓悠 談?wù)滂?/p>

    摘要:總結(jié)尤昭玲教授運(yùn)用“冰山理論”辨治絕經(jīng)綜合征的經(jīng)驗(yàn)。尤教授認(rèn)為絕經(jīng)綜合征的癥結(jié)在“脾腎”,涉及肝心兩臟,認(rèn)為先天稟賦不足,腎之精血不足,天癸匱乏,巢泡失養(yǎng),以致卵泡凋亡或耗竭,出現(xiàn)以月經(jīng)紊亂、精神心理癥狀為主的一系列臨床表現(xiàn)。尤教授認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)從脾腎入手,后天之脾可養(yǎng)先天之腎,特創(chuàng)“冰山理論”,并立“暖巢養(yǎng)泡”法,由脾至腎,調(diào)和陰陽(yáng),其臨床效果較好。

    關(guān)鍵詞:冰山理論;絕經(jīng)綜合征;由脾至腎;尤昭玲

    中圖分類號(hào):R271.11+6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2021)03-0001-03

    絕經(jīng)綜合征,是婦女絕經(jīng)因性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀,多發(fā)生于40~60歲。臨床常表現(xiàn)為烘熱汗出,煩躁易怒,潮熱面紅,失眠健忘,精神倦怠,頭暈?zāi)垦?,耳鳴心悸,腰背酸痛,手足心熱,或伴月經(jīng)紊亂等癥狀。尤教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女年近七七,或卵巢功能早衰,多由腎虛而成,腎主生殖,虛則不勝其職,出現(xiàn)各種與腎虛相關(guān)的生殖機(jī)能紊亂的癥狀。

    尤昭玲教授是第四批國(guó)家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼,從事中醫(yī)婦科臨床40余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擅治婦科各種婦科疑難雜癥,特別是對(duì)月經(jīng)不調(diào)、不孕不育等疾病的中醫(yī)藥診治。尤教授認(rèn)為絕經(jīng)綜合征患者先天之腎封藏已盡,腎主生殖之力已失,特創(chuàng)“冰山理論”,其核心內(nèi)容在于強(qiáng)調(diào)突出了先后天互助的關(guān)系,臨證時(shí)可通過(guò)健脾化生氣血,調(diào)動(dòng)后天之精充養(yǎng)先天之精,以達(dá)調(diào)補(bǔ)沖任、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。筆者有幸在尤昭玲工作室侍診,認(rèn)真學(xué)習(xí)尤教授臨證診療思路,并結(jié)合自身體會(huì),現(xiàn)將尤教授運(yùn)用“冰山理論”辨治絕經(jīng)綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 “冰山理論”的內(nèi)涵簡(jiǎn)析

    尤教授“冰山理論”為擔(dān)當(dāng)卵泡已凋亡或耗竭,但沉睡于卵巢基質(zhì)的始基卵泡猶如藏于冰山之下尚猶存在[2]。先天之腎封藏已盡,腎主生殖已無(wú)力回天,但自有:“先天生后天,后天養(yǎng)先天”,劉完素說(shuō):“婦人童幼,天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也”。說(shuō)明了脾腎在維持生殖機(jī)能發(fā)揮了重要作用,同時(shí)重點(diǎn)突出了脾在圍絕經(jīng)期婦女中的主導(dǎo)作用。雖先天不足難以回天,仍可養(yǎng)后天之脾以充填先天之腎,即運(yùn)用“引脾補(bǔ)腎”之法,用以“暖巢養(yǎng)泡”,喚醒沉睡的始基卵泡。楊永琴等[3-5]總結(jié)尤教授運(yùn)用“冰山理論”結(jié)合“望眼識(shí)巢”辨治卵巢功能低下不孕癥及尤昭玲中醫(yī)輔治體外受精-胚胎移植卵巢低反應(yīng)經(jīng)驗(yàn),多獲良效。羅翔祎等[3]介紹尤教授運(yùn)用冰山理論治療卵巢早衰的經(jīng)驗(yàn),將卵巢早衰病因病機(jī)歸為脾腎兩虛、陰血虧虛,治療上注重醒脾運(yùn)脾,療效顯著。

    2 “冰山理論”與絕經(jīng)綜合征的必然聯(lián)系

    《素問(wèn)·上古天真論》:“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子”。絕經(jīng)綜合征患者年近七七,或年四十以上卵巢功能衰退,卵泡已凋亡或衰竭,無(wú)排卵而表現(xiàn)為以月經(jīng)紊亂為主,伴有輕重不等的精神心理癥狀等?!氨嚼碚摗焙徒^經(jīng)綜合征皆為卵泡凋亡或耗竭。絕經(jīng)綜合征以腎虛為主,“冰山理論”著手由健脾至補(bǔ)腎,并“暖巢養(yǎng)泡”,脾腎得補(bǔ),陰陽(yáng)調(diào)和,沖任條達(dá)。無(wú)論絕經(jīng)綜合征患者有無(wú)來(lái)月經(jīng)需求,解決患者的主要癥結(jié),可使患者月經(jīng)及精神心理癥狀得到明顯改善,以助患者輕松愉快的渡過(guò)圍絕經(jīng)期。

    3 中醫(yī)病機(jī)

    3.1 腎精虧損,沖任失養(yǎng) 《素問(wèn)·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng),二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子”。由此可見,腎氣的強(qiáng)弱與規(guī)律月經(jīng)及生殖功能盛衰的關(guān)系。絕經(jīng)前后,年老腎精虧損;或因先天稟賦不足,或因房事不節(jié)耗損腎精,或因經(jīng)孕產(chǎn)乳耗傷精血,以致腎精漸虧,天癸漸竭,遂發(fā)絕經(jīng)前后諸證。腎精虧損,沖任虛損,胞宮胞脈失養(yǎng),則致月經(jīng)紊亂;腦為髓海,腎虛髓海失充,則頭暈、健忘;腰為腎之府,骨為腎之余,骨生髓,腎精虧虛,腰府失榮,股膝失強(qiáng),則腰膝酸痛。

    3.2 脾失健運(yùn),氣血乏源 《素問(wèn)·上古天真論》記載女子:“五七,陽(yáng)明脈衰”,認(rèn)為女子三十五歲,脾胃之氣逐漸衰弱,而脾為先天之本,氣血生化之源?!跋忍焐筇?,后天養(yǎng)先天”,脾運(yùn)化水谷以化氣血,以助先天之精。若脾失健運(yùn),則氣血生化失職,全身失于濡養(yǎng),則精神倦怠、閉經(jīng)等;且脾能攝血,脾氣不足,攝血無(wú)力,則致經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏等月經(jīng)紊亂病癥。

    3.3 肝腎虧損,藏泄失職 肝藏血,主疏泄,葉天士認(rèn)為“女子以肝為先天”,《婦人大全良方》中有“婦人以血為基本”之說(shuō),年老肝腎虧損,肝失柔順,疏泄失常,則憂郁易怒、視物模糊、月經(jīng)不調(diào)等。

    3.4 心腎不交,陰陽(yáng)失調(diào) 《素問(wèn)靈蘭秘典輪篇》:“心者,君主之官也,神明出焉”。心主血,主神明,心應(yīng)火,腎主水,心火下助于腎,使腎水不寒,腎水上濟(jì)于心,使心火不炎,則水火既濟(jì)。若心腎不濟(jì),則心火上炎,迫津外出,且火熱煎熬津血,心之陰血不足,心神失養(yǎng),則致烘熱汗出、心情煩躁、潮熱面紅、失眠心悸、手足心熱等。

    4 “冰山理論”指導(dǎo)辨治絕經(jīng)綜合征

    4.1 重在補(bǔ)腎,由脾至腎 絕經(jīng)前后,腎精虧虛,劉完素認(rèn)為:“天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也”,則絕經(jīng)前后可從脾論治,脾為先天之本,腎為后天之本,腎稟受先天之精,資于父母,猶可耗竭,脾為后天之本,運(yùn)化水谷可化生氣血,可源源不斷化生后天之精。《素問(wèn)·上古天真論》:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉”??梢娔I受脾化之后天之精而藏之,以助先天之精,以養(yǎng)護(hù)卵巢,助泡發(fā)育。尤教授常用北沙參、石斛、百合、玉竹、枸杞等補(bǔ)益肝腎之藥,并且常常加入紫河車、阿膠等血肉有情之品以補(bǔ)益腎精,以有形之陰充養(yǎng)卵泡,促進(jìn)卵泡成熟。尤教授認(rèn)為若僅大補(bǔ)肝腎,一恐虛不受補(bǔ),一恐過(guò)于滋膩,可從大補(bǔ)脾氣,以滋肝腎。尤教授常常重用黃芪、黨參、白術(shù)等益氣健脾之品,以無(wú)形之氣助激發(fā)卵巢活力,推動(dòng)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育。《本草綱目》記載黃芪:“芪,長(zhǎng)也。黃芪色黃,為補(bǔ)者之長(zhǎng),故名”。白術(shù)被稱之為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”,黃芪,味甘,微溫,入脾胃經(jīng),均著重補(bǔ)養(yǎng)脾胃。脾健則水谷化,氣血足,可助肝腎。

    4.2 調(diào)補(bǔ)心肝,理氣疏肝 絕經(jīng)前后,腎精不足,水不涵木,心腎失濟(jì)。心為陽(yáng)中之陽(yáng),“肝體陰而用陽(yáng)”,心肝失腎水涵養(yǎng),則心肝之火偏亢,尤教授常用香附、梔子、佛手等清瀉心肝郁火、理氣疏肝調(diào)肝等藥物。香附為“氣病之主司,婦科之主帥”,女性易郁易怒,香附入肝脾三焦經(jīng),理肝疏肝,肝逆自平。梔子性苦寒,入心經(jīng),心肝之火平。

    4.3 陰陽(yáng)雙補(bǔ),水火相衡 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“年四十,而陰氣自半”,認(rèn)為人四十歲時(shí),腎中精氣減少一半,《素問(wèn)·上古天真論》:“……六七,三陽(yáng)脈衰于上……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……”,尤教授認(rèn)為絕經(jīng)前后,陰陽(yáng)失調(diào),沖任虛損,故陰陽(yáng)雙補(bǔ),寒熱并用,《景岳全書》記載:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助,而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升,而泉源不竭”。尤教授常選用北沙參、石斛、百合、狗脊、肉蓯蓉、續(xù)斷等滋陰助陽(yáng)之品,使腎水不寒,相火不亢,水火相衡。

    4.4 配合藥膳,巧用耳穴 可根據(jù)患者病情配合中藥藥膳調(diào)理沖任胞宮胞脈,尤其對(duì)于未絕經(jīng)的患者,尤教授認(rèn)為經(jīng)水猶在,氣血尚存,可予暖巢煲、養(yǎng)泡煲、養(yǎng)膜糕等調(diào)理沖任。對(duì)于卵泡發(fā)育異常的患者,可予以暖巢煲(黃精、巴戟天、耳環(huán)石斛等)暖巢助泡,7 d煎服1煲;對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能不良的患者,可予以養(yǎng)泡煲(黃芪、肉蓯蓉、黃精、三七花等)養(yǎng)泡調(diào)泡,7 d煎服1煲,[HJ2.7mm]養(yǎng)巢糕(黃芪、枸杞、龍眼肉等)補(bǔ)腎養(yǎng)巢,每天2次,每次2片;對(duì)于有月經(jīng)需求、子宮內(nèi)膜薄的患者,可加養(yǎng)膜糕(山藥、枸杞、玫瑰等)補(bǔ)膜養(yǎng)膜,每天2次,每次2片。同時(shí)根據(jù)辨證結(jié)合耳穴,如內(nèi)生殖器、心、肝、神門、卵巢、脾、腎上腺、內(nèi)分泌等穴,穴位貼壓、輕柔按穴,每日2次,每次15 min,可通調(diào)沖任,平衡陰陽(yáng)。

    5 典型病案

    周某,女,48歲,2019年5月13日初診,主訴:閉經(jīng)8月余伴潮熱盜汗半年余。既往G15P2A13。患者自訴近一年來(lái)月經(jīng)周期紊亂,長(zhǎng)則三四月一行,經(jīng)期正常,4 d干凈,月經(jīng)量極少,色暗黑,無(wú)血塊,輕微痛經(jīng),經(jīng)行乳脹。末次月經(jīng) 2018年 9 月,確定無(wú)孕求。2019年4 月 9 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院性激素檢查:FSH106.5 mIU/mL,LH64.3 mIU/mL,E2<5 pg/mL,P0.2 ng/mL??淘\:潮熱盜汗,心悸耳鳴,陰道干澀,面部潮紅,手足心熱,納寐可,二便正常,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈細(xì)弦。診為絕經(jīng)前后諸證,證屬腎精虧虛、陰陽(yáng)失和。治擬補(bǔ)腎健脾、調(diào)和陰陽(yáng)。擬更年方:黃芪15 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,石斛10 g,百合10 g,肉蓯蓉10 g,枸杞子10 g,蓮子10 g,山藥10 g,香附10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,益母草10 g,合歡皮10 g,首烏藤15 g,三七花5 g,甘草5 g,共14劑,日1劑,水煎,早晚溫服,并配合養(yǎng)膜糕1盒調(diào)補(bǔ)沖任。

    6月8日復(fù)診,患者閉經(jīng)10月余,訴潮熱盜汗,心悸耳鳴,陰道干澀等癥狀較前減輕,偶有面部潮紅、手足心熱,納寐可,二便正常。患者訴末次月經(jīng)2018年 9 月,現(xiàn)無(wú)孕求。2019年5月 28 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗苗勒氏管激素<0.06 ng/mL;2019年6月 3 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科彩超檢查提示子宮大小為50 mm×49 mm×45 mm,內(nèi)膜6mm,雙側(cè)卵巢大小為25 mm×10 mm,均無(wú)卵泡。予以上方加減,共21劑,配合養(yǎng)膜糕1盒。

    7月15日三診,患者訴6 月 23日月經(jīng)來(lái)潮,量極少,色黑,無(wú)痛經(jīng),無(wú)血塊,潮熱盜汗、心悸耳鳴、陰道干澀、面部潮紅、手足心熱等癥狀基本緩解,納寐可,二便調(diào)?;颊咴V現(xiàn)無(wú)孕求。繼續(xù)上方加減,共21劑,配合養(yǎng)膜糕1盒,隨訪,患者訴經(jīng)量明顯增多,但基本規(guī)律,余癥皆平。

    按:患者周某年近七七,腎精已虛,又加多次妊娠耗損腎精,水不涵木,沖任失養(yǎng),血海不能按期滿盈,則月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、月經(jīng)量極少;腎之陰陽(yáng)失調(diào),則潮熱汗出、面部潮紅、手足心熱;水火不濟(jì),心失所養(yǎng),故心悸;腎精不足,耳竅失養(yǎng),則耳鳴;舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈細(xì)弦亦為腎精虛損之象。尤教授認(rèn)為本案屬腎之陰陽(yáng)失衡、血海虧虛,著重補(bǔ)腎,佐以理氣疏肝調(diào)經(jīng),擬更年方以補(bǔ)腎健脾、理氣調(diào)經(jīng)。方中重用黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾,氣能生血,充養(yǎng)腎精;石斛滋陰清熱;百合調(diào)補(bǔ)心肝;肉蓯蓉溫腎補(bǔ)精;枸杞子滋補(bǔ)肝腎;蓮子、山藥健脾益腎,以助黃芪、黨參、白術(shù)。尤教授認(rèn)為卵巢由絡(luò)脈滋養(yǎng),虛則瘀阻,加用活血通絡(luò)之品,如香附理氣疏肝,當(dāng)歸養(yǎng)血活血、兼以行氣,川芎活血行氣、化瘀通脈,益母草活血化瘀,四藥活血調(diào)經(jīng),并用三七花宣散絡(luò)脈,改善卵巢血供;甘草調(diào)和藥性,此方重用補(bǔ)精健脾,以調(diào)動(dòng)后天之精充養(yǎng)先天之精,以達(dá)調(diào)和陰陽(yáng),全方補(bǔ)泄合用,寒溫并用,補(bǔ)而不滯,行不傷陰,寒而不凝,溫而不燥。

    6 小結(jié)

    劉完素認(rèn)為:“天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也”,強(qiáng)調(diào)女性絕經(jīng)期的生理特點(diǎn),先天之精耗竭,后天之精當(dāng)先,并且自古有“先天生后天,后天養(yǎng)先天”的理論,尤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為圍絕經(jīng)期中醫(yī)應(yīng)從脾腎入手,后天之脾可養(yǎng)先天之腎,特創(chuàng)“冰山理論”,并立“暖巢養(yǎng)泡”法,提出治療本病重在補(bǔ)腎,突出健脾以補(bǔ)腎,由脾至腎,并且調(diào)補(bǔ)心肝,使腎之陰陽(yáng)和調(diào),幫助患者平穩(wěn)渡過(guò)圍絕經(jīng)期。

    參考文獻(xiàn):

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    (收稿日期:2020-09-10)

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