肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理評(píng)估

王冰瓊， 孫亞朦， 尤 紅， 邵 晨， 王泰齡

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心， 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 北京 100050；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 病理科， 北京100069； 3 中日友好醫(yī)院 病理科， 北京100039)

專家論壇

肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理評(píng)估

王冰瓊1， 孫亞朦1， 尤 紅1， 邵 晨2， 王泰齡3

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心， 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 北京 100050；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 病理科， 北京100069； 3 中日友好醫(yī)院 病理科， 北京100039)

肝纖維化是慢性肝臟疾病的共同病理結(jié)局，準(zhǔn)確評(píng)估肝纖維化程度對(duì)明確疾病診斷、治療決策、監(jiān)測(cè)療效及判斷預(yù)后均有重要參考價(jià)值。目前已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，經(jīng)過(guò)有效治療肝纖維化/早期肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的，如何正確評(píng)價(jià)肝纖維化逆轉(zhuǎn)成為臨床研究熱點(diǎn)。肝活組織檢查一直以來(lái)都是肝纖維化評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，因此其對(duì)纖維化逆轉(zhuǎn)評(píng)價(jià)至關(guān)重要。從半定量、定量、定性評(píng)價(jià)3個(gè)方面回顧了現(xiàn)有肝纖維化病理分期標(biāo)準(zhǔn)在肝纖維化逆轉(zhuǎn)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展，以提出更好的病理評(píng)價(jià)體系評(píng)估肝纖維化逆轉(zhuǎn)。

肝硬化； 逆轉(zhuǎn)； 病理過(guò)程

肝纖維化是以細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積為特征表現(xiàn)的病理性組織修復(fù)過(guò)程，是慢性肝病的共同結(jié)局，在肝纖維化進(jìn)展為肝硬化的過(guò)程中，肝細(xì)胞癌發(fā)生率和病死率會(huì)逐漸增加。因此，對(duì)肝纖維化的有效評(píng)估對(duì)判斷疾病嚴(yán)重程度、制訂治療方案、評(píng)估療效和預(yù)后具有重要意義。肝穿刺活組織檢查是肝纖維化評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著肝纖維化及肝硬化可逆轉(zhuǎn)的提出[1-2]，肝活組織檢查評(píng)估肝纖維化逆轉(zhuǎn)也至關(guān)重要。本文旨在探討肝纖維化逆轉(zhuǎn)病理評(píng)估的研究進(jìn)展，以尋求能夠更好地反映肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理評(píng)價(jià)體系。

1 肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理半定量評(píng)估

一直以來(lái)，肝纖維化的病理評(píng)估都采用半定量評(píng)分系統(tǒng)。目前用于肝纖維化逆轉(zhuǎn)評(píng)價(jià)的傳統(tǒng)半定量評(píng)分系統(tǒng)主要包括Knodell評(píng)分體系[3]、Scheuer評(píng)分體系[4]、Ishak評(píng)分體系[5]和Metavir評(píng)分體系[6]。既往臨床研究[7-9]中，肝纖維化逆轉(zhuǎn)的定義為治療前后肝組織學(xué)病理Ishak肝纖維化評(píng)分下降≥1分。Marcellin等[9]對(duì)服用替諾福韋治療的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行了中位時(shí)間為5年的組織學(xué)評(píng)估，以Ishak評(píng)分下降定義肝纖維化逆轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)在納入的348例患者中，51%的患者在治療5年后獲得了肝纖維化逆轉(zhuǎn)，基線Ishak評(píng)分≥5分的96例患者中74%獲得了肝硬化逆轉(zhuǎn)。關(guān)于丙型肝炎的臨床研究常以Metavir分期為主要依據(jù)，2012年意大利學(xué)者[10]將Metavir分期由4期降至4期以下為肝硬化逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)61個(gè)月的抗病毒治療，在獲得持續(xù)性病毒應(yīng)答的患者中肝硬化逆轉(zhuǎn)率為61%。由此證實(shí)傳統(tǒng)的半定量評(píng)分體系可以在一定程度上反映肝纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)。

但是既往的評(píng)分體系均為半定量，分期較為粗糙，不能敏感反映肝纖維化的變化，特別是治療前后處于同期的患者并不能很好反映肝纖維化程度的變化。為了增加對(duì)肝纖維化的細(xì)化區(qū)分，1994年Chevallier等[11]提出以纖維形成的3個(gè)主要部位與纖維間隔的數(shù)量和寬度相結(jié)合的半定量評(píng)分體系，能夠?qū)w維化的形態(tài)結(jié)構(gòu)與分布進(jìn)行精確的描述，有助于鑒別纖維化形成的細(xì)微變化，但因計(jì)分較繁瑣，未能得以有效推廣。此后，為解決肝硬化細(xì)化分期的問(wèn)題，在Metavir分期的基礎(chǔ)上將肝硬化(S4)根據(jù)纖維間隔寬度和結(jié)節(jié)大小細(xì)化分為3個(gè)亞分期(4A、4B、4C)，即Laennec分期。臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)Laennec分期與肝硬化預(yù)后具有相關(guān)性，以寬纖維間隔和小結(jié)節(jié)為特征的4C分期纖維化逆轉(zhuǎn)可能性極小[13]。2013年王泰齡教授在我國(guó)慢性肝炎分期標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上細(xì)化肝纖維化分期，將S1～S5期肝纖維化根據(jù)輕、中、重度分別進(jìn)行亞分期，以新的分期系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)的分期系統(tǒng)分別應(yīng)用于評(píng)價(jià)藥物治療前后肝穿標(biāo)本纖維化程度，發(fā)現(xiàn)使用標(biāo)準(zhǔn)的分期系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但以細(xì)化的纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)治療前后纖維化分期有差異[14]。由此可以看出傳統(tǒng)纖維化半定量評(píng)價(jià)應(yīng)用于肝纖維化逆轉(zhuǎn)仍有缺陷，細(xì)化的纖維化病理分期對(duì)肝纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)評(píng)價(jià)具有一定價(jià)值，但由于過(guò)于細(xì)化的纖維化分期有增加觀察者之間差異的風(fēng)險(xiǎn)，因此可重復(fù)性和穩(wěn)定性欠佳。

2 肝纖維化逆轉(zhuǎn)的定量評(píng)估

半定量評(píng)價(jià)體系的半定量特點(diǎn)決定其無(wú)法對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行精確評(píng)價(jià)，為了克服半定量評(píng)分系統(tǒng)的缺陷，故將量化的肝組織纖維化評(píng)估概念引入了肝纖維化病理評(píng)估體系。其中，最早提出的形態(tài)學(xué)測(cè)定法[15]是通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助顯像系統(tǒng)對(duì)經(jīng)膠原蛋白特異性染色的肝組織進(jìn)行成像，圖像分析測(cè)量特殊染色區(qū)域的面積大小，并與完整組織區(qū)域的面積相比，得到纖維化膠原量的信息，常用膠原蛋白面積比例(collage proportionate area,CPA)表示。研究[16]證實(shí)CPA與肝纖維化半定量分期標(biāo)準(zhǔn)具有較好的相關(guān)性，與慢性肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)，可以作為臨床失代償事件的預(yù)測(cè)因素[17]，因此CPA可以用于纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)。形態(tài)學(xué)測(cè)量方法量化評(píng)估肝纖維化逆轉(zhuǎn)是通過(guò)對(duì)比治療前后膠原含量的變化實(shí)現(xiàn)的。Arima等[18]收集了對(duì)干擾素存在病毒應(yīng)答的患者治療前后的肝活組織檢查標(biāo)本，采用形態(tài)學(xué)測(cè)量法與傳統(tǒng)的Metavir分期對(duì)比發(fā)現(xiàn)，使用計(jì)算機(jī)圖像分析量化評(píng)價(jià)肝纖維化逆轉(zhuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的分期評(píng)分系統(tǒng)。Goodman等[19]分別應(yīng)用Ishak分期與形態(tài)學(xué)測(cè)量方法評(píng)價(jià)丙型肝炎患者治療前和治療后48周肝纖維化的改變，發(fā)現(xiàn)以Ishak分期為標(biāo)準(zhǔn)，68%的患者沒(méi)有發(fā)生變化、16%改善、16%惡化；而使用形態(tài)學(xué)測(cè)量方法，22%的患者肝活組織檢查病理改善、68%發(fā)生進(jìn)展，認(rèn)為形態(tài)學(xué)測(cè)量比組織學(xué)分期系統(tǒng)對(duì)于診斷肝纖維化進(jìn)展更為敏感。但是形態(tài)學(xué)測(cè)量方法需要對(duì)樣本進(jìn)行特殊染色，但褪色等樣本問(wèn)題可能會(huì)對(duì)纖維含量測(cè)定帶來(lái)影響；同時(shí)其不能反映膠原結(jié)構(gòu)信息，與病理分期相關(guān)性顯示僅能夠評(píng)估進(jìn)展期或晚期纖維化[20]，對(duì)鄰近分期纖維化程度鑒別能力欠佳。

在慢性肝病的不同分期中，既有纖維組織含量又有纖維組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，因此有人提出將膠原量化與結(jié)構(gòu)信息相結(jié)合，共同用以評(píng)估纖維化[21]。2014年我國(guó)南方科技大學(xué)南方醫(yī)院[22]參與合作的項(xiàng)目將二次諧波和雙光子顯微鏡技術(shù)引入肝纖維化量化評(píng)估體系形成qFibrosis分析系統(tǒng)，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和肝活組織檢查標(biāo)本驗(yàn)證得出相較于CPA可以更準(zhǔn)確模擬傳統(tǒng)纖維化分期評(píng)分，全定量式檢測(cè)纖維化結(jié)構(gòu)和程度的精細(xì)變化，同時(shí)可減小由于樣本大小引起的采樣誤差，相較于CPA不僅對(duì)鑒別鄰近的纖維化分期具有更好的客觀性、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，更提供了連續(xù)性變量為精確反映纖維化/肝硬化進(jìn)展/消退的動(dòng)態(tài)變化提供可能，在肝纖維化評(píng)估方面具有較好的前景[23]。北京友誼醫(yī)院肝病中心開(kāi)展的多中心臨床研究對(duì)183例慢性乙型肝炎患者抗病毒治療前后配對(duì)肝穿刺活組織檢查進(jìn)行初步分析發(fā)現(xiàn)，qFibrosis可以較為準(zhǔn)確的評(píng)估肝纖維化逆轉(zhuǎn)，尤其是在治療前后Ishak評(píng)分無(wú)變化的患者中，qFibrosis可呈現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)，提示這些患者同樣存在肝纖維化的逆轉(zhuǎn)/進(jìn)展，這為qFibrosis在肝纖維化逆轉(zhuǎn)中的應(yīng)用提供了較為可靠的依據(jù)，目前相關(guān)數(shù)據(jù)尚未發(fā)表。

3 肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理定性評(píng)估

傳統(tǒng)的肝纖維化半定量評(píng)分系統(tǒng)在制訂時(shí)并未涉及到反映肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理特征，雖然量化評(píng)估肝纖維化動(dòng)態(tài)變化頗具臨床研究前景，但無(wú)法實(shí)現(xiàn)普遍應(yīng)用。近年來(lái)，病理學(xué)家提出了肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理征象，是否可將這些逆轉(zhuǎn)的纖維化病理特點(diǎn)納入纖維化分期體系成為目前的研究熱點(diǎn)。

Wanless等[24]通過(guò)對(duì)肝硬化患者病理特征的形態(tài)學(xué)觀察提出能夠反映肝硬化逆轉(zhuǎn)的8項(xiàng)病理特征：(1)細(xì)的纖維間隔中斷(出現(xiàn)窗口)；(2)孤立的粗纖維束；(3)匯管區(qū)周圍纖細(xì)的纖維芒刺；(4)匯管區(qū)殘留；(5)肝靜脈殘留(伴肝細(xì)胞垂入)；(6)肝細(xì)胞見(jiàn)于分裂的間隔纖維之間；(7)小的再生結(jié)節(jié)；(8)異位的實(shí)質(zhì)小靜脈。內(nèi)容涉及膠原降解，血管重建和肝細(xì)胞再生。法國(guó)肝臟病理學(xué)家Bedossa[13]回顧了肝硬化形成過(guò)程中的病理特征，認(rèn)為小葉結(jié)構(gòu)向結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變只是肝硬化形態(tài)改變的一部分，因?yàn)檠茉偕?、血管重建、肝竇毛細(xì)血管化、竇周纖維化和代謝區(qū)域消失都會(huì)造成肝臟重要的功能性改變而產(chǎn)生門(mén)靜脈高壓和失代償表現(xiàn)，并由此提出了肝硬化逆轉(zhuǎn)的3大機(jī)制：膠原降解，肝細(xì)胞再生和小葉結(jié)構(gòu)重建。因此，在肝硬化逆轉(zhuǎn)的過(guò)程中應(yīng)涉及到以上3方面的形態(tài)學(xué)特征。其中，膠原降解作為可觀察的直接征象可以作為肝纖維化逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵病理學(xué)特征。因此，通過(guò)納入肝纖維逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵病理學(xué)特征可進(jìn)一步完善傳統(tǒng)病理分期體系，建立能夠反映膠原動(dòng)態(tài)變化的病理標(biāo)準(zhǔn)，為慢性肝病肝纖維化的臨床治療效果及病理評(píng)估方面提供新的可能。

4 小結(jié)與展望

有效的肝纖維化動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)對(duì)于治療方案的個(gè)體化選擇和治療效果的評(píng)估至關(guān)重要，傳統(tǒng)的半定量病理分期體系尚不能滿足目前對(duì)肝纖維化動(dòng)態(tài)變化的評(píng)價(jià)，量化的計(jì)算機(jī)圖像顯像技術(shù)為肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理評(píng)估提供了可能，但仍存在應(yīng)用受限的缺陷，臨床上需要結(jié)合肝纖維化動(dòng)態(tài)變化的病理學(xué)特征，完善傳統(tǒng)的病理分期體系，形成新的病理評(píng)估體系。

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引證本文：WANG BQ, SUN YM, YOU H, et al. Pathological assessment of liver fibrosis regression[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 435-437. (in Chinese)

王冰瓊， 孫亞朦， 尤紅， 等. 肝纖維化逆轉(zhuǎn)的病理評(píng)估[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 435-437.

(本文編輯：林 姣)

Pathological assessment of liver fibrosis regression

WANGBingqiong,SUNYameng,YOUHong,etal.

(LiverResearchCenter,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Hepatic fibrosis is the common pathological outcome of chronic hepatic diseases. An accurate assessment of fibrosis degree provides an important reference for a definite diagnosis of diseases, treatment decision-making, treatment outcome monitoring, and prognostic evaluation. At present, many clinical studies have proven that regression of hepatic fibrosis and early-stage liver cirrhosis can be achieved by effective treatment, and a correct evaluation of fibrosis regression has become a hot topic in clinical research. Liver biopsy has long been regarded as the gold standard for the assessment of hepatic fibrosis, and thus it plays an important role in the evaluation of fibrosis regression. This article reviews the clinical application of current pathological staging systems in the evaluation of fibrosis regression from the perspectives of semi-quantitative scoring system, quantitative approach, and qualitative approach, in order to propose a better pathological evaluation system for the assessment of fibrosis regression.

liver cirrhosis； reverse； pathologic processes

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.007

2016-11-03；

2016-11-03。

王冰瓊(1990-)，女，在讀博士，主要從事肝纖維化逆轉(zhuǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)臨床研究。

尤紅，電子信箱：youhong30@sina.com。

R575.2

A

1001-5256(2017)03-0435-03