切開(kāi)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并TFCC損傷36例

關(guān)盛溢，李宏志，王彥惠

（大連市骨科醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116011）

三角纖維軟骨復(fù)合體（Triangular Fibrocartilage complex,TFCC）損傷是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、活動(dòng)障礙的常見(jiàn)原因之一。損傷通常發(fā)生在腕背伸位摔倒撐地，或作為橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥。橈骨遠(yuǎn)端骨折移位的患者中有超過(guò)80%可見(jiàn)TFCC損傷[1]。PalmerⅠB型TFCC損傷恢復(fù)不良會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀明顯的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。我科在沒(méi)有腕關(guān)節(jié)鏡支持的情況下，2018年2月-2019年5月采用切開(kāi)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并TFCC PalmerⅠB型損傷36例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入36例患者，女26例，男10例；年齡22～63歲，平均45.5歲；致傷原因：高處墜落傷5例，走路摔傷29例，交通事故傷2例；依據(jù)AO分型，C1型2例，C2型9例，C3型25例。TFCC損傷均為PalmerⅠB型損傷；合并糖尿病、心血管疾病等術(shù)前經(jīng)過(guò)專(zhuān)科會(huì)診治療?；颊邆? h～10 d進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

術(shù)前患者查體尺骨窩征均陽(yáng)性，均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查、三維CT檢查和MRI檢查，明確橈骨遠(yuǎn)端骨折分型，尺骨莖突骨折情況和TFCC損傷分型，以設(shè)計(jì)手術(shù)方案。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，使用氣囊止血帶。取前臂遠(yuǎn)端Henry切口，復(fù)位鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折后，在腕關(guān)節(jié)中立位，完全旋前和旋后位行沖擊觸診試驗(yàn)，評(píng)估移動(dòng)終點(diǎn)的阻力，于腕尺背側(cè)行小切口，顯露損傷TFCC及尺骨莖突骨折（圖1），一枚錨釘固定在尺骨遠(yuǎn)端，橈尺韌帶淺層損傷予以直接縫合修復(fù)，深層損傷錨釘縫線經(jīng)骨隧道重建尺骨中央凹插入修復(fù)（圖2），修復(fù)關(guān)節(jié)囊、閉合掌側(cè)和尺側(cè)切口。

圖1 于腕尺背側(cè)行小切口，顯露損傷TFCC及尺骨莖突骨折

圖2 錨釘縫線修復(fù)TFCC

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后腕關(guān)節(jié)支具固定6周，X片復(fù)查骨折愈合順利，拆除支具，開(kāi)始握拳和前臂旋后功能練習(xí)。1～2周隨診，檢查功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)功能鍛煉方法。10周開(kāi)始提重物和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月、4個(gè)月和1年復(fù)診。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

末次隨訪時(shí)檢查患者，采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定。檢查包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、功能狀況、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（與對(duì)側(cè)活動(dòng)度對(duì)比的百分比）、握力（與對(duì)側(cè)握力對(duì)比的百分比）及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。其中疼痛：無(wú)痛25分，輕度偶爾20分，中度可以忍受15分，嚴(yán)重不能忍受0分；功能狀況：恢復(fù)到平時(shí)工作狀況25分，工作上受限制20分，能堅(jiān)持工作但未被聘任15分，由于疼痛無(wú)法工作0分；傷側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)側(cè)比較百分比：100%為25分，75%～99%為15 分，50%～74%為 10分，25%～49%為 5 分，0%～24%位0分；傷側(cè)手握力與對(duì)側(cè)比較百分比：100%為25 分，75%～99%為 15 分，50%～74%為 10 分，25%～49%為5分，0%～24%為0分?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，65分以下為差。

2 結(jié)果

本組隨訪11～20個(gè)月，平均14.2個(gè)月。無(wú)疼痛31例，偶有疼痛5例；恢復(fù)原工作30例，工作受限6例；傷后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)比較，活動(dòng)不受影響13例，活動(dòng)是對(duì)側(cè)75%～99%者17例，活動(dòng)為對(duì)側(cè)50%～74%者6例；握力無(wú)影響18例，握力為對(duì)側(cè)75%～99%者14例，握力為對(duì)側(cè)50%～74%者4例。Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分100分13例，90分5例，80分12例，70分1例，65分1例，60分4例；優(yōu)良率83.3%，所有病例下尺橈關(guān)節(jié)均無(wú)不穩(wěn)。

3 討論

3.1 TFCC的解剖及損傷分型

TFCC是維持遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)及尺腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)也具有承受、傳遞和緩沖壓力的作用。其損傷是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、活動(dòng)障礙的最常見(jiàn)原因之一。橈骨遠(yuǎn)端骨折移位的患者中有超過(guò)80%可見(jiàn)TFCC損傷。我們?cè)谥委煒锕沁h(yuǎn)端骨折時(shí)如忽視TFCC損傷的處理，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀明顯的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。TFCC呈復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，由近端三角韌帶、遠(yuǎn)端吊床結(jié)構(gòu)和尺側(cè)副韌帶三部分組成?，F(xiàn)在通過(guò)“冰山”概念來(lái)描述其結(jié)構(gòu)[2]。與冰山類(lèi)似，冰山的尖端代表TFCC緩解沖擊功能的部分，與“水下”部分相比，其尺寸較小。水下的TFCC代表TFCC的中央凹插入，功能為DRUJ和尺腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置。冰山水下部分的較大尺寸對(duì)應(yīng)于其更大的功能重要性。

目前應(yīng)用最多的分型是Palmer[3]在1989年提出的根據(jù)損傷的病因分型：創(chuàng)傷性（Ⅰ型）和退變性（Ⅱ型）。ⅠA型：中央穿孔；ⅠB型：尺側(cè)撕脫，伴或不伴有尺骨遠(yuǎn)端骨折；ⅠC型：尺腕撕裂；ⅠD型：橈側(cè)撕脫，伴或不伴乙狀切跡骨折。創(chuàng)傷性多引起TFCC外圍性撕裂，因此ⅠB型損傷常見(jiàn)。ⅠB型損傷包括三角韌帶淺層和深層的損傷，深層損傷往往會(huì)引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。

3.2 TFCC損傷與下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系

以近端三角韌帶為代表組成的強(qiáng)大韌帶結(jié)構(gòu)構(gòu)成TFCC的近端部分來(lái)穩(wěn)定遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)。其由DRUJ（下尺橈關(guān)節(jié)）韌帶掌側(cè)和背側(cè)支組成，尺側(cè)止于中央凹。尺側(cè)中央凹作為近端TFCC和掌側(cè)尺腕韌帶纖維的“匯聚點(diǎn)”[4]，其插入結(jié)構(gòu)對(duì)DRUJ和尺腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著關(guān)鍵作用。本組病例中，我們對(duì)于深層損傷患者應(yīng)用錨釘縫線經(jīng)骨隧道重建尺骨中央凹插入修復(fù)，術(shù)后均無(wú)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生。

3.3 TFCC損傷與尺骨莖突骨折的關(guān)系

TFCC損傷時(shí)尺骨莖突可以是完整的，或者是各種水平骨折。Hauck[5]認(rèn)為在莖突基底骨折時(shí)DRUJ是不穩(wěn)定的，而當(dāng)骨折位于尖端時(shí)穩(wěn)定，這一觀點(diǎn)在幾次關(guān)節(jié)鏡研究中均未得到證實(shí)，未發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折與TFCC撕裂之間存在任何可預(yù)測(cè)的相關(guān)性。本組病例中均有不同程度的尺骨莖突骨折。本組部分病例撕脫的尺骨莖突連接三角韌帶淺層，深層無(wú)損傷；部分病例同時(shí)合并深層損傷。

3.4 TFCC損傷的治療

TFCC損傷多見(jiàn)于PalmerⅠB型，其可以通過(guò)開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。Luchetti等[6]指出，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和開(kāi)放性技術(shù)在修復(fù)TFCC中央凹撕裂和恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有同等價(jià)值。但腕關(guān)節(jié)鏡的普及率目前雖然在逐步提高，但學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、費(fèi)用高影響了其在基層醫(yī)院的使用，我們利用腕尺側(cè)小切口，可以得到足夠的視野，直視檢查T(mén)FCC損傷部位，于尺骨遠(yuǎn)端固定錨釘，對(duì)于淺層損傷予以直接縫合修復(fù)，深層損傷予以縫線經(jīng)骨隧道重建尺骨中央凹插入修復(fù)，均獲得可靠修復(fù)和良好的術(shù)后效果。