DRGS 付費對醫(yī)院管理的影響

黃中華

暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院核算社?？?，廣東佛山 528300

隨著社會的進步和發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)療項目付費存在嚴重的弊端，已經(jīng)不能完全適應(yīng)人們的醫(yī)療服務(wù)需求。國家對于醫(yī)療領(lǐng)域的改革不斷深入，開始探索多元復(fù)合支付模式。佛山市2018 年起，積極引入DRG 分組結(jié)合點數(shù)法付費的支付方式改革，這種財務(wù)收支模式的變革，對于醫(yī)院來講是一次新的挑戰(zhàn)，也是發(fā)展過程中，進一步提升自己的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度的重要發(fā)展機遇。 醫(yī)保應(yīng)用DRG 付費所期望達到的目標是實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。 通過DRG 付費，醫(yī)?；鸩怀?，使用效率更加高效，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?；醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范， 醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者方面享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟負擔，同時結(jié)算方式也更加便捷[1]。 通過DRG 付費模式的改革，醫(yī)院的醫(yī)療工作人員可以把更多的精力放在如何改善患者的治療效果和治療質(zhì)量，患者也不必過于擔心自己的醫(yī)療成本遠超于正常的水平，但是這種付費模式本身標準和權(quán)重的科學(xué)性與否直接關(guān)系到醫(yī)院的實際效益和患者的醫(yī)治效果，另一方面對于醫(yī)院本身的管理體系也提出了更高的要求[2]。

1 關(guān)于DRGS 付費模式

按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGS）付費模式源于美國，其主要目的是控制不斷增長的衛(wèi)生費用，以保障醫(yī)?；鸬陌踩歪t(yī)療保險的持續(xù)發(fā)展。DRGS 收付費方式作為預(yù)付打包的一種收付費方式，降低了醫(yī)院的財務(wù)壓力， 避免醫(yī)院通過過度逐利藥品銷售、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用耗材耗損獲取收入，鼓勵醫(yī)院將更多的資源與管理精力投入到醫(yī)院質(zhì)量當中，從而優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量[3]。 DRGS 是按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際醫(yī)療資源消耗水平高低等情況進行病種分組，管理者通過公開分組邏輯、分值（費率）確立過程、確立和調(diào)整完善各組之間的相對比價和權(quán)重關(guān)系，從而達到其在費用控制、臨床效率、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)保付費方式等方面的控制和督導(dǎo)作用。這種付費模式有利于患者不同的病情能夠在一定的病種分類下按照相應(yīng)的收費標準進行治療，患者的醫(yī)藥支出會在一定程度上受到嚴格的管控，這對于醫(yī)院的服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型也是很大的考驗，對醫(yī)院的精細化管理提出了更高的要求[4]。

2 運用DRGS 付費模式的重要意義

2018 年全市實行DRGs 支付的病例為70.8 萬份，總體運行穩(wěn)定，有效控制費用不合理增長。 2018 年最終納入結(jié)算的103 間醫(yī)院中，共44 間醫(yī)院出現(xiàn)結(jié)余留用，占全市醫(yī)院的42.72%。 2018 年普通住院人次同比增長3.97%，人次均總費用增長5.23%，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)為“多掙工分”而導(dǎo)致住院人次與次均住院總費用快速增長的情況。 個人自付比例較2017 年也有下降，為35.39%；人次人頭比上漲0.01，這表明2018 年患者個人醫(yī)療負擔與重復(fù)住院情況與2017 年無明顯差異， 總體運行穩(wěn)定。 同時支付改革促使醫(yī)院優(yōu)化收治結(jié)構(gòu)，促進分級診療的效果初顯，2018 年各級別類別醫(yī)院在基準點數(shù)小于100 點的病組中，收治的住院人次占比均下降，其中三級三類醫(yī)院人次占比下降3.69%， 下降幅度最明顯，推動三級三類醫(yī)院嚴格把控住院收治標準，主動減少病情較輕的患者入院，主動優(yōu)化自身病組結(jié)構(gòu)，推動相關(guān)患者前往低級別類別醫(yī)院救治，促進分級診療。 在基準分值為100~300 點的病組中， 二級二類醫(yī)院上升最快，占比增長2.65%。從整體上看，DRGs 支付方式改革能夠促進不同治療難度的患者合理分流，推動醫(yī)院主動開展分級診療[5]。

以往的“總額預(yù)付”付費模式下，醫(yī)院通過現(xiàn)有的資源和醫(yī)療條件對患者開展治療，各個醫(yī)療服務(wù)項目之間是割裂的，醫(yī)院過于追求經(jīng)濟效益的前提下，將會造成醫(yī)療費用過高的情況，這成為過度醫(yī)療造成的高昂的醫(yī)療費用的根本原因。而DRG 結(jié)合點數(shù)法付費模式的則可以按病組付費標準，通過病組定額費用來約束醫(yī)院控制成本，倒逼醫(yī)院尤其是醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)成本進行嚴格的控制。這種模式能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，降低醫(yī)療資源的浪費，為患者能夠節(jié)省醫(yī)療費用的支出。更多的醫(yī)療機構(gòu)不再通過藥品加成以及耗材等過度醫(yī)療的方式追求經(jīng)濟效益的提高，他們的工作重點開始轉(zhuǎn)向提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及節(jié)約醫(yī)療成本等方面進行加強[6]。

這種付費模式的改革實際上是對醫(yī)療服務(wù)模式的改革，是對醫(yī)療機構(gòu)管理體系的重塑，在運行的過程中，醫(yī)院需要和新的付費模式實現(xiàn)對接，改變原有的運行機制，進一步提升了醫(yī)院的精細化管理的能力[7]。

3 當前醫(yī)院在運用DRGS 付費模式存在的問題分析

3.1 和醫(yī)院的業(yè)績考核難以實現(xiàn)有機對接

DRGS 付費方式在和醫(yī)院的對接中，主要在考核績效以及具體的運用中需要進一步的完善。 首先，一些原來認為必要的檢查項目可能會被省略，出現(xiàn)患者不充分治療的現(xiàn)象。對于患者而言，他們更關(guān)注的是治療效果。若因為付費方式改變，醫(yī)院過度注重成本，導(dǎo)致患者得不到充分的治療，只會進一步地惡化醫(yī)患關(guān)系。其次，同一病組不同病情采用相同的支付標準，醫(yī)院會更傾向于選擇病情較輕或相對年輕的患者。相比于年老患者，年輕患者所患疾病的嚴重程度相對低，且并發(fā)癥少，容易導(dǎo)致醫(yī)院不愿意接收高齡患者或者推諉重癥患者的行為發(fā)生。其次通過過度編碼將沒有并發(fā)癥的診斷升級為有并發(fā)癥等高套編碼行為獲得更多點數(shù)的行為[8]。 設(shè)置還通過分解住院等行為增加結(jié)算次數(shù)，為增加自身業(yè)務(wù)量，提高出院人數(shù)，醫(yī)生會安排患者提前出院，或是誘導(dǎo)患者分解住院，通過獲取社保結(jié)算次數(shù)來獲得更多結(jié)算額度，以此提高科室每月的績效獎金，這種行為無形中增加了醫(yī)院人員經(jīng)費支出， 還給醫(yī)院的運營帶來不良的影響，降低患者的滿意度。 只有把DRGS 付費方式和醫(yī)院的業(yè)績考核等工作結(jié)合起來，才能更好地發(fā)揮作用[9]。

3.2 增加了醫(yī)院財務(wù)管理的復(fù)雜性

傳統(tǒng)醫(yī)療費用支付模式中，財務(wù)風險主要集中于醫(yī)保和患者自身的支付能力，醫(yī)院根據(jù)患者的實際支付和醫(yī)保情況進行結(jié)算，造成的結(jié)果就是醫(yī)院容易給患者進行過度治療，患者往往會付出超過正常水準的醫(yī)療費用，過度醫(yī)療的事件時有發(fā)生。另一方面原有的醫(yī)保報銷模式所產(chǎn)生的超出正常費用的報銷，會造成醫(yī)保社保基金入不敷出，資金的合理利用率低，整體的支付報銷比例難以起到應(yīng)有的保障效果。 DRGS 付費方式的實施使得原有的付費模式有了相應(yīng)的改進，但是醫(yī)院在管理中需要對原有的管理機制實現(xiàn)合理的調(diào)整，尤其是對醫(yī)療工作人員的績效考核方面的改變給醫(yī)療資金的回收增加了不確定性，醫(yī)?；鸩辉俳o醫(yī)院進行足額支付，超出正常標準的醫(yī)療費用會增加醫(yī)院的醫(yī)療成本，醫(yī)院只能自己承擔超出正常部分的責任[10]。

3.3 缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)管機制

DRGS 付費模式的實施，醫(yī)務(wù)工作人員在開展工作時會從各方面按照DRGS 付費方式進行成本的控制和業(yè)務(wù)的選擇。這就容易造成一些綜合性重病的患者容易遭到醫(yī)院的“嫌棄”，甚至一些醫(yī)護人員會選擇更符合標準治療的疾病患者，醫(yī)生為了使得治療標準符合相關(guān)的要求，會在患者還沒有完全康復(fù)的情況下出院，這樣做的目的是為了防止醫(yī)療費用的超標[11]。 而對于重癥患者或者綜合性疾病患者醫(yī)院則會要求轉(zhuǎn)院或者先出院再住院的模式開展分階段的治療。這樣造成的結(jié)果就是會影響患者正常治療的開展，一些重癥患者為了控制醫(yī)療成本犧牲用藥的種類和藥量，醫(yī)院的運轉(zhuǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量均會受到明顯的影響[12]。

4 提高醫(yī)院應(yīng)用DRGS 付費模式的對策建議

4.1 實現(xiàn)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的進一步優(yōu)化

DRGS 付費方式的最終應(yīng)用是需要以管理信息系統(tǒng)為平臺實現(xiàn)的，離不開管理系統(tǒng)的技術(shù)支持。 DRGS付費方式的實施、維護和更新離不開發(fā)達的醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠進行完善的信息管理，包括各類疾病的信息分類、編碼以及建立相應(yīng)的統(tǒng)計分析庫等。 疾病的分類方法、各類病例組合的合理性是DRGS 改革的關(guān)鍵，但疾病的種類、治療模式、醫(yī)療技術(shù)處于不斷變化中，DRGS體系也需要適應(yīng)疾病譜的變化做出適時調(diào)整，提供更加規(guī)范的醫(yī)療數(shù)據(jù)參考值[13]。除此之外，DRGS 編碼系統(tǒng)中編碼的準確性、病例分組的詳細度也依賴于醫(yī)療信息化系統(tǒng)的自動核算、統(tǒng)計、匯總、分析、審核等功能，盡最大可能性避免產(chǎn)生診斷升級、編碼虛報等問題。 只有實現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享與同步，才能醫(yī)療服務(wù)水平進行實時監(jiān)測成為可能。 因此今后的工作中，DRGS 付費方式管理系統(tǒng)需要進一步的升級完善，尤其是和各個地區(qū)以及各類醫(yī)院的實際運營能夠結(jié)合起來，要起到應(yīng)有的效果，規(guī)范醫(yī)院的運轉(zhuǎn)和發(fā)展。

4.2 通過精細化績效管理模式實現(xiàn)DRGS 付費管理內(nèi)容的銜接

醫(yī)院的績效考核管理模式要和醫(yī)院的DRGS 付費管理內(nèi)容進行有效的銜接，根據(jù)醫(yī)生在平均診治患者的醫(yī)療費用清單中得出總體的業(yè)績數(shù)據(jù)，這樣能夠最大程度保證患者的治療效果，也能夠根據(jù)醫(yī)生的實際工作量和診治的成本控制進行績效的核算。 醫(yī)院可參考基于RBRVS+DRG 相關(guān)指標的績效分配模式，通過計算臨床人員工作量，以臨床醫(yī)師實施項目中所需醫(yī)師資格、付出時間、項目執(zhí)行難易度、項目執(zhí)行風險、物價支付高低等因素，作為績效核算的依據(jù)。結(jié)合DRG 在綜合考慮疾病嚴重程度和復(fù)雜性的優(yōu)勢，以RBRVS 克服單純DRG 考核無法實際體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項目之間技術(shù)和風險的差異，克服DRG 支付刺激醫(yī)生選擇風險含量低，技術(shù)含量低的醫(yī)療項目的劣勢，更有效地對不同科室，同一科室不同時間段、同一科室內(nèi)每位執(zhí)業(yè)醫(yī)生之間的工作量、服務(wù)績效等相關(guān)指標進行核算，體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動的風險程度、技術(shù)水平[14]。

同時薪酬制度的體系設(shè)計要增加考核的彈性化設(shè)計，尤其是增加一些重癥和綜合型患者實際發(fā)生費用的比例，這樣能夠給予醫(yī)生在處理患者的病情時有一定的自主權(quán)，可以在相應(yīng)的體系下完成患者的治療。 各個醫(yī)院的科室設(shè)置和DRGS 付費模式的內(nèi)容要進行具體的銜接，每個醫(yī)院的具體科室的細化內(nèi)容有所差別，這就需要以精細化的管理模式實現(xiàn)和付費管理內(nèi)容的銜接，通過定性分析和定量分析相結(jié)合的原則，構(gòu)建綜合性評價維度，最大程度地提升醫(yī)生工作的積極性[15]。

4.3 完善醫(yī)院管理的內(nèi)部監(jiān)管體系

醫(yī)院在實施DRGS 付費模式下，要不斷完善內(nèi)部監(jiān)管體系，通過病例的臨床路徑管理和全過程的病案首頁質(zhì)量監(jiān)控保證醫(yī)生對于各類患者的診治質(zhì)量。同時對患者的住院時間和病床、耗材的使用進行整體的動態(tài)監(jiān)督，保證醫(yī)院整體的成本控制在合理水平，在對醫(yī)院現(xiàn)有的財務(wù)數(shù)據(jù)進行分析的基礎(chǔ)上，還要根據(jù)DRGS 付費管理系統(tǒng)中的實際發(fā)生的財務(wù)信息進行對比，確保各項實際支出的真實性和準確性[16]。 在此基礎(chǔ)上還要對醫(yī)生開展的醫(yī)療服務(wù)進行定性檢查，防止出現(xiàn)利用患者假報病情以及沒有實現(xiàn)徹底治療強制出院的現(xiàn)象，同時還要杜絕醫(yī)生在治療患者時出現(xiàn)挑選患者、不合理的要求患者轉(zhuǎn)院的事件的發(fā)生，一旦發(fā)生要通過內(nèi)部的監(jiān)管體系進行第一時間的上報處理，需要通過制度甚至是法律手段進行干預(yù)，杜絕醫(yī)療案件的發(fā)生[17]。

該市是國家DRGs 試點城市。實施DRGs 兩年多來，醫(yī)院總體反映良好，但客觀上也對醫(yī)院管理提出了新的要求，醫(yī)療質(zhì)量不能放松的同時，要加強成本管理，保證醫(yī)院的健康運營[18]。

5 結(jié)論

DRGS 付費模式在當前很多國家都有了廣泛的應(yīng)用，取得了很好的效果。雖然在實際應(yīng)用中會出現(xiàn)一些問題，但是總體來看是利大于弊的，應(yīng)該實現(xiàn)進一步的推廣和完善。該文通過對當前醫(yī)院在運用DRGS 付費模式存在的問題分析，主要包括和醫(yī)院的業(yè)績考核難以實現(xiàn)有機對接，增加了醫(yī)院財務(wù)管理的復(fù)雜性，缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)管機制3 個方面。 最后是提高醫(yī)院應(yīng)用DRGS付費模式的對策建議，從實現(xiàn)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的進一步優(yōu)化，通過精細化績效管理模式實現(xiàn)DRGS 付費管理內(nèi)容的銜接，完善醫(yī)院管理的內(nèi)部監(jiān)管體系方面進行著手。