錐形束CT在牙體牙髓病診治中的研究進(jìn)展

曹山松

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·寶坻臨床學(xué)院 (天津 301800)

錐形束CT被稱為數(shù)字容積體層攝影，發(fā)明者為意大利學(xué)者M(jìn)ozzo等。錐形束CT可實(shí)現(xiàn)矢狀位、軸狀位及冠狀位多方位組織結(jié)構(gòu)觀察，彌補(bǔ)傳統(tǒng)二維成像的不足，提升了疾病的診斷準(zhǔn)確率[1]。根管及根尖周系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用二維平面影像檢查難以展現(xiàn)根管以及根尖區(qū)域的真實(shí)情況，漏診與誤診發(fā)生率均較高。與傳統(tǒng)CT相比，錐形束CT掃描時(shí)間更短，在2～3 s內(nèi)便可完成影像采集，且輻射劑量更低；但由于錐形束CT的密度分辨力相對(duì)較低，因此在軟組織結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用效果較差，主要被應(yīng)用于口腔臨床診斷過(guò)程中[2]。隨著醫(yī)療器械的不斷升級(jí)，錐形束CT的密度分辨力也逐漸提高，在口腔頜面疾病診斷與治療中發(fā)揮的作用逐漸凸顯。本文旨在綜述錐形束CT在牙體牙髓病診斷中的應(yīng)用效果。

1 錐形束CT的概括

1.1錐形束CT的發(fā)展歷程與工作原理

CT技術(shù)最早出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，在不斷優(yōu)化發(fā)展的過(guò)程中，不同類(lèi)型的CT技術(shù)被分類(lèi)應(yīng)用于臨床。直至20世紀(jì)90年代，錐形束CT才被應(yīng)用于口腔科。與傳統(tǒng)CT檢查相比，錐形束CT檢查的分辨力更高、輻射劑量更低、操作難度更低、經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)，被廣泛應(yīng)用于口腔科疾病診療中。錐形束CT的硬件結(jié)構(gòu)包括探測(cè)器以及錐形X射線束，在成像過(guò)程中，錐形束CT能夠?qū)︻A(yù)定掃描區(qū)域?qū)崿F(xiàn)180°～360°單向掃描，錐形X線束被探測(cè)器接收后，實(shí)現(xiàn)環(huán)繞1周后的掃描，將采集的多個(gè)影像應(yīng)用軟件實(shí)現(xiàn)重組，由此形成1個(gè)圓柱體或圓形的容積數(shù)據(jù)，也被稱為視野。在對(duì)容積數(shù)據(jù)進(jìn)行重組后，可在冠狀面、矢狀面、橫軸面實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量圖像重組，也可用于目標(biāo)范圍內(nèi)的三維模型重建[3]。

1.2錐形束CT的分類(lèi)

根據(jù)掃描時(shí)視野的范圍或掃描體積可將錐形束CT分成4種類(lèi)型：小視野錐形束CT，具備的視野高度為5～7 cm；中視野錐形束CT，具備的視野高度為7～10 cm；大視野錐形束CT，具備的視野高度為10～15 cm；顱面錐形束CT，具備的視野高度>15 cm。在進(jìn)行牙體牙髓疾病診斷時(shí)，小視野錐形束CT的空間分辨力相對(duì)較高，可清晰顯示受檢者牙體的細(xì)微結(jié)構(gòu)，因此在牙體牙髓疾病診斷中具有更好的效果。

1.3錐形束CT的有效放射劑量

有效放射劑量為放射線對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害的劑量表征量，以希沃特(SV)表示。錐形束CT產(chǎn)生的有效放射劑量受到多種因素的影響，包括視野大小、空間分辨力及參數(shù)設(shè)置等。即使應(yīng)用的錐形束CT視野以及參數(shù)完全相同，不同品牌的錐形束CT設(shè)備產(chǎn)生的有效放射劑量也存在差異。有學(xué)者對(duì)不同品牌的錐形束CT產(chǎn)生的有效放射劑量進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，應(yīng)用5～7 cm的小視野進(jìn)行檢查時(shí)，Planmeca Group生產(chǎn)的錐形束CT儀的有效放射劑量為19 μSV，而有部分品牌儀器的有效放射劑量超過(guò)100 μSV[4]。盡管不同品牌的錐形束CT的有效放射劑量存在明顯差異，但佩戴甲狀腺鉛領(lǐng)及鉛鏡可使有效放射劑量分別降低70%及60%，因此在行錐形束CT檢查時(shí)，做好防護(hù)工作尤為重要[5]。

2 錐形束CT在牙體牙髓病診斷中的應(yīng)用

2.1錐形束CT用于根尖周炎的診斷

在診斷根尖周炎時(shí)，需將臨床檢查和影像學(xué)檢查予以有效結(jié)合。二維圖像應(yīng)用于早期根尖周炎診斷中并不具備較高的檢出率與靈敏度，如上頜磨牙區(qū)的根尖易與顴牙槽嵴、上頜竇底等結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重疊，導(dǎo)致漏診；而錐形束CT可通過(guò)冠狀面、橫軸面及矢狀面對(duì)根尖周情況予以觀察，不僅可發(fā)現(xiàn)早期根尖周病變，還可準(zhǔn)確顯示炎癥侵襲范圍。有學(xué)者通過(guò)開(kāi)展體外動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示在對(duì)根尖周炎進(jìn)行探查時(shí)，錐形束CT的靈敏度為100.0%[6]。有學(xué)者通過(guò)體內(nèi)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，根尖片檢查的靈敏度為55.0%，全景片檢查的靈敏度為28.0%[7]。無(wú)論是體內(nèi)還是體外試驗(yàn)，錐形束CT的根尖周炎檢出率與靈敏度均高于根尖片及全景片。

錐形束CT不僅在早期根尖周炎的診斷中具備較好的應(yīng)用效果，還在根管治療術(shù)后的追蹤中具備較好的作用。有學(xué)者通過(guò)對(duì)接受根管治療的患者開(kāi)展術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1年，部分患者新發(fā)根尖周炎，錐形束CT的檢出率為根尖片的12倍[8]。有學(xué)者依據(jù)錐形束CT的觀察對(duì)新根尖周指數(shù)進(jìn)行了重新定義，由此進(jìn)一步細(xì)化了根尖周炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)[9]。在對(duì)根尖周炎進(jìn)行診斷時(shí)，松質(zhì)骨的存在會(huì)降低根尖片的檢出率。此外，在同面積的根尖透射區(qū)，根尖片檢出較薄區(qū)域的透射區(qū)效率高于較厚硬骨板區(qū)域。

慢性根尖周炎的亞型包括根尖囊腫及根尖肉芽腫。臨床在對(duì)其分型進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)用的金標(biāo)準(zhǔn)為病理組織學(xué)檢查。有研究提出，由于囊性空腔以及肉芽組織具備不同的密度，可依靠錐形束CT的灰度來(lái)對(duì)2種疾病進(jìn)行有效鑒別，并可減小檢查創(chuàng)傷[10]。

2.2錐形束CT在根折診斷中的應(yīng)用

目前，臨床上主要應(yīng)用X線檢查來(lái)診斷牙根根折及縱折。牙根縱折由于其位置較為隱蔽，同時(shí)存在不同的臨床表現(xiàn)，而臨床癥狀與體征無(wú)特異性，故早期診斷難度較高。X線檢查在對(duì)牙根縱折以及鄰近組織的重疊影進(jìn)行區(qū)分時(shí)難度較大，特別是牙根縱折與牙體長(zhǎng)軸保持平行時(shí)，根尖片檢查通常僅可對(duì)患牙縱折進(jìn)行提示，而難以對(duì)疾病予以明確診斷，具備一定的局限性[11]。但錐形束CT可通過(guò)矢狀面、橫斷面與冠狀面來(lái)對(duì)牙根進(jìn)行觀察，去除重疊影像產(chǎn)生的干擾，由此使確診的牙根縱折與其部位得到真實(shí)反映。有學(xué)者分別應(yīng)用根尖片以及錐形束CT來(lái)對(duì)縱折的患牙進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示前者的檢查靈敏度僅為38.00%，而后者的靈敏度為80.00%，但根尖片的診斷特異度達(dá)到94.00%，高于錐形束CT的91.00%，考慮可能是由于根充材料或高密度金屬出現(xiàn)的偽影降低了其檢查的特異度[12]。

2.3錐形束CT在根吸收診斷中的應(yīng)用

依據(jù)牙根吸收的起始位置，可將牙根吸收類(lèi)型劃分為內(nèi)吸收以及外吸收。其中以外吸收為主要類(lèi)型，內(nèi)吸收采用錐形束CT檢查的效果確切。根據(jù)臨床表現(xiàn)的差異又可將外吸收分為炎癥性外吸收、置換性外吸收以及牙頸部外吸收。在牙根吸收發(fā)生的早期階段，一般無(wú)明顯癥狀，根尖片是牙根外吸收的主要診斷方法，但受鄰近結(jié)構(gòu)的重疊限制，難以清晰顯示牙根吸收范圍與嚴(yán)重度。錐形束CT在牙根吸收診斷中具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)道，在對(duì)根外吸收進(jìn)行評(píng)估時(shí)，根尖片具備的假陰性率與假陽(yáng)性率分別為52.0%及15.5%，而當(dāng)吸收部位的位置在頰側(cè)過(guò)舌側(cè)根面時(shí)，診斷的準(zhǔn)確率會(huì)進(jìn)一步降低，同時(shí)傳統(tǒng)的根尖片檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)直徑<0.6 mm，深度達(dá)到0.3 mm的缺損[13]。錐形束CT診斷與定位根吸收的準(zhǔn)確率均達(dá)到100.0%。在對(duì)早期根外吸收進(jìn)行診斷時(shí)，錐形束CT的應(yīng)用效果更好，其觀察根吸收的最佳分辨力為0.3 mm[14]。

3 錐形束CT在根管治療中的應(yīng)用效果

在開(kāi)展根管治療時(shí)，為保障治療效果，需保證無(wú)遺漏根管，無(wú)論是患牙的常規(guī)根管或變異根管。但傳統(tǒng)根尖片用于變異根管檢查中，并不具備較好的應(yīng)用效果。有學(xué)者對(duì)上頜磨牙的頰側(cè)根管數(shù)目進(jìn)行了觀察，分別應(yīng)用micro CT、根尖片及錐形束CT檢查，結(jié)果顯示micro CT與錐形束CT對(duì)上頜磨牙MB2的檢出率無(wú)明顯差異，但均高于根尖片檢查[15]。錐形束CT在對(duì)變異根管的解剖與形態(tài)進(jìn)行觀察時(shí)具備一定優(yōu)勢(shì)，使其在根管治療中的應(yīng)用率逐漸提高。通過(guò)對(duì)變異根管進(jìn)行早期診斷，不但可提高根管治療成功率，而且可降低根管預(yù)備過(guò)程中由于變異根管導(dǎo)致的根管偏移或側(cè)穿風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者通過(guò)對(duì)根測(cè)儀、錐形束CT及根尖片在根管長(zhǎng)度檢測(cè)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示根尖片的準(zhǔn)確率為58.10%，根測(cè)儀為86.08%，錐形束CT為84.70%[16]。由此可見(jiàn)，錐形束CT用于根管長(zhǎng)度測(cè)量的效果確切，具有比傳統(tǒng)根尖片更大的優(yōu)勢(shì)。這主要是由于傳統(tǒng)根尖片難以完全避免圖像失真和變形，即便應(yīng)用規(guī)范的平行投照攝影，也難以獲取完全相同的圖像。而在實(shí)際拍攝過(guò)程中，分角線投照與曲面斷層片均無(wú)法完全避免圖像變形與失真[17]。

在完成根管填充治療后，在對(duì)治療的效果進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)用的指標(biāo)主要為根管填充長(zhǎng)度、填充嚴(yán)密度與是否存在遺漏根管。傳統(tǒng)根尖片在評(píng)價(jià)根管填充效果方面已建立了完善的標(biāo)準(zhǔn)。隨著錐形束CT具備的三維重建優(yōu)勢(shì)的逐漸凸顯，有研究人員開(kāi)始嘗試應(yīng)用錐形束CT對(duì)根管填充效果進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示依靠根尖片觀察達(dá)到滿意效果的根管填充率為88.0%，而通過(guò)錐形束CT觀察的滿意率僅為75.0%[18]。此外，錐形束CT對(duì)根管治療失敗的患者也具備重要的臨床意義，其可有效定位鈣化根管與遺漏根管，由此進(jìn)一步提高根管治療效果。

4 錐形束CT在根管外科中的應(yīng)用效果

目前，臨床上已將錐形束CT作為根管外科手術(shù)治療前的常規(guī)檢查方法。錐形束CT可對(duì)患牙牙根與重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，如上頜竇底、頦孔、下頜神經(jīng)管等，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)精確測(cè)量，可用于根管外科手術(shù)設(shè)計(jì)指導(dǎo)，有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)

錐形束CT的應(yīng)用可彌補(bǔ)疑難牙體疾病診斷中傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的不足，在牙體疾病診治中具備廣泛的應(yīng)用前景。但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，由于其存在一定的放射性損傷，加之檢查費(fèi)用高于X線片，因此，可在當(dāng)傳統(tǒng)放射檢查無(wú)法確診時(shí)考慮為患者應(yīng)用錐形束CT檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果設(shè)計(jì)治療方案，盡可能的降低患者受照劑量，保障治療效果。