乳腺癌個體化治療的應用進展

曲鑫

天津市第四中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 （天津 300140）

乳腺癌是我國女性人群中較為常見且多發(fā)的惡性腫瘤疾病，也是導致女性死亡的危險因素之一[1]。目前，乳腺癌的發(fā)病機制尚未被完全明確，但可以肯定的是該病的發(fā)生與激素作用、月經(jīng)婚育史、家族遺傳史等因素密切相關。近年來，乳腺癌的發(fā)病逐漸趨于年輕化，且患者的腫瘤體積較大、組織學分級較高，這些臨床特點顯著增加了治療難度，致使醫(yī)療領域中對其的研究力度不斷加大。此外，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與成熟，患者對臨床療效與預后質(zhì)量也提出了更高的要求，因此，只有為乳腺癌患者制定個體化的治療方案，才能夠促進療效的提高，實現(xiàn)患者的預期目標?，F(xiàn)基于乳腺癌患者的臨床與病理特點，將乳腺癌個體化治療的應用進展綜述如下。

1 乳腺癌患者的臨床與病理特點

高欣然和張喜平[2]的研究報道，年輕乳腺癌患者的病理特點主要表現(xiàn)為組織學分級高、腫瘤體積大、淋巴結(jié)陽性比例高等，且患者在初診時多見復發(fā)轉(zhuǎn)移、少見遠處轉(zhuǎn)移。在所有年輕乳腺癌患者中，多個病灶患者的占比為27.00%，而淋巴結(jié)陽性患者的占比則高達50.00%，甚至部分患者觸診時腫瘤體積大，加之出現(xiàn)了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理分期多為ⅡB～ⅢC 期[3]。從生物學角度分析，導管癌在年輕乳腺癌患者中的占比高達86.5%，組織學分級主要為Ⅲ級，雌激素受體為陰性患者的占比＞30%，因此，Luminal B 型、Basal-like 型三陰性、HER-2過表達型是乳腺癌患者的主要病理類型，其中，Basal-like 型三陰性屬于最高危級別。從女性生理角度分析，年輕乳腺癌患者血液中內(nèi)源性雌孕激素水平較高，加之卵巢功能旺盛，導致腫瘤表現(xiàn)出更強的侵襲性，故患者的診療需求具有一定特殊性，臨床醫(yī)護人員為患者制定治療方案時應遵循個體化原則[4]。

2 乳腺癌患者的個體化治療

2.1 外科治療

目前，針對年輕乳腺癌患者，臨床上多以外科治療為主。外科治療主要包括保乳手術(shù)、前期腫物穿刺活檢術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及后期乳房整形術(shù)。其中，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及保乳手術(shù)是最常應用的治療方式，且前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)被醫(yī)療領域?qū)W者認為是乳腺癌外科治療方式的二次變革，該種術(shù)式的應用有效避免了患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療[5]。因年輕乳腺癌患者的疾病特征具有侵襲性強、臨床分期晚等特征，王建明等[6]認為患者行保乳手術(shù)治療后復發(fā)率較高，但劉瑩等[7]的研究報道，在早期乳腺癌患者中行保乳手術(shù)、改良根治術(shù)均可取得理想療效，且保乳手術(shù)的臨床療效更優(yōu)，并有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。在余中國和王元正[8]的研究中，保乳組行保乳手術(shù)治療，改良組行改良根治術(shù)治療，結(jié)果顯示，保乳組并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%，低于改良組的＜40.00%，且兩組術(shù)后1年復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率比較，不存在顯著差異（P＞0.05）。此外，劉宇飛等[9]的研究報道，患者行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療后，術(shù)后3年轉(zhuǎn)移率與改良根治術(shù)比較，不存在顯著差異（χ2=0.58，P＞0.05），且可減輕對患者身心造成的傷害，有利于日后行乳房整形術(shù)。但需注意的是，保乳手術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的個體化治療均需嚴格遵循手術(shù)指征，如保乳手術(shù)需滿足患者腫瘤直徑＜3 cm、腫瘤邊緣距乳暈邊緣＞2 cm 等要求，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)需滿足未觸及患者腋窩淋巴結(jié)或可觸及、但經(jīng)過穿刺證明無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀等要求。為乳腺癌患者行乳腺癌外科手術(shù)治療，不僅實施前要進行新輔助化療，以滿足患者保乳的需求，而且術(shù)后需實施常規(guī)放射治療，以改善療效，為其今后的生活提供保障。

2.2 內(nèi)科治療

2.2.1 化療

化療、靶向治療與內(nèi)分泌治療均是乳腺癌患者的內(nèi)科治療方式，基于乳腺癌具備的生理特征，患者在術(shù)后通常需接受化療以保障臨床療效，尤其是腫瘤直徑較大、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有保乳意愿的患者，在術(shù)前應進行新輔助化療。因化療對患者的有效性及其個人的耐受性有限，目前，臨床上為乳腺癌患者化療時主要選擇環(huán)磷酰胺聯(lián)合紫杉類或紫杉類與蒽環(huán)的序貫方案。同時，年輕乳腺癌患者未絕經(jīng)，化療后可抑制卵巢功能，進而引發(fā)化療誘導性閉經(jīng)，激素受體陽性患者在化療后接受內(nèi)分泌治療有利于改善預后。需注意的是，化療誘導性閉經(jīng)可能是永久性或暫時性，患者對此易產(chǎn)生負性情緒，在個體化治療時應做好其心理疏導工作。

2.2.2 內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療主要包括輔助內(nèi)分泌治療和新輔助內(nèi)分泌治療兩種方式，兩種均是激素受體陽性乳腺癌患者的重要治療方式。從治療角度分析，輔助內(nèi)分泌治療是在激素受體陽性乳腺癌患者化療后或術(shù)后進行，治療中主要使用芳香化酶抑制劑、他莫昔芬等藥物。新輔助內(nèi)分泌治療則是在術(shù)前進行，雖然該治療方式的化療時間長于新輔助化療，且目前尚未得到廣泛應用，但在降低原發(fā)性雌激素受體陽性乳腺癌Ki67表達上，其與輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合進行可取得一定效果。陸海炳等[10]研究報道，92例雌激素受體陽性乳腺癌患者中，56例（同步組）行新輔助同步治療，36例（化療組）行新輔助化療，結(jié)果顯示，同步組客觀緩解率為80.36%，高于化療組的50.00%，且同步組Ki67高表達亞組客觀有效率為62.50%，高于化療組Ki67高表達亞組的33.33%。內(nèi)分泌治療雖具有不良反應少、停藥后易恢復等優(yōu)點，但療程較長，患者需保持良好依從性，并且定期與醫(yī)師聯(lián)系，以便獲得更多指導。

2.2.3 靶向治療

在分子生物學研究不斷深入的背景下，靶向藥物因具有不良反應少、特異性強等特點開始在臨床上得到廣泛應用，其有利于提高原癌基因人類表皮生長因子受體2（human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2）陽性乳腺癌患者的預后質(zhì)量，使患者的無病生存時間得以延長。目前，CDK4/6抑制劑、抗HER-2抑制劑與聚腺苷二磷酸核糖聚酶抑制劑等均是臨床常用的靶向藥物?？笻ER-2抑制劑是主要用于治療乳腺癌患者的藥物，包括帕妥珠單抗與曲妥珠單抗，前者是以HER-2胞外結(jié)構(gòu)域Ⅳ為作用位點，通過阻斷HER-2的解聚對乳腺癌的生長作用進行抑制[11]；后者則是在HER-2胞外結(jié)構(gòu)域Ⅱ發(fā)揮作用，以此對HER-2、HER-1、HER-3與HER-4的異源二聚體或HER-2同源二聚體進行靶向特異性抑制，有效阻斷HER-2的解聚，促使乳腺癌細胞無法持續(xù)生長。由于曲妥珠單抗、帕妥珠單抗均可發(fā)揮阻斷HER-2受體激活的作用，部分學者認為在術(shù)前新輔助化療、術(shù)后靶向治療中應用曲妥珠單抗或帕妥珠單抗均可為患者病情的改善提供幫助。在衡園[12]的研究中，將60例HER-2陽性乳腺癌患者分為兩組，對照組接受多西他賽、EC 序貫紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體化療，觀察組在對照組基礎上接受曲妥珠單抗治療，結(jié)果顯示，觀察組癌胚抗原值為8.99±1.11 ng/ml，低于對照組的13.44±1.16 ng/ml，表明曲妥珠單抗靜脈給藥后能夠附著于HER-2中，有效抑制癌細胞的分裂、生長。但曲妥珠單抗易損傷心肌組織，在乳腺癌患者個體化治療時中需嚴密監(jiān)測患者的心功能，以提高治療安全性。

2.3 放射治療

在各期乳腺癌患者的治療過程中，放射治療始終占據(jù)重要的地位，其可作為術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的輔助治療手段。同時，Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療后，需接受放射治療，一方面是確保達到保乳的目的，另一方面則是盡可能避免局部復發(fā)，減輕術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生風險。在高祀巖[13]的研究中，兩組均接受保乳手術(shù)治療，術(shù)后對照組行單一放射治療，而研究組行聯(lián)合放射治療，結(jié)果顯示，對照組與研究組術(shù)后1年無瘤生存率分別為96.55%、98.28%，表明保乳手術(shù)后實施放射治療可取得理想效果。但放射治療可對患者胸壁皮膚外觀造成影響，腋窩放射治療甚至會增加淋巴水腫發(fā)生率，在乳腺癌患者個體化治療過程中，應充分考慮患者年齡、身體與心理情況。

3 小結(jié)

乳腺癌是危害女性身心健康的常見惡性腫瘤疾病，基于患者具備的臨床特征與病理特點，醫(yī)護人員在為患者制定治療計劃時，需全面兼顧其身心狀態(tài)，盡可能保留卵巢功能，并保證乳房的美觀性、完整性。若年輕乳腺癌患者病情已到晚期，則需要根據(jù)其自身特征與晚期乳腺癌治療原則制定出個體化治療方案，盡可能改善患者的生命質(zhì)量，延長生存時間。