膝關節(jié)腱鞘巨細胞瘤MRI診斷

王 莉 郭錫城 張曉杰 高玉泉

山西省晉中市第一人民醫(yī)院磁共振室,山西 晉中 030600

腱鞘巨細胞瘤(GCTTS)是一種起源于腱鞘和關節(jié)滑膜層的良性病變，好發(fā)于手指、足部、腱鞘，也可發(fā)生于其他關節(jié)和非關節(jié)部位，占良性軟組織腫瘤的4.94%，傳統(tǒng)X線有一定的診斷價值，但無法顯示周圍軟組織、關節(jié)滑膜及關節(jié)內的情況。MRI有較高的軟組織分辨率，能充分顯示GCTTS的組織成分。我們通過對16例GCTTS患者的MRI平掃及增強掃描圖像特征進行回顧性分析和方法學研究，旨在探討該病的MRI表現(xiàn)和特征及其診斷價值，為臨床選擇正確的治療方案提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 搜集我院2010年7月至2017年10月經臨床病理證實為GCTTS的患者16例。

1.2方法 MRI掃描采用GE Signa HDX1.5掃描機，關節(jié)表面線圈行SET1WI、PDWI、FSET2WI掃描，層厚3-5mm，層間距0.3-0.5mm，視野15.0cm×38.4cm—28.9cm×38.4cm，矩陣126×512—270×512。增強掃描經前臂靜脈注射釓噴酸葡胺注射液(劑量0.2mmol/kg)后行T1WI抑脂像掃描。

2 結 果

16例患者中局限型10例，彌漫型6例，局限型表現(xiàn)為結節(jié)狀、息肉狀腫塊或包繞肌腱生長，邊界清楚。彌漫型表現(xiàn)為關節(jié)外髕上囊、髕下脂肪墊、關節(jié)腔及腘窩處彌漫性滑膜增厚伴骨質侵蝕破壞，關節(jié)軟骨消失，關節(jié)間隙狹窄。病變主體于T1WI上16例均接近骨骼肌信號、8例病灶中可見到斑點狀、斑片狀低信號。T2WI上15例病變呈不均勻性等高信號，其內信號不均勻，6例病灶中出現(xiàn)斑點狀、斑片狀的低信號影；6例患者病灶中出現(xiàn)雙向低信號征象。增強掃描13例呈中等或明顯不均勻強化，3例輕度不均勻強化。5例伴有局部骨質侵蝕破壞，3例關節(jié)軟骨破壞，2例韌帶受侵，1例肌肉受累及，8例伴關節(jié)腔積液。

3 討 論

腱鞘巨細胞瘤1852年最先由chassaignac首次報道，多見于青壯年，女性居多，常見于手、足部，其次是踝、膝、髖等，本病病因不明，可能為腫瘤生長、慢性炎癥和反復出血的繼發(fā)性反應。近年來多數學者研究認為其是腫瘤樣病變，因為顯微鏡下增生活躍的區(qū)域可見核分裂像，臨床上存在復發(fā)和轉移，以上幾點更進一步支持其為腫瘤樣病變。

近年來Anaza-wa等對GCTTS的病理學研究顯示，GCTTS與色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,PVNS)甚至是骨巨細胞瘤在病理組織學上都有一定的同源性。雖然GCTTS與PVNS組織學相似，但臨床表現(xiàn)、影像學特征不同，治療和預后也不一樣。因此，觀察膝關節(jié)GCTTS和PVNS的影像學特征有利于提高診斷準確率，對指導臨床治療具有重要意義。

GCTTS主要由組織細胞樣滑膜細胞、多核巨細胞、成纖維細胞和泡沫細胞四種細胞組成，富于血管的區(qū)域內有含鐵血黃素沉著。關于GCTTS病灶的MRI信號特點已有較多報道，唐翠松等認為GCTTS信號在T1WI上與肌肉信號相仿，在T2WI上多數等于或高于肌肉信號。謝安[1]等認為GCTTS在T1WI與骨骼肌信號相接近，T2WI信號呈高低多樣性信號改變，所有病例中或多或少均可見雙向低信號病灶，由此推斷雙向低信號改變也許是GCTTS的典型或特征性改變之一。李建等認為GCTTS病灶在T2WI上呈混雜高信號改變，其內可見低信號結節(jié)影。本組GCTTS病灶在T1WI上均與骨骼肌呈等信號，部分病例中可見到斑點狀、斑片狀低信號 ;在T2WI上信號呈多樣性高低混雜信號。筆者推測與腫塊組織中脂類、含鐵血黃素、炎癥及纖維組織的比例及病程時間長短有關，當腫塊內含鐵血黃素沉積到一定程度其順磁性效應足以縮短T1和T2馳豫時間，MRI上病灶內即出現(xiàn)雙向低信號區(qū)，尤其是T2WI上表現(xiàn)更為明顯，與謝安等文獻報道相一致。而病灶內部出現(xiàn)的斑片狀不均勻性高信號，考慮與瘤體內部的壞死、囊變、出血有關。增強掃描病灶中呈不均勻明顯或中度強化，陳基明等研究認為GCTTS病灶中的膠原基質內大量增生的毛細血管使得病灶明顯強化。GCTTS內骨質破壞是由于關節(jié)內大量滑膜增生、關節(jié)積液的產生，導致關節(jié)內壓力增高，增生的滑膜通過關節(jié)軟骨、滋養(yǎng)孔或者是韌帶附著處侵蝕骨組織引起。吳偉智[2]等研究認為GCTTS內所含的多核巨細胞具有破骨細胞的生物學行為以及炎性細胞產生的活素和基質金屬蛋白酶能夠促進骨和軟骨的吸收。膝關節(jié)由于關節(jié)囊松弛、關節(jié)腔較大，增生的滑膜不容易引起關節(jié)內壓力增高，因而骨質破壞較少發(fā)生，本組病例中僅有5例伴有局部骨質侵蝕破壞，3例關節(jié)軟骨破壞，2例韌帶受侵，1例肌肉受累及，分別為31%、18.75%、12.5%、6.25%。

發(fā)生在膝關節(jié)的GCTTS還應與以下疾病鑒別：(1)、PVNS是關節(jié)內廣泛的滑膜受累、滑膜增生明顯，常可顯示多發(fā)分葉狀的絨毛結節(jié)，常合并臨近骨質受侵以及大量關節(jié)積液，T1WI、T2WI均呈低信號或混雜低信號，此種特征性的低信號與PVNS病灶內反復出血致大量含鐵血黃素沉積有關。陳基明等認為當彌漫型GCTTS累及關節(jié)內時與PVNS鑒別存在一定困難。(2)滑膜肉瘤：多發(fā)生于四肢大關節(jié)，來源于間葉組織的惡性腫瘤，T1WI上多呈中等信號，T2WI上呈中等、稍高信號改變，可有鈣化、出血、壞死及臨近骨質破壞。(3)滑膜軟骨瘤病：起源于滑膜下層的結締組織病變，典型表現(xiàn)為突向關節(jié)腔內及關節(jié)周圍出現(xiàn)多發(fā)鈣化或骨化結節(jié)影，且無強化，以上幾點可作為鑒別診斷依據。

MRI具有良好的軟組織分辨率，多序列及多方位成像的特點，能清晰的顯示病變范圍，臨近骨、肌腱、韌帶等結構受累情況，并在一定程度上能夠反映GCTTS的病理組織學特征，對疾病的診斷以及鑒別診斷、指導臨床手術，治療及預后具有重要意義。