王新舜主任醫(yī)師對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)

王 恒 王新舜 曹寶國(guó) 秦少華

天水市中醫(yī)醫(yī)院心血管二科,甘肅 天水 741000

王新舜主任醫(yī)師是全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，2002年12月由國(guó)家人事部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局審批為第三批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌代謝性疾病、糖尿病、內(nèi)分泌代謝性疾病、腎病及心臟、腦血管疾病，辨證施治診治疾病。善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，先后出版專著5部，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20多篇，榮獲省、市科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)，培養(yǎng)中醫(yī)心血管內(nèi)科及消化系統(tǒng)病內(nèi)科學(xué)科帶頭人2名。他從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科工作50多年，勤于實(shí)踐，勇于探索，突破傳統(tǒng)的消渴理論，從脾癉入手，論述了2型糖尿病的全新病機(jī)，提出了新的中醫(yī)論治方法。

臨床上絕大多數(shù)2型糖尿病患者體型肥胖，無(wú)明顯的三多一少癥狀，以傳統(tǒng)的“陰虛燥熱”理論指導(dǎo)2型糖尿病的臨床治療，效果不佳。主要原因是現(xiàn)代診斷方法的進(jìn)步使糖尿病發(fā)現(xiàn)得更早，許多沒(méi)有“三多一少”癥狀的患者被診斷為2型糖尿病。此外，降糖西藥的出現(xiàn)，特別是胰島素的使用，極大的改變了2型糖尿病的病程，西藥迅速控制了高血糖引起的“三多”癥狀，阻斷了“三多”過(guò)程，所以也不會(huì)有“一少”的改變，大多數(shù)2型糖尿病患者病情未發(fā)展至消渴就被阻斷了。二者在時(shí)間和空間上的錯(cuò)位，導(dǎo)致傳統(tǒng)三消理論無(wú)法有效指導(dǎo)2型糖尿病的臨床治療。因此，王老認(rèn)為必須重新認(rèn)識(shí)2型糖尿病，不能簡(jiǎn)單的套用古代對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)診療2型糖尿病。

1 “脾癉”-消渴-消渴并發(fā)癥是2型糖尿病的自然發(fā)展進(jìn)程。

肥胖是2型糖尿病的主要特征。血糖升高通常伴有多種代謝紊亂，如血脂異常、血壓、血尿酸升高等，多因長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味、醇酒炙煿，加之久坐少動(dòng)，致飲食水谷堆積壅滯，日久化熱而成[1]。根據(jù)《素問(wèn).奇病論》“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”的論述以及肥胖型糖尿病的特點(diǎn)，可以認(rèn)為以過(guò)食肥甘為始動(dòng)因素，以肥胖為特征的2型糖尿病屬于“脾癉”范疇[2]。根據(jù)《素問(wèn)·奇病論》：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。

如果“脾癉”階段治療不當(dāng)，病情得不到有效控制，就會(huì)發(fā)展成古代的“消渴”。消渴日久，變證百出，則歸入后期并發(fā)癥階段。因此，可以說(shuō)，“脾癉”-消渴-消渴并發(fā)癥是肥胖型糖尿病的自然發(fā)展進(jìn)程。

2 “中滿內(nèi)熱”-“陰虛燥熱”-“絡(luò)瘀脈損”是2型糖尿病病機(jī)的基本變化過(guò)程。

《景岳全書(shū)》云：“消渴者，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之氣，酒食勞傷之過(guò)，皆肥貴人之病也，而貧賤者少有也?！狈收哂湍?，易生內(nèi)熱，甘者壅滯，易成中滿，長(zhǎng)期食用肥甘之品，脾胃運(yùn)化不及，日久影響肝之疏泄，積久化熱，臨床表現(xiàn)為肝熱、胃熱、腸熱，或肝胃俱熱、胃腸實(shí)熱等，從而發(fā)為“脾癉”?！盁崮芟取?，胃火熾盛，則多食易饑；肝脈連肺，氣火上炎，木火刑金，消灼肺之津液，故口渴多飲；脾土相對(duì)較弱，運(yùn)化水液不及，水津直趨膀胱，或肺津相對(duì)虧少，通調(diào)水道不利，水液徑走膀胱而見(jiàn)多尿，正如《金匱要略》所言：“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”。肝胃郁熱、胃腸積熱日久，內(nèi)熱化燥傷津，以至陰虛燥熱，轉(zhuǎn)為消渴；同時(shí)，濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物流注于經(jīng)絡(luò)，使氣血津液運(yùn)行不暢，日久成毒，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、皮膚病變等絡(luò)脈并發(fā)癥[4]。

3 清瀉內(nèi)熱是治療2型糖尿病的基本治法。

若肝胃郁熱，癥見(jiàn)胸脅脹痛，脘腹脹滿，心煩易怒，口干口苦，噯氣，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)，治療以開(kāi)郁清熱為主，方用大柴胡湯加減[5]。柴胡疏肝解郁、配合芍藥，一收一散；黃芩清肝熱，大黃、枳實(shí)通腑泄胃熱；半夏化痰；諸藥共用，辛開(kāi)苦降，調(diào)暢氣機(jī)，清熱瀉火。若胃腸積熱，脘腹脹滿，口干口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。方用大黃黃連瀉心湯加減。若瘀熱互結(jié)，癥見(jiàn)舌底脈絡(luò)瘀滯，可在上述二方中加入水蛭、地龍活血化瘀通絡(luò)，赤芍涼血活血。若痰熱較重，可加用溫膽湯、小陷胸湯以清熱化痰。

4 郁、熱、虛、損是糖尿病自然病程的四個(gè)階段。

郁證階段，由于多食和缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致以食郁為起因的氣、血、痰、火、濕、食諸郁。過(guò)食則胃納太過(guò)，脾失健運(yùn)，中焦壅滯，少動(dòng)則全身氣機(jī)不暢，肝氣郁滯不行，最終形成土壅木郁；或因?yàn)榉A賦不足，機(jī)體調(diào)節(jié)能力弱，長(zhǎng)期處于郁滯狀態(tài)，氣郁日久，勢(shì)必化火。

熱證階段，在中滿的基礎(chǔ)上化生內(nèi)熱，此階段你表現(xiàn)出一派火熱之象，如痰熱，濕熱，胃熱，腸熱，肝熱等，臨床可見(jiàn)易怒口苦，消谷善饑，便秘，大渴引飲等，其中肝胃郁熱最為常見(jiàn)。綜上，郁、熱階段相當(dāng)于糖尿病前期和早期，主要表現(xiàn)為體內(nèi)陽(yáng)亢引起的臟腑功能亢進(jìn)。陽(yáng)亢易生內(nèi)熱，所以此階段主要表現(xiàn)為內(nèi)熱壅盛。

虛證階段，前一階段火熱未除，臟腑功能持續(xù)亢進(jìn)，耗散臟腑元?dú)?，則臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)減弱，氣、血、津液生成和代謝紊亂，加之火熱傷津耗液，從而氣陰兩傷，同時(shí)痰瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生。這一階段，臨床主要表現(xiàn)以各種虛像為主，同時(shí)伴有熱象

損證階段，臟腑因虛而受損，或因久病絡(luò)瘀而受損。這一時(shí)期核心在于絡(luò)傷(微血管)和脈損(大血管)，從而導(dǎo)致臟腑損傷，各種并發(fā)癥不斷出現(xiàn)[7]。在此階段，火熱逐漸消退，虛損逐步加重，真氣不斷損耗，最終導(dǎo)致命門衰微，元陽(yáng)不足，溫煦失職。

總之，王新舜主任醫(yī)師熟讀金典，勤于臨證，積極思考，臨床實(shí)踐中引入了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾癉”理論，全面重新闡述了2型糖尿病的病機(jī)、證候、治法，彌補(bǔ)了中醫(yī)消渴理論的不足，提高了中醫(yī)藥治療2型糖尿病的臨床療效，臨床經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)和繼承。