醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析存在問題與對(duì)策建議*

——鄭雙江 徐 玲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400016

1 什么是醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析

2001年，“911事件”讓美國認(rèn)識(shí)到將醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案整合到社區(qū)應(yīng)急管理平臺(tái)的重要性，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部、美國國土安全部督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大災(zāi)害應(yīng)對(duì)計(jì)劃，全面做好應(yīng)對(duì)災(zāi)害的準(zhǔn)備[1]。隨后，美國醫(yī)療聯(lián)合委員會(huì)在2001年出版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面認(rèn)證手冊(cè)》，對(duì)應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)做了重大修訂，要求各認(rèn)證醫(yī)院每年實(shí)施一次醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析(Hospital Hazard Vulnerability Analysis，HHVA)，各醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案的制定也需基于HHVA的評(píng)估結(jié)果[1]。2007年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)在第三版醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中引入HHVA概念，將HHVA定義為通過科學(xué)方法確認(rèn)潛在緊急情況及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和服務(wù)需求可能產(chǎn)生的直接或間接影響[2]，要求醫(yī)院關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)管理，通過HHVA識(shí)別、評(píng)估潛在危害，并要求醫(yī)院每年至少需要建立并執(zhí)行一項(xiàng)持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目，以確定和減少危及患者和員工安全的非預(yù)期不安全事件和其他安全風(fēng)險(xiǎn)[3]。2008年，辛衍濤將HHVA引入國內(nèi)[4]，將HHVA定義為采用系統(tǒng)方法對(duì)可能影響醫(yī)院功能正常發(fā)揮和干擾醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的各種潛在危害加以識(shí)別，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定應(yīng)對(duì)重點(diǎn)，提出應(yīng)對(duì)建議的過程。2011年起，我國原衛(wèi)生部將HHVA先后納入二級(jí)及以上各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院需組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序明確應(yīng)對(duì)重點(diǎn)，并制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)處理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

辛衍濤建議其步驟包括背景描述、危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分類排序、綜合分析和提出建議[4]。根據(jù)我國二三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，本研究認(rèn)為HHVA至少應(yīng)包括4個(gè)步驟，分別為災(zāi)害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分類排序和綜合分析，其中最關(guān)鍵的步驟是災(zāi)害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用HHVA存在問題

和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面認(rèn)證手冊(cè)》一樣[1]，我國等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)僅要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施HHVA，但并未明確具體做法，也未提供相應(yīng)工具，故在實(shí)施過程中存在諸多問題，主要表現(xiàn)如下：

2.1 災(zāi)害收集不全面或不符合實(shí)際

由于對(duì)災(zāi)害認(rèn)識(shí)不足，不少醫(yī)院僅收集了內(nèi)部發(fā)生災(zāi)害，或者評(píng)估專家未納入基層一線人員、外部專家，導(dǎo)致災(zāi)害識(shí)別不夠全面[2,5-6]。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在直接借鑒其他文獻(xiàn)或其他醫(yī)院研究成果的現(xiàn)象，導(dǎo)致識(shí)別的災(zāi)害不符合實(shí)際。如湖北省某院將颶風(fēng)和火山爆發(fā)納入災(zāi)害事件[7]；云南省某院將臺(tái)風(fēng)、海嘯納入災(zāi)害事件[8]。

2.2 對(duì)災(zāi)害歷史數(shù)據(jù)收集不充分

HHVA主要是對(duì)相關(guān)災(zāi)害歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估[9]，但不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前沒有對(duì)相關(guān)災(zāi)害歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，導(dǎo)致得出的HHVA結(jié)果主觀性較大。部分收集了災(zāi)害歷史數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在收集資料不夠全面、精確的現(xiàn)象，從而影響了HHVA結(jié)果的精確性。一是收集災(zāi)害資料深度不夠，僅收集典型案例，沒有對(duì)近3年或者近5年的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行全面收集。二是收集災(zāi)害資料寬度不夠，未納入同一區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)院或者國內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院發(fā)生的災(zāi)害資料，也沒有納入所在區(qū)域的應(yīng)急管理數(shù)據(jù)、氣象數(shù)據(jù)等。三是收集災(zāi)害資料精度不夠，沒有將災(zāi)害造成相關(guān)損害資料(人員損害、財(cái)產(chǎn)損失等)收集完整，或者相關(guān)資料之前沒有保存，造成災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析十分困難。

2.3 災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較主觀

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是HHVA最為關(guān)鍵的步驟之一，其結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性不僅關(guān)系到HHVA質(zhì)量，而且關(guān)系到應(yīng)急管理者能否依據(jù)HHVA結(jié)果做出正確決策。運(yùn)用最廣泛的HHVA是Kaiser模型[10]。我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也采用了該模型，但在運(yùn)用時(shí)存在不少問題，造成評(píng)估結(jié)果偏主觀。

2.3.1 評(píng)估人員選取不當(dāng) HHVA評(píng)估人員常存在對(duì)災(zāi)害不熟悉、不了解實(shí)際的情況。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取的評(píng)估人員主要為院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部[11-14]，一線人員納入較少，對(duì)醫(yī)院災(zāi)害的具體情況不完全清楚；部分研究則采用問卷調(diào)查方式，綜合全院大部分人員的平均分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但由于多數(shù)人員對(duì)醫(yī)院的全部災(zāi)害實(shí)際情況并不了解，也沒有得到歷史數(shù)據(jù)，導(dǎo)致評(píng)估具有一定主觀性[7,15-17]。

2.3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致 Kaiser模型對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性均分為0級(jí)～3級(jí)，分別賦予0分～3分。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不同的評(píng)估人員認(rèn)定就不一致，故大部分研究得出的各類災(zāi)害可能性和嚴(yán)重性得分平均分都不是整數(shù)。

2.3.3 主要災(zāi)害認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一致 HHVA目的是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)對(duì)的主要災(zāi)害，并制定應(yīng)急預(yù)案，采取改進(jìn)措施，降低災(zāi)害發(fā)生概率和風(fēng)險(xiǎn)。因缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常取結(jié)果的前10位災(zāi)害作為主要災(zāi)害[2,15]，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)取前3位、前5位或者前20位。若選取的主要災(zāi)害過多且排位靠后的災(zāi)害實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)并不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)之實(shí)施重點(diǎn)改進(jìn)有可能造成資源浪費(fèi)；若選取的主要災(zāi)害偏少而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)偏高的災(zāi)害沒有納入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有對(duì)其進(jìn)行關(guān)注，會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成較大風(fēng)險(xiǎn)。

3 對(duì)策建議

3.1 加強(qiáng)HHVA理論知識(shí)培訓(xùn)

國家衛(wèi)健委或相關(guān)評(píng)審部門并未就HHVA制定統(tǒng)一操作手冊(cè)或標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和評(píng)價(jià)人員對(duì)HHVA并不了解。故醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展HHVA之初應(yīng)先對(duì)參與人員進(jìn)行全方位、分階段的知識(shí)培訓(xùn)，使評(píng)估人員知曉HHVA開展意義、什么是災(zāi)害、相關(guān)災(zāi)害發(fā)生的歷史數(shù)據(jù)、如何進(jìn)行HHVA等，從而確保HHVA質(zhì)量。

3.2 全面、準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的災(zāi)害

只要導(dǎo)致醫(yī)療環(huán)境被嚴(yán)重破壞，醫(yī)療工作受到嚴(yán)重干擾或醫(yī)療需求急劇增加的事件都可以被認(rèn)定為“災(zāi)害”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)用HHVA時(shí)應(yīng)綜合考慮內(nèi)部性災(zāi)害(發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部)和外部性災(zāi)害(醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于災(zāi)害地區(qū))[4]。

為便于識(shí)別面臨的災(zāi)害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以先行建立災(zāi)害事件庫，盡可能收集多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨的災(zāi)害。災(zāi)害收集來源包括：(1)根據(jù)“本院曾經(jīng)遇到過、本院有可能遇到、同行醫(yī)院(尤其是附近醫(yī)院)遇到過”原則，收集自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生過的災(zāi)害；(2)收集各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)HHVA工具推薦的災(zāi)害事件，如凱薩醫(yī)療集團(tuán)災(zāi)害脆弱性分析工具(HHVA)、社區(qū)災(zāi)害脆弱性評(píng)估工具(CHHVA)、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與優(yōu)先級(jí)確定工具(HHAP)等包含的災(zāi)害；(3)搜集國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)HHVA文獻(xiàn)中的災(zāi)害；(4)參考其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估文件里面的災(zāi)害事件，如《美國消防協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范總目錄》包含的1 600余項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)事件[9]，《重慶市突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)管理操作指南(試行)》中列舉的300多項(xiàng)突發(fā)事件；(5)咨詢所在轄區(qū)的應(yīng)急、公安、氣象、安監(jiān)、疾控等部門，了解轄區(qū)內(nèi)主要應(yīng)對(duì)的災(zāi)害事件。值得注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建立災(zāi)害事件庫后，應(yīng)再召集院內(nèi)和院外專家認(rèn)真思考，結(jié)合醫(yī)院和轄區(qū)實(shí)際，刪除醫(yī)院不可能面臨的災(zāi)害事件。

為了幫助全面思考與分析，可以將災(zāi)害進(jìn)行分類。如，按照災(zāi)害發(fā)生地點(diǎn)分為內(nèi)部性災(zāi)害和外部性災(zāi)害；按照發(fā)生原因分為自然類災(zāi)害、技術(shù)類災(zāi)害和人為類災(zāi)害。

3.3 廣泛搜集災(zāi)害歷史數(shù)據(jù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將確定后的災(zāi)害事件分工給相應(yīng)職能部門，以確保評(píng)估人員對(duì)相關(guān)災(zāi)害熟悉并了解。相關(guān)職能部門在此基礎(chǔ)上仔細(xì)搜集災(zāi)害歷史數(shù)據(jù)，包括院內(nèi)和區(qū)域內(nèi)相關(guān)災(zāi)害的歷史性事件發(fā)生頻次、造成的影響、目前處理措施、目前風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等，并向轄區(qū)相關(guān)部門咨詢相關(guān)歷史數(shù)據(jù)。

3.4 確立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

為避免評(píng)分過于主觀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化。如參照浙醫(yī)二院做法，將危險(xiǎn)發(fā)生頻率分為“每周發(fā)生1次”“每月發(fā)生1次”“每年發(fā)生1次”“近3年發(fā)生1次”“同行發(fā)生過或本院有可能發(fā)生過”5級(jí)，分別賦值5分、4分、3分、2分和1分[18]；曾運(yùn)紅等[19]將財(cái)產(chǎn)損失嚴(yán)重性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化，對(duì)財(cái)產(chǎn)“無損失”“損失1 萬元以內(nèi)”“損失5萬元以內(nèi)”“損失5 萬元以上”分別賦值0分、1分、2分和3分。

3.5 確立主要災(zāi)害認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

為避免主觀確定而造成災(zāi)害應(yīng)對(duì)不足或應(yīng)對(duì)過度的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)先行確定主要災(zāi)害的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。可按照“二八法則”取總分最高分的80%，或取頻率最高分和風(fēng)險(xiǎn)最高分的各80%即總分最高分的64%作為選取標(biāo)準(zhǔn)。也可參照青島市膠州醫(yī)院做法，將Kaiser模型得出的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行分類，分值60%～100%為高風(fēng)險(xiǎn)，30%～60%為中風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3.6 確保HHVA結(jié)果的運(yùn)用

HHVA結(jié)果應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部廣泛傳閱，并以此作為醫(yī)院應(yīng)急管理的起點(diǎn)，基于此制定或修訂應(yīng)急預(yù)案，實(shí)施災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)改進(jìn)，開展應(yīng)急演練，優(yōu)化物資儲(chǔ)備，建立更完善的內(nèi)外聯(lián)系機(jī)制等。HHVA還應(yīng)定期進(jìn)行，一是為了評(píng)估醫(yī)院應(yīng)急管理的改善情況，二是確定改善之后的主要災(zāi)害，以便持續(xù)完善應(yīng)急管理。