新冠肺炎疫情定點(diǎn)醫(yī)院的改造與思考

——程樂(lè)星 張敘天 王 華 熊玉宏

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北 武漢 430022

武漢發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱“新冠”)主要傳播途徑為短距離飛沫及密切接觸傳播[1]。隨著新冠肺炎疫情暴發(fā)，越來(lái)越多的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被緊急征用為診斷和治療新冠肺炎患者的場(chǎng)所。被征用為定點(diǎn)收治的醫(yī)院多為綜合醫(yī)院，普遍存在院區(qū)建筑布局、隔離病房設(shè)置、醫(yī)用設(shè)施配備、人員管理及醫(yī)療救治管理等不符合傳染病醫(yī)院設(shè)置要求的情況。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院作為第三批定點(diǎn)救治醫(yī)院，開(kāi)放800余張床位用于救治新冠肺炎重癥及危重癥患者。作為一家三甲綜合醫(yī)院，其建筑規(guī)劃及病房布局等均為傳統(tǒng)布局形式，院內(nèi)雖設(shè)有呼吸科、內(nèi)科、ICU等科室，但無(wú)論從人員數(shù)量還是醫(yī)療管理制度等方面，仍舊不能滿足疫情帶來(lái)的巨大缺口。為了迅速響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，該院迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，加快各項(xiàng)改造工作，以符合傳染病醫(yī)院要求。

1 院區(qū)改造存在問(wèn)題

1.1 人流、物流通道界限不清

該院整體布局形式為行列式，建筑一字排開(kāi)，為門急診樓-醫(yī)技樓-綜合樓-住院樓。院區(qū)共3個(gè)門，分別為南大門直通門急診，東大門與西大門相向直通住院樓，門診醫(yī)技樓通過(guò)綜合樓大廳到達(dá)住院樓。疫情早期，普通患者、疑似患者、醫(yī)護(hù)人員都需通過(guò)綜合樓到達(dá)住院樓和門診醫(yī)技樓，3個(gè)出入口混雜出行，這在較大程度上加大了感染機(jī)率。未將醫(yī)務(wù)工作者與患者、感染者與非感染者通道路線徹底分開(kāi)是病毒傳播的高危因素。

1.2 病區(qū)功能設(shè)置不能滿足傳染病防護(hù)要求

新冠感染患者就診高危區(qū)域一般是門診、影像科及住院樓。對(duì)于傳染病醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病區(qū)平面應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，并根據(jù)功能分區(qū)合理設(shè)置醫(yī)務(wù)人流通道、患者通道、潔污物流通道[2]。但綜合醫(yī)院科室分區(qū)較分散，布局設(shè)計(jì)基本為開(kāi)放式，達(dá)不到傳染病防護(hù)等級(jí)。該院門急診區(qū)域分為集中等候區(qū)、醫(yī)患共同通道，住院樓病區(qū)為開(kāi)放式護(hù)士站、雙走廊式病房、醫(yī)患共用通道，這種功能設(shè)置不能滿足院內(nèi)感染和疫情防控要求。

1.3 醫(yī)療設(shè)備設(shè)施局限性較大

該院收治約800名新冠肺炎重癥及危重癥患者，大部分需醫(yī)用氧氣輔助治療，醫(yī)院用氧量不斷增加。面對(duì)如此大量用氧量，綜合醫(yī)院的氧氣站規(guī)模及病區(qū)氧氣管道設(shè)計(jì)的局限性凸顯。患者氧氣保障主要來(lái)自3個(gè)方面：一是氧氣站儲(chǔ)存容量，二是氧氣管道直徑，三是氧壓大小。該院在液氧站每天補(bǔ)充液氧的情況下，院區(qū)中心供氧系統(tǒng)供應(yīng)壓力仍持續(xù)下降，高樓層氧氣供應(yīng)量達(dá)不到患者需求量。

1.4 院區(qū)改造時(shí)人員及醫(yī)療救治管理體系亟待完善

改造過(guò)程中涉及院外支援的工程建設(shè)人員、院內(nèi)后勤行政工作人員、醫(yī)療救治工作人員(其中包含援鄂醫(yī)護(hù)人員)等各類人員管理，如何做到分類有序、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)是人員管理的關(guān)鍵。同時(shí)，醫(yī)院原有醫(yī)療救治管理模式和制規(guī)章制度的調(diào)整完善也是亟待解決的重點(diǎn)問(wèn)題。

2 院區(qū)改造及管理措施

2.1 因地制宜規(guī)劃路線流程

首先，封堵綜合樓南側(cè)大廳，切斷門診通往住院樓路線。采用施工木質(zhì)模板鋪設(shè)長(zhǎng)達(dá)10余米的臨時(shí)通道作為患者專用通道，臨時(shí)圍擋開(kāi)辟通道作為醫(yī)務(wù)人員專用通道。同時(shí)增派安保人員監(jiān)管院區(qū)3個(gè)出入口，醫(yī)務(wù)人員由東側(cè)大門出行，患者由南大門進(jìn)出，醫(yī)廢垃圾由西側(cè)大門轉(zhuǎn)運(yùn)，分隔醫(yī)患路線避免交叉感染。

其次，通過(guò)與院感、環(huán)保部門及支援專家組溝通，將門診區(qū)域產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物通過(guò)患者通道轉(zhuǎn)運(yùn)，住院樓內(nèi)的醫(yī)療廢棄物通過(guò)專用污物電梯轉(zhuǎn)運(yùn)。調(diào)運(yùn)兩個(gè)全封閉集裝箱放置于住院樓西側(cè)，定點(diǎn)集中收集感染區(qū)醫(yī)療廢棄物。醫(yī)療廢棄物采用雙層包裝袋，鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，嚴(yán)格遵循固定路線及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)處理[3]。

2.2 病區(qū)改造

2.2.1 門診區(qū)域 門診樓一樓急診內(nèi)科作為診斷檢查區(qū)域，為滿足三區(qū)兩通道設(shè)置，利用彩鋼板封閉急內(nèi)東側(cè)出入口，征用原120休息室作為醫(yī)護(hù)人員換衣、休息的清潔區(qū)，在病區(qū)走廊與外走廊之間采用醫(yī)用玻鎂板進(jìn)行隔斷，采用玻璃膠進(jìn)行全封閉。增設(shè)單開(kāi)門形成兩個(gè)緩沖區(qū)間，便于醫(yī)護(hù)人員更衣、消毒。患者由西側(cè)急診內(nèi)科外走廊進(jìn)入污染區(qū)，醫(yī)護(hù)人員由改造后的緩沖區(qū)域進(jìn)入污染區(qū)。

2.2.2 住院樓區(qū)域 傳染病醫(yī)院住院樓一般強(qiáng)制劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，每個(gè)區(qū)域均各自獨(dú)立分隔[4]。護(hù)理單元宜小病房為主，每間不宜超過(guò)3張床，并應(yīng)具備單獨(dú)衛(wèi)生間，配置通風(fēng)消毒設(shè)備。根據(jù)感染科及專家組意見(jiàn)，結(jié)合住院樓實(shí)際進(jìn)行以下改造：(1)關(guān)閉整棟住院樓中央大廳8部電梯，封鎖大廳南北兩側(cè)大門，只保留原職工電梯出入口，形成東西兩側(cè)獨(dú)立病區(qū)單元。(2)采用防撞水碼將住院樓東西側(cè)進(jìn)行物理隔斷，將原西側(cè)職工電梯作為患者專用電梯，東側(cè)職工電梯作為醫(yī)務(wù)人員專用梯直達(dá)辦公區(qū)，病區(qū)內(nèi)開(kāi)放一部污物電梯作為醫(yī)療廢棄物專用轉(zhuǎn)運(yùn)梯。(3)騰挪西側(cè)病區(qū)所有用房，臨時(shí)增設(shè)洗手池，移動(dòng)消毒機(jī)等設(shè)備，將所有辦公用房臨時(shí)改造為病房，合理控制病房人數(shù)。(4)將住院樓西側(cè)作為病區(qū)，東側(cè)作為辦公區(qū)，在中央大廳會(huì)議室利用移動(dòng)屏風(fēng)分隔出不同區(qū)域方便醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用品，將西側(cè)污染區(qū)兩間房間開(kāi)洞做隔斷門形成兩個(gè)緩沖區(qū)，在病區(qū)走廊采用輕鋼龍骨做支架，5 cm彩鋼板進(jìn)行物理隔斷，并用玻璃膠進(jìn)行全封閉處理，有效分隔出污染區(qū)與半污染區(qū)。醫(yī)務(wù)人員全部由東側(cè)職工電梯進(jìn)入辦公區(qū)，在潔凈區(qū)進(jìn)行換衣消毒，穿過(guò)兩個(gè)緩沖區(qū)進(jìn)入病區(qū)工作。

2.3 多措并舉提高供氧效率

該院結(jié)合氧氣供應(yīng)實(shí)際，及時(shí)針對(duì)液氧站進(jìn)行適當(dāng)改造，確保住院患者氧氣供應(yīng)量。(1)更換液氧貯罐配套汽化器，將原有兩個(gè)150 m3/h汽化器更換為兩個(gè)300 m3/h，增加液態(tài)氧與氣態(tài)氧的轉(zhuǎn)換能力，提高轉(zhuǎn)換效率。(2)更換穩(wěn)壓閥門裝置，將液氧站兩個(gè)國(guó)產(chǎn)0.55 MPa穩(wěn)壓閥門更換為進(jìn)口0.6 MPa閥門，達(dá)到適當(dāng)提高氧氣出口壓力作用，再通過(guò)調(diào)壓系統(tǒng)調(diào)整供氧壓力保證住院樓高樓層及新增移動(dòng)式呼吸支持設(shè)備氧壓。

2.4 人員管理

該院針對(duì)改造過(guò)程中各類人員管理如下：(1)對(duì)所有進(jìn)入院區(qū)的人員建立花名冊(cè)，實(shí)時(shí)追蹤。醫(yī)療工作人員包含援鄂醫(yī)療隊(duì)統(tǒng)一歸口至醫(yī)護(hù)辦公室，醫(yī)院行政工作人員歸口至綜合辦，院內(nèi)后勤人員及援建工程建設(shè)人員等歸口至后勤辦公室。醫(yī)院在職員工由各部門直接管理，及時(shí)掌握各類人員院內(nèi)動(dòng)向，實(shí)時(shí)跟蹤匯報(bào)。對(duì)于臨時(shí)出入院的其他工作人員，分發(fā)臨時(shí)通行證，由后勤管理部門派專人進(jìn)行對(duì)接，協(xié)調(diào)處理院區(qū)改造、設(shè)施設(shè)備更新、物資捐贈(zèng)等事宜。

(2)爭(zhēng)取支持，整合資源。一方面，整合院內(nèi)所有在職非醫(yī)療工作人員，按照技能、工種等組織相關(guān)人員成立戰(zhàn)時(shí)工作組，建立各項(xiàng)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。如《院內(nèi)安保管理辦法》《院內(nèi)供餐管理辦法》《醫(yī)院公共設(shè)施設(shè)備巡查檢修管理制度》《醫(yī)院臨時(shí)出入管理辦法》等及時(shí)協(xié)調(diào)處理各項(xiàng)非醫(yī)療事件。另一方面，積極尋求醫(yī)院本部及區(qū)政府支持，從醫(yī)院本部派駐部分干部職工共同參與人員管理，向區(qū)政府緊急協(xié)調(diào)增援安保及物業(yè)保潔人員。

(3)加強(qiáng)培訓(xùn)，確保規(guī)范化管理。各類人員統(tǒng)一由各自管理部門進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)工作者(含援鄂救援隊(duì))由醫(yī)護(hù)辦協(xié)同院感部門進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，非醫(yī)療工作者由后勤部門協(xié)同院感部門進(jìn)行培訓(xùn)。針對(duì)非醫(yī)療專業(yè)各類人員，聘請(qǐng)專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。同時(shí)，安排專人督導(dǎo)檢查，反復(fù)組織人員在空閑時(shí)間進(jìn)行演練以提高自我防護(hù)意識(shí)。

2.5 完善救治體系

該院與援鄂醫(yī)療隊(duì)在原有救治管理體系上建立了以領(lǐng)導(dǎo)指揮為核心，以人員調(diào)度、救治管理、院感防控為基礎(chǔ)的新冠醫(yī)療救治體系。第一，醫(yī)院專門成立由各分管院長(zhǎng)及援鄂醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)組成的新冠肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)各自分工，協(xié)調(diào)管理醫(yī)療救治、院感防控、物資藥品供應(yīng)等工作。第二，建立三大保障體系。(1)人員調(diào)度方面。該院利用OA系統(tǒng)及時(shí)發(fā)布通告，聯(lián)系在職員工迅速返崗。為降低援鄂醫(yī)療隊(duì)與該院自有職工的溝通和管理成本，醫(yī)院通過(guò)整合花名冊(cè)，結(jié)合各科室需求，統(tǒng)籌人員配置，盡量做到人員安排均衡化，治療水平同質(zhì)化。(2)救治管理方面。醫(yī)院建立了院級(jí)-片區(qū)級(jí)-病區(qū)級(jí)的三級(jí)質(zhì)控體系。院級(jí)由院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)療救治專家組領(lǐng)導(dǎo)組成，主要負(fù)責(zé)監(jiān)管全員醫(yī)療救治工作、制定全院統(tǒng)一救治規(guī)章制度、協(xié)調(diào)解決臨床科室困難等；片區(qū)級(jí)由醫(yī)務(wù)處負(fù)總責(zé)，根據(jù)交叉分片原則將院區(qū)分為5大片區(qū)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制，組織協(xié)調(diào)病例討論，督促病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)救治管理制度；病區(qū)級(jí)由病區(qū)主任擔(dān)任組長(zhǎng)，實(shí)行醫(yī)療小組負(fù)責(zé)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的精細(xì)化管理。(3)院感防控方面。制定規(guī)范化、科學(xué)化的院感質(zhì)控體系，嚴(yán)格審核醫(yī)療救治所需物品。院感部門制訂培訓(xùn)考核計(jì)劃，對(duì)每名進(jìn)入隔離區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)并進(jìn)行嚴(yán)格考核。安排專人指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員操作行為，不定期隨機(jī)抽查全院清潔消毒情況及個(gè)人防護(hù)措施。

3 思考與建議

該院作為綜合公立醫(yī)院在逐步摸索中于短期內(nèi)緊急構(gòu)建了一個(gè)全新救治體系，實(shí)現(xiàn)了從非應(yīng)急狀態(tài)向戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，并取得良好成效。通過(guò)此次綜合醫(yī)院病區(qū)改造及管理實(shí)踐，提出以下建議：

(1)綜合醫(yī)院建設(shè)應(yīng)適當(dāng)引入傳染病醫(yī)院建設(shè)與管理理念。未來(lái)在醫(yī)院規(guī)劃中應(yīng)充分考慮傳染病建設(shè)要求的“三區(qū)三通道”(包括污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，醫(yī)務(wù)人流通道、患者通道、潔污物流通道)。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整管理理念并進(jìn)行傳染病防控常態(tài)化管理。

(2)因地制宜規(guī)劃綜合醫(yī)院建筑布局。綜合醫(yī)院應(yīng)建設(shè)一定規(guī)模的傳染性診療區(qū)域，并與非傳染性診療區(qū)域隔離分布，考慮醫(yī)患分流、功能布局、建筑形式等多方因素并進(jìn)行合理化布局。例如，門診區(qū)域可增加多走廊通道，預(yù)留緩沖區(qū)間；住院樓電梯適當(dāng)分散布置，預(yù)留不同類型人員專用通道及出入口，盡可能將病房小型化，適當(dāng)增加單床病房、負(fù)壓病房數(shù)量等。

(3)充分利用物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等對(duì)醫(yī)院設(shè)備精細(xì)化布局。醫(yī)療設(shè)備在滿足醫(yī)院日常運(yùn)行條件下，可適當(dāng)提高容積數(shù)量、材料標(biāo)準(zhǔn)、配置規(guī)模；公共設(shè)備整體化設(shè)計(jì)時(shí)考慮分區(qū)獨(dú)立性，如空調(diào)通風(fēng)設(shè)備等可設(shè)置二級(jí)閥門、定風(fēng)量閥，實(shí)現(xiàn)單獨(dú)關(guān)斷，以保證傳染病區(qū)與非傳染病區(qū)相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行[5]。另外，分散布置各診療區(qū)域醫(yī)療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)一站式無(wú)接觸診療服務(wù)，減少人員走動(dòng)帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)，配備全方位的院感設(shè)施確保環(huán)境安全。

(4)完善人員管理機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督。首先，醫(yī)院要拓寬人才引進(jìn)渠道，建立各級(jí)醫(yī)療技術(shù)人才儲(chǔ)備庫(kù)。其次，醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員自身發(fā)展，形成良好的學(xué)習(xí)、互助氛圍，定時(shí)選拔綜合素質(zhì)較高的青年人才進(jìn)行業(yè)務(wù)技能、醫(yī)學(xué)知識(shí)和管理培訓(xùn)。第三，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷完善各類培訓(xùn)機(jī)制尤其是應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，院內(nèi)醫(yī)護(hù)辦及院感等部門需群力群策形成完整監(jiān)督機(jī)制，不斷督促和監(jiān)督各類人員高效完成業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

(5)建立醫(yī)院應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)，優(yōu)化流程管理體系。根據(jù)醫(yī)院特征建立多級(jí)質(zhì)控體系，當(dāng)發(fā)生重大疫情時(shí)，可根據(jù)實(shí)際靈活調(diào)整，統(tǒng)籌劃分為醫(yī)療救治、人力資源調(diào)配、后勤保障、院感管控等工作組，各小組需明確職責(zé)與分工，在實(shí)際工作中統(tǒng)一由綜合指導(dǎo)部門統(tǒng)籌調(diào)配。