睡眠相關(guān)的節(jié)律性運動障礙

孫一鳴 王翠 尹文超

睡眠相關(guān)節(jié)律性運動障礙(sleep related rhythmic movement disorder，SRMD)是一種與睡眠相關(guān)的，以身體多部位反復的節(jié)律性刻板樣動作為表現(xiàn)的綜合征。臨床上這種現(xiàn)象并不少見，因其發(fā)病特點常常被誤診為癲癇等其他發(fā)作性疾病。由于這種節(jié)律性運動障礙影響患者身心健康和社會功能且缺乏有效治療方法，同時目前相關(guān)的研究與報道較少，導致其臨床識別率低，極易被誤診和漏診。因此，提高對該病的認識、減少誤診尤為重要?，F(xiàn)就有關(guān)SRMD的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療研究進展做一綜述。

1 流行病學及概述

1727年Webfer率先描述了這一現(xiàn)象，1905年Zappent和Cruchet進一步對其進行了詳細闡述[1]。此疾病曾經(jīng)在國際睡眠障礙分類中屬于睡眠-覺醒轉(zhuǎn)換障礙，但在2014年最新發(fā)布的睡眠障礙國際分類第3版(ICSD-3)中將SRMD歸于睡眠運動障礙性疾病[2]。該病要在幼童期發(fā)病，59%的嬰幼兒在9個月時會出現(xiàn)一些節(jié)律性運動，18個月時降至33%，癥狀通常在4歲以后漸減輕或消失，5歲時其患病率僅為5%；也有青春期起病或復發(fā)的，有學者稱之為遲發(fā)型或晚發(fā)型SRMD[3-4]。青年期和成年期單純發(fā)病者較少，多伴其他神經(jīng)精神疾病。亦有部分兒童期發(fā)生的SRMD可持續(xù)至成年期。成年SRMD患者一般包括以下3種情況：嬰幼兒期發(fā)病且癥狀持續(xù)至成年期；嬰幼兒期發(fā)病，隨后自愈，成年期復發(fā)；青春期或成年期首次發(fā)病，亦稱為遲發(fā)型或晚發(fā)型SRMD[4-5]。

2 臨床表現(xiàn)

SRMD是指大組肌群(主要為頭部及頸部)的反復節(jié)律性刻板運動，主要發(fā)生于開始睡眠或睡眠中任何階段，偶見于清醒時，也可發(fā)生于清醒向睡眠的過渡階段。臨床主要表現(xiàn)為撞擊頭部、晃動頭部或軀體擺動，也可累及四肢，以撞擊頭部最為常見，有1種或以上動作形式，動作頻率為0.50～2.00 Hz，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至20 min，每晚發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次。大多數(shù)研究認為男女發(fā)病率無統(tǒng)計學差異，僅有個別報道顯示成年患者中男性更易發(fā)病[4，6-8]。

SRMD的發(fā)作形式多樣，主要有以下幾個類型：(1)撞頭型；(2)搖頭型；(3)身體搖擺型；(4)其他類型：身體滾動型，腿搖擺型及腿撞擊型；(5)混合型。其中最常見的癥狀為撞頭，或用手和膝蓋協(xié)同做翻滾動作，把頭頂或額部撞向床頭或墻壁。發(fā)作時患者可發(fā)出響亮的嗡嗡聲或吟唱聲。這些發(fā)作形式可單一重復出現(xiàn)，也可以多種形式轉(zhuǎn)換或者同時出現(xiàn)[9-10]。

發(fā)作時不易喚醒，發(fā)作過后繼續(xù)睡眠，醒后通常不能回憶發(fā)病經(jīng)過。

3 病因及發(fā)病機制

SRMD的病因尚不清楚，絕大多數(shù)患者不伴有其他疾病，亦有少數(shù)患者同時伴精神發(fā)育遲滯、孤獨癥等神經(jīng)精神疾病。該病發(fā)生機制還有爭議，有學者報道單卵雙生子均患病的病例，對其家族進行遺傳系譜分析發(fā)現(xiàn)有家族史，推測SRMD與遺傳因素可能有關(guān)[6]。由于節(jié)律運動發(fā)生多始于生命的早期階段，且正常兒童中出現(xiàn)的比例高，隨年齡增長而逐漸停止發(fā)作，有研究認為這可能是一種生理現(xiàn)象，并可能有益于促進運動發(fā)育[3，11]。該理論認為，節(jié)律運動可能會通過頭部或全身晃動增加前庭刺激，對運動系統(tǒng)產(chǎn)生積極的影響[11]。另一種理論認為節(jié)律運動是兒童用來安慰入睡和夜間覺醒的一種習得行為[12]。Evans[13]報道1例17歲男孩在晚上有失眠和劇烈的身體搖擺和撞頭，通過發(fā)展成習得性行為的節(jié)律性運動障礙(rhythmic movement disorder，RMD)來減少睡前的焦慮。自我刺激、自體性欲行為也被認為與SRMD發(fā)病有密切關(guān)系。另有一些病例報告指出家庭壓力和困難可能導致RMD[14]，提示家庭壓力與兒童睡眠問題密切關(guān)系。

但SRMD也可發(fā)生在兒童晚期甚至成年人，一些病例伴發(fā)不寧腿，男性多發(fā)，發(fā)作受覺醒水平調(diào)節(jié)，氯硝安定治療有效，這些提示可能是一種病理現(xiàn)象[3]。一項關(guān)于成年期SRMD患者的研究發(fā)現(xiàn)該病男性居多[5]，存在明確的性別優(yōu)勢，推測可能與雄激素水平有關(guān)。個別報道SRMD患者有頭部外傷和皰疹性腦炎病史[4]，推測其發(fā)病可能與發(fā)熱損害中樞的某些與運動相關(guān)的結(jié)構(gòu)有關(guān)。很多研究卻認為，刻板動作是由中樞震蕩器控制產(chǎn)生，SRMD是由刻板行為產(chǎn)生的知覺強化而維持的一種操作性行為[15]。近年有學者提出，睡眠-覺醒轉(zhuǎn)換過程中感覺和運動信息的協(xié)調(diào)失敗被認為是RMD的可能原因[16]，SRMD是大腦皮質(zhì)對位于腦干和脊髓的中樞運動模式發(fā)生器失抑制所致，或者與注意力缺陷和(或)活動過度有關(guān)[3，17]。Kohyama等[18]研究認為皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)有可能參與節(jié)律性運動障礙的發(fā)生，睡眠中的運動調(diào)節(jié)受基底節(jié)尤其是腹側(cè)紋狀體和內(nèi)側(cè)蒼白球尾部的影響。此外SRMD類似于其他睡眠中的運動障礙，與覺醒狀態(tài)關(guān)系密切，與警覺狀態(tài)高度相關(guān)，它們均對氯硝西泮有較好的反應，提示腦干和丘腦一皮質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)參與到這些異常運動的調(diào)節(jié)，但對其確切的生理和病理學機制還不清楚[3]。據(jù)報道持續(xù)性的RMD與神經(jīng)發(fā)育障礙有關(guān)[17]，神經(jīng)化學物質(zhì)、神經(jīng)環(huán)路結(jié)構(gòu)或功能失衡可能參與SRMD的發(fā)病，認為γ氨基丁酸信號受損會減少脊髓神經(jīng)元的極度極化產(chǎn)生刻板樣動作，在RMD中可能存在類似的機制。還有Wieland等研究結(jié)果顯示中縫核的5-羥色胺減少可引起頭頸部旋轉(zhuǎn)或抽動[19]，且治療SRMD的部分藥物有提高中樞5-羥色胺的含量的作用[1]，因此推測5-羥色胺環(huán)路與SRMD有緊密的聯(lián)系?？傊甋RMD的確切病因尚待進一步研究。

4 實驗室檢查

絕大多數(shù)SRMD患者出生史、實驗室檢查、影像學檢查等結(jié)果無異常改變或非特異改變。如有文獻報道SRMD患者可存在情緒不穩(wěn)、易激惹，漢密爾頓焦慮和抑郁量表檢查提示中度焦慮和抑郁[8]。SRMD患者腦電圖檢查可見發(fā)作間期棘波和尖波非特異性改變[17，20]，可能會導致將SRMD誤診為癲癇等其他發(fā)作性疾病的情況。

隨著多導睡眠監(jiān)測(PSG)的普及，結(jié)合視頻仔細讀圖，對于診斷SRMD非常重要。視頻多導睡眠圖顯示節(jié)律運動可發(fā)生在睡眠的各個階段，有快速眼動期(REM)和非快速眼動期(NREM)，其中以NREM 1期及2期最多見[7，18，20]，SRMD單獨發(fā)生在NREM期和REM期的比例分別為46%和24%，同時發(fā)生在NREM和REM的比例為30%，相關(guān)肌肉記錄到節(jié)律性運動電位[17，21-22]。多數(shù)研究采用PSG觀察發(fā)現(xiàn)，SRMD患者睡眠效率降低，全夜覺醒次數(shù)增加及微覺醒指數(shù)增高，但睡眠分期結(jié)構(gòu)有所差異，NREM期1期和2期睡眠增多，慢波睡眠及REM期睡眠減少[7，23]，REM期睡眠潛伏期縮短[7-8]。但亦有研究通過觀察7例SRMD患者的PSG數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者睡眠結(jié)構(gòu)均正常，認為SRMD的發(fā)生與NREM 2期和K復合波有重要關(guān)系[24]。上述均為個案報道病例的結(jié)論，且SRMD疾病有年齡限制的特點，因此有關(guān)該疾病PSG的睡眠特征還需進一步臨床研究。盡管如此，由于SRMD的發(fā)病特點為發(fā)作性，均于睡眠中發(fā)病，SRMD通常不會中斷睡眠，很少有例外，即使當睡眠受干擾時，患者也無法記憶晚間情況，患者的發(fā)作常由父母或旁人描述，因此，對于疑診患者進行夜間PSG檢查非常必要。

5 診斷標準

2014年最新發(fā)布的國際睡眠疾病分類(ICSD-3)中，SRMD被歸類于睡眠運動障礙性疾病，在分類中也詳細描述了符合SRMD的條件：(1)表現(xiàn)為大組肌群反復性、刻板性、節(jié)律性動作。(2)動作與睡眠顯著相關(guān)，可發(fā)生于小睡或入睡前，也可發(fā)生于入睡時(困倦)或睡眠中。(3)此種行為導致的嚴重后果至少包含以下情況中的l項：1)妨礙正常睡眠；2)嚴重日間功能障礙；3)在無防范措施情況下已造成或可能造成自身損傷。該節(jié)律運動無法用其他運動障礙或癲癇解釋。值得注意的是，這種節(jié)律運動如果沒有造成臨床后果，只能認為是睡眠相關(guān)節(jié)律性運動，不能診斷為SRMD。同時還應排除夜間磨牙癥、吮拇癖、不寧腿綜合征、靜坐不能、抽動穢語綜合征和癲癇[1]。有研究提示青春期和成年期發(fā)病者可伴不寧腿綜合征[25]、焦慮和抑郁癥狀、注意力缺陷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、日間功能下降和白天過度嗜睡[9，17，21]。

6 治療

絕大多數(shù)SRMD始發(fā)于嬰幼兒期，且在4～5歲以后逐漸自行緩解，因此未造成任何臨床后果且發(fā)作少者不需治療，需注意防止發(fā)作中受傷即可。目前有學者采用教育替代行為、獎賞系統(tǒng)、厭惡療法以及催眠和睡眠限定等治療方法的效果進行了探討[26-29]，但這些研究多為準實驗研究和案例報告，亦沒有隨機對照研究，其確切療效尚不確定。

盡管目前有關(guān)SRMD的研究有限，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，通過視頻腦電圖及PSG等檢查手段可發(fā)現(xiàn)更多的SRMD患者，有利于臨床醫(yī)生對癲癇及其他非癇性發(fā)作性疾病的認識，提高對SRMD的診斷和鑒別診斷。