1例信息傳遞錯(cuò)誤事件分析與改進(jìn)*

——張圣宏 劉 琍 晏晨陽*

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032 2 上海市第一人民醫(yī)院 上海 200080

醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)是現(xiàn)代化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的技術(shù)支撐。自“十二五”以來，我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)?，F(xiàn)階段，我國(guó)大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)使用了包括電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)囑系統(tǒng)在內(nèi)的多種HIS，二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院信息化覆蓋率也將在2022年達(dá)到60%和40%[1]。隨著醫(yī)療工作對(duì)信息系統(tǒng)的依賴程度日益增強(qiáng)，信息傳遞的準(zhǔn)確性、時(shí)效性及可靠性已成為醫(yī)療安全的重要保障。本研究通過分析1例信息傳遞錯(cuò)誤事件，探討醫(yī)院信息化建設(shè)質(zhì)量與安全。

1 事件回顧

2020年1月14日，患者男，65歲，因“兩年前左前臂吻合口及頭靜脈逐漸出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，進(jìn)行性增大”收治某院。血管外科急查患者抗HIV抗體、乙肝兩對(duì)半等術(shù)前傳染病四項(xiàng)檢查。次日8:38，血管外科開具醫(yī)囑，于1月16日行“左上臂自體動(dòng)靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)”。11:09住院醫(yī)生工作站中患者抗HIV抗體回報(bào)為陰性。11:10麻醉科擬行術(shù)前訪視，采用360閉環(huán)管理系統(tǒng)查看時(shí)發(fā)現(xiàn)患者抗HIV抗體陽性，與住院醫(yī)生工作站中結(jié)果不一致，遂與相關(guān)科室聯(lián)系。11:13信息科核查確認(rèn)兩個(gè)系統(tǒng)報(bào)告結(jié)果不一致并進(jìn)行排查。11:15經(jīng)檢驗(yàn)科核查，該患者抗HIV抗體第1次檢查結(jié)果為陽性，后多次復(fù)測(cè)結(jié)果為陰性，故最終確定為陰性并發(fā)布。11:20麻醉醫(yī)師與血管外科醫(yī)師再次查看報(bào)告，兩個(gè)系統(tǒng)中患者抗HIV抗體均為陰性，結(jié)果一致。血管外科遂按原計(jì)劃實(shí)施手術(shù)。后檢驗(yàn)科和麻醉科分別上報(bào)信息不良事件。

2 原因分析

接不良事件報(bào)告后，醫(yī)院質(zhì)控辦立即啟動(dòng)信息不良事件處理流程，即刻與相關(guān)科室溝通并進(jìn)行調(diào)查分析。根據(jù)該院不良事件分級(jí)分類管理制度，該事件為信息安全不良事件，等級(jí)為臨界差錯(cuò)。通過追溯性分析，原因如下：

2.1 醫(yī)師使用兩個(gè)系統(tǒng)查看報(bào)告

2.1.1 住院醫(yī)生工作站 住院醫(yī)生工作站是患者住院期間病房醫(yī)師書寫病歷、開具醫(yī)囑、查看住院期間檢驗(yàn)檢查結(jié)果所使用的系統(tǒng)，其不具備調(diào)閱門急診病史及檢驗(yàn)檢查結(jié)果的功能。

2.1.2 360閉環(huán)管理系統(tǒng) 該院自2017年起，于門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、手術(shù)管理系統(tǒng)等嵌入360閉環(huán)管理系統(tǒng)，是一種可調(diào)閱患者既往該院所有門急診、住院診治信息的管理平臺(tái)。該系統(tǒng)還可查看醫(yī)療各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況。

麻醉科醫(yī)生在手術(shù)前需進(jìn)行訪視，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。因部分手術(shù)科室常于門急診開具檢查，待入院后可即刻安排手術(shù)。因此，麻醉醫(yī)師常通過360閉環(huán)管理系統(tǒng)查看患者既往就診信息。

2.2 兩個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)抓取模式不同

2.2.1 360閉環(huán)管理系統(tǒng) 該系統(tǒng)是基于時(shí)間戳CDC(Changed Data Capture，變化數(shù)據(jù)捕獲)模式抽取實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(Laboratory Information Management System，LIMS)數(shù)據(jù)。這種抓取模式需要掃描LIMS系統(tǒng)中的全量數(shù)據(jù)，并與上一次掃描結(jié)果比較每一項(xiàng)數(shù)據(jù)時(shí)間戳，抽取發(fā)生變化的數(shù)據(jù)。由于全量數(shù)據(jù)掃描與比較的工作量大，通常使用定時(shí)任務(wù)方式，周期性地完成數(shù)據(jù)抓取任務(wù)。此外，在僅基于LIMS系統(tǒng)數(shù)據(jù)的情況下，無法感知實(shí)際業(yè)務(wù)狀態(tài)，抓取到的信息可能處于中間狀態(tài)。例如，部分化驗(yàn)項(xiàng)目會(huì)存在多條檢測(cè)數(shù)據(jù)，新產(chǎn)生的復(fù)測(cè)數(shù)據(jù)會(huì)覆蓋上一次檢測(cè)數(shù)據(jù)，如當(dāng)前數(shù)據(jù)抽取周期處于兩次檢測(cè)之間，則可能會(huì)獲取到與最終結(jié)果不相符的數(shù)據(jù)。

2.2.2 住院醫(yī)生工作站 住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)采用日志CDC模式。這種模式需要在LIMS中添加系統(tǒng)日志表，并且當(dāng)LIMS系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)發(fā)生變化時(shí)，需向系統(tǒng)日志表末尾追加日志記錄，住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)通過檢測(cè)系統(tǒng)日志表末尾的狀態(tài)，從上一次抽取日志的位置之后讀取LIMS系統(tǒng)日志表，抓取日志記錄，得到其中的數(shù)據(jù)。由于不再需要掃描全量數(shù)據(jù)，僅按順序讀取日志表末尾的記錄即可，因此日志CDC模式具有實(shí)時(shí)性高、速度快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，LIMS系統(tǒng)能夠按照實(shí)際業(yè)務(wù)情況發(fā)布日志，因此避免了住院醫(yī)生工作站抓取到中間狀態(tài)的數(shù)據(jù)。但也因此需要修改LIMS系統(tǒng)，在相應(yīng)時(shí)機(jī)添加發(fā)布的日志模塊，這對(duì)原有系統(tǒng)侵入性較大，且改造工作量較大。

因360閉環(huán)管理系統(tǒng)中數(shù)據(jù)來源于LIMS、醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)、住院醫(yī)生工作站、護(hù)理信息管理系統(tǒng)、手術(shù)管理系統(tǒng)等，涉及廣泛，若采用日志CDC模式，需對(duì)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行較大改動(dòng)，將可能影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)工作開展。故設(shè)計(jì)時(shí)采用時(shí)間戳CDC模式。

2.3 兩個(gè)信息系統(tǒng)取數(shù)存在時(shí)間差

現(xiàn)實(shí)情況中，住院醫(yī)生工作站數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新，360閉環(huán)管理系統(tǒng)每10 min掃描、比較并更新1次數(shù)據(jù)。由于360閉環(huán)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)抓取模式為時(shí)間戳CDC，如果在某次掃描前產(chǎn)生了未審核的數(shù)據(jù)，并還未產(chǎn)生最終數(shù)據(jù)，且臨床醫(yī)生恰好在此時(shí)通過住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)查詢數(shù)據(jù)，將可能獲取錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷。

2.4 敏感陽性數(shù)據(jù)無警示提醒

LIMS內(nèi)未設(shè)置預(yù)警功能，當(dāng)首次檢查分析結(jié)果與復(fù)測(cè)結(jié)果差距較大，或定性情況不一致時(shí)，審核、發(fā)布前未有警示。

3 系統(tǒng)完善與改進(jìn)

3.1 篩查既往報(bào)告

排查該院全部業(yè)務(wù)系統(tǒng)，比對(duì)不同系統(tǒng)間報(bào)告數(shù)據(jù)一致性，確保輔助檢查科室發(fā)布的數(shù)據(jù)與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)一致。

3.2 優(yōu)化系統(tǒng)

3.2.1 優(yōu)化數(shù)據(jù)抽取方式 優(yōu)化360閉環(huán)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽取方式。因其涉及多個(gè)業(yè)務(wù)工作系統(tǒng)，故選用快照式，其數(shù)據(jù)抽取速度快，可確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新，并采用發(fā)布訂閱模式，不顯示審核尚未通過的數(shù)據(jù)。

3.2.2 建立數(shù)據(jù)核查比對(duì)機(jī)制 為保障患者安全，該院建立了數(shù)據(jù)核查比對(duì)機(jī)制，由信息中心設(shè)定兩名數(shù)據(jù)專管員，分別定期對(duì)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)抽查，并將結(jié)果進(jìn)行比對(duì)后記錄在案，形成數(shù)據(jù)管理日志。

3.3 建立關(guān)鍵重要指標(biāo)二次核查機(jī)制

以國(guó)家、上海市質(zhì)控中心核查指標(biāo)庫為基礎(chǔ)，立足實(shí)際開展重點(diǎn)病種及醫(yī)院危急值目錄，梳理出對(duì)臨床診治方式具有指導(dǎo)意義的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果指標(biāo)，建立關(guān)鍵重要檢查檢驗(yàn)?zāi)夸浨鍐?。?duì)于清單中涉及的所有檢查檢驗(yàn)指標(biāo)， 在LIMS、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)增設(shè)彈窗警示功能，當(dāng)目錄中各項(xiàng)目首次分析結(jié)果與復(fù)測(cè)數(shù)值差距較大或定性情況不一致時(shí)，發(fā)布前系統(tǒng)將彈窗警示，需人工再次確認(rèn)后方可進(jìn)行下一步操作。后臺(tái)同時(shí)收集該類情況，每月具體分析，動(dòng)態(tài)完善關(guān)鍵重要檢查檢驗(yàn)?zāi)夸浨鍐巍?/p>

3.4 開展系統(tǒng)培訓(xùn)

各輔助檢查科室新員工可能對(duì)實(shí)驗(yàn)室、影像等報(bào)告發(fā)布系統(tǒng)熟悉程度有限，易誤操作導(dǎo)致錯(cuò)誤報(bào)告發(fā)布而后撤回情況發(fā)生。故需針對(duì)不同輔助檢查科室的報(bào)告書寫與發(fā)布系統(tǒng)進(jìn)行操作培訓(xùn)。各科室業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)科內(nèi)新員工、規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師全覆蓋。

3.5 建立溝通機(jī)制

輔助檢查科室、臨床科室、麻醉科室習(xí)慣使用不同系統(tǒng)查看檢驗(yàn)檢查結(jié)果。若三方缺乏溝通，則無法發(fā)現(xiàn)報(bào)告錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師采用錯(cuò)誤報(bào)告判斷病情，對(duì)患者造成傷害。故建立溝通機(jī)制，鼓勵(lì)各科室與輔助檢查科室定期溝通，特別當(dāng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果與臨床不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋復(fù)查確認(rèn)。

3.6 營(yíng)造安全文化氛圍

召開會(huì)議匯報(bào)調(diào)查處理情況，鼓勵(lì)各職工共同參與患者安全文化建設(shè)，上報(bào)各類不良事件，保障患者安全。

4 改進(jìn)效果

信息中心修改360閉環(huán)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽取方式為快照式時(shí)間戳CDC模式，可快速抓取變化數(shù)據(jù)，經(jīng)多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)測(cè)試，未再發(fā)生抓取中間狀態(tài)數(shù)據(jù)情況。臨床科室與輔助檢查科室形成“隨問隨答”習(xí)慣，累計(jì)解決問題百余次。

5 討論

信息化建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的有效途徑，可為診療活動(dòng)提供決策支持，減少失誤與差錯(cuò)，保障患者安全[2]。自2017年起，該院各醫(yī)療環(huán)節(jié)高度依賴信息系統(tǒng)，包括使用二維碼信息識(shí)別患者身份、電子化交班、危急值電子化傳報(bào)和系統(tǒng)警示、掃碼進(jìn)行患者交接和藥品轉(zhuǎn)運(yùn)等，提高了工作效率，降低了人為過失過錯(cuò)。本研究案例啟示如下：

一是統(tǒng)籌規(guī)劃，減少二次開發(fā)。該院早期各業(yè)務(wù)系統(tǒng)彼此獨(dú)立，由于業(yè)務(wù)發(fā)展和質(zhì)量管理需要，對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互通進(jìn)行了二次開發(fā)。因開發(fā)團(tuán)隊(duì)與原業(yè)務(wù)系統(tǒng)研發(fā)團(tuán)隊(duì)不一致，開發(fā)人員對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中數(shù)據(jù)狀態(tài)認(rèn)知有限，采用不適宜的方式抓取數(shù)據(jù)，從而導(dǎo)致了本案例事件發(fā)生。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行二次開發(fā)時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注消除信息孤島，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能整合和數(shù)據(jù)共享。建議信息部門充分了解數(shù)據(jù)生產(chǎn)方與消費(fèi)方特性，如是否會(huì)產(chǎn)生中間臨時(shí)數(shù)據(jù)等。當(dāng)設(shè)計(jì)好數(shù)據(jù)交互方法時(shí)，應(yīng)在各業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試，確保交互過程中不誤取數(shù)據(jù)。新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)在參照2018年4月印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》基礎(chǔ)上充分考慮單位需求及發(fā)展需要，統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建統(tǒng)一的集成平臺(tái)，減少二次開發(fā)和系統(tǒng)對(duì)接成本，降低錯(cuò)誤發(fā)生概率。

二是互聯(lián)互通，確保信息準(zhǔn)確傳遞。近年來，我國(guó)一直在推動(dòng)醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通[3]。2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，加強(qiáng)應(yīng)用醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，建立跨部門、跨領(lǐng)域密切配合的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制。2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》，要求持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，推進(jìn)系統(tǒng)整合和互聯(lián)互通，促進(jìn)智慧醫(yī)院發(fā)展[4-5]。

在既往醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)推進(jìn)過程中，往往更注重信息質(zhì)量與安全[6]。目前，不同醫(yī)院信息系統(tǒng)不同，且不同系統(tǒng)具有不同信息統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)[7]，需建立各數(shù)據(jù)接口以傳遞數(shù)據(jù)。當(dāng)信息數(shù)據(jù)經(jīng)加工轉(zhuǎn)換，被多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多個(gè)部門重復(fù)使用時(shí)，錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)被傳遞將引起嚴(yán)重后果。因此，醫(yī)院信息化建設(shè)必須高度重視信息標(biāo)準(zhǔn)的遵循和應(yīng)用，把采用國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的符合度作為信息平臺(tái)建設(shè)的重要指標(biāo)，并逐步完善標(biāo)準(zhǔn)化改造與升級(jí)。先打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)對(duì)接，測(cè)試數(shù)據(jù)傳遞無誤后，再逐步實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，確保信息準(zhǔn)確傳遞。

三是降低人為錯(cuò)誤。盡管信息系統(tǒng)替代了許多人工工作，但仍有部分人工環(huán)節(jié)是無法用機(jī)器替代的。這些環(huán)節(jié)可在信息數(shù)據(jù)獲取上游產(chǎn)生錯(cuò)誤并由信息系統(tǒng)全程傳遞。因此，應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)制度與措施，以提高錄入前信息的準(zhǔn)確性，如對(duì)新員工、規(guī)范化培訓(xùn)人員、進(jìn)修人員等進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作培訓(xùn)。此外，作為信息接收端，當(dāng)臨床醫(yī)生認(rèn)為患者檢驗(yàn)檢查結(jié)果與其癥狀、體征有明顯不符時(shí)，也應(yīng)及時(shí)與輔助檢查科室溝通、核對(duì)，查找原因，不應(yīng)盲目接受“不符”的檢查結(jié)果，導(dǎo)致誤判誤治。

四是鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件。不良事件主動(dòng)上報(bào)及處理是醫(yī)院優(yōu)化管理的重要途徑[8-9]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

應(yīng)進(jìn)一步完善院內(nèi)不良事件主動(dòng)上報(bào)和處置流程，構(gòu)建不良事件閉環(huán)管理機(jī)制，營(yíng)造良好的醫(yī)院安全文化氛圍。建議醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)定期召開會(huì)議，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件進(jìn)行分析和講評(píng)，對(duì)促進(jìn)系統(tǒng)完善的案例進(jìn)行總結(jié)和分享，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院安全文化構(gòu)建。