論醫(yī)保監(jiān)管從機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師的合理合法性

張雨晴 劉 靜 李 軍 劉炫麟 管仲軍

2014年8月人力資源與社會(huì)保障部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管的意見》，指出要“將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員”。自此各地紛紛探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，于是產(chǎn)生了“醫(yī)保醫(yī)師”的概念。醫(yī)保醫(yī)師，也稱定崗醫(yī)師、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、醫(yī)保定崗醫(yī)師、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、醫(yī)保簽約醫(yī)師或醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，普遍指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中符合國(guó)家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格要求，承諾遵守國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，通過醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考試，與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┽t(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

1 醫(yī)保管理困境與出路

在我國(guó)，保險(xiǎn)方多通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店來管理，但其中的問題也越發(fā)凸顯。一方面，“易進(jìn)難出”是客觀存在的普遍現(xiàn)象，部分地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，僅有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然形成了壟斷地位，一旦被撤銷定點(diǎn)資格則對(duì)該地區(qū)的患者產(chǎn)生極大影響；另一方面，醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，若因個(gè)別醫(yī)生的違規(guī)行為而懲罰整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不盡合理，而只管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)不管理醫(yī)師的行為并不能充分防范道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)保必須監(jiān)管醫(yī)生人為增加醫(yī)療成本的過度逐利行為。在這種情況下，“醫(yī)保醫(yī)師制度”的建立可以有效避免以上問題。

醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)保部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，由醫(yī)保部門直接或通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)間接與醫(yī)師簽訂協(xié)議。協(xié)議中規(guī)定其作為醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)與義務(wù)，醫(yī)保醫(yī)師擁有為參保人開醫(yī)保處方的權(quán)力，這種醫(yī)保處方開出的服務(wù)和藥品可以由醫(yī)?；鹬Ц?，而非醫(yī)保處方則不能經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷。同時(shí)協(xié)議中明確醫(yī)保違規(guī)行為及相應(yīng)處理，常見為積分制管理。如初始分值為12分，不同的違規(guī)行為對(duì)應(yīng)不同的扣分分?jǐn)?shù)，在一個(gè)計(jì)分年度內(nèi)扣減不同的分值對(duì)應(yīng)著不同的處罰措施，由醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他有關(guān)衛(wèi)生管理部門共同監(jiān)督，違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師達(dá)到一定數(shù)量或比例對(duì)于其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評(píng)也會(huì)產(chǎn)生不利影響[1]。

2 醫(yī)保醫(yī)師制度合法性爭(zhēng)議

事實(shí)上，對(duì)于“醫(yī)保醫(yī)師制度”的合法性一直存有爭(zhēng)議。有醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)生的處方權(quán)是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的，是“醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書”賦予的。依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定，“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)”，認(rèn)為醫(yī)保部門無權(quán)干涉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，更無權(quán)管理醫(yī)師的處方權(quán)。而醫(yī)保醫(yī)師制度制定者則認(rèn)為醫(yī)保部門為出資方，有權(quán)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行監(jiān)管，且取消醫(yī)保醫(yī)師的“醫(yī)保處方權(quán)”，并未觸及其“非醫(yī)保處方權(quán)”的權(quán)益。

筆者考慮，醫(yī)保醫(yī)師制度對(duì)于醫(yī)保處方權(quán)的處置合理合法，并非由于醫(yī)保部門作為出資者的權(quán)益，而是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)師職務(wù)行為的替代責(zé)任、醫(yī)師承擔(dān)連帶賠償責(zé)任角度闡釋，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)議約束，也可以通過這種連帶作用而傳導(dǎo)到醫(yī)師，從而說明醫(yī)保醫(yī)師制度合理且合法。

3 醫(yī)保醫(yī)師制度合理性分析

3.1 醫(yī)保醫(yī)師制度出臺(tái)背景

在醫(yī)院，醫(yī)師是治療方案的決策人和具體執(zhí)行者，醫(yī)療服務(wù)行為是醫(yī)師依據(jù)其專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)做出的主觀與客觀相結(jié)合的選擇。若要驅(qū)動(dòng)醫(yī)師選擇性價(jià)比高、有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)則需要建立有效的管理機(jī)制，醫(yī)保醫(yī)師制度就是一種兼顧質(zhì)量與費(fèi)用的機(jī)制[2]。由于現(xiàn)行醫(yī)保監(jiān)管力度有限，一些欺詐騙?，F(xiàn)象仍然存在，導(dǎo)致大量醫(yī)?；鹆魇3]、醫(yī)療資源分配不均，因此轉(zhuǎn)變醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，將監(jiān)管對(duì)象延伸至醫(yī)務(wù)人員尤為重要。醫(yī)保醫(yī)師制度的建立可促使醫(yī)務(wù)人員自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范診療服務(wù)行為，主動(dòng)考慮如何提供性價(jià)比高、有價(jià)值的服務(wù)。

3.2 保險(xiǎn)方購(gòu)買簽約醫(yī)師服務(wù)是國(guó)際慣例

醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制是保險(xiǎn)方通過購(gòu)買服務(wù)的方式為被保險(xiǎn)方提供醫(yī)療服務(wù)，并給提供者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和成本決定著醫(yī)?；鹗褂玫某尚В撨^程中醫(yī)師是決定因素。國(guó)際上諸多實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的國(guó)家，其保險(xiǎn)部門或保險(xiǎn)公司都會(huì)與醫(yī)師或醫(yī)師協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，規(guī)定醫(yī)、保雙方的權(quán)利義務(wù)。如在美國(guó)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)分別與醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，約定服務(wù)價(jià)格及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師往往會(huì)委托其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或形成的醫(yī)師團(tuán)體與醫(yī)保部門協(xié)商，以增強(qiáng)談判能力。醫(yī)保部門每年定期或不定期對(duì)醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于評(píng)估信用等級(jí)較低的醫(yī)師，醫(yī)保部門將不再考慮與其簽約。在法國(guó)，除采取與美國(guó)類似的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約模式外，還約定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并通過制定臨床指南開展事前監(jiān)管，醫(yī)生申請(qǐng)的醫(yī)療費(fèi)用被報(bào)銷的前提是其必須嚴(yán)格遵守指南規(guī)定[4]。同時(shí)通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)師的診療、檢查、用藥等行為，并不定期進(jìn)行審查評(píng)價(jià)，以保障醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、合理。

3.3 我國(guó)已積累豐富的醫(yī)保醫(yī)師制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)

國(guó)家出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管的意見》，提出“將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員”的指導(dǎo)意見以來，各地結(jié)合自身實(shí)際情況，紛紛進(jìn)行改革實(shí)踐。目前國(guó)內(nèi)大部分省市均已出臺(tái)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，并逐步探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，如皖、冀、鄂、魯、津等省市，積累了豐富的醫(yī)保醫(yī)師管理經(jīng)驗(yàn)，包括協(xié)議化管理、積分制管理以及醫(yī)保處方權(quán)管理等，為醫(yī)保醫(yī)師制度在全國(guó)推廣實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.4 醫(yī)保醫(yī)師制度實(shí)施取得一定成效

3.4.1 促使醫(yī)師養(yǎng)成良好執(zhí)業(yè)意識(shí)。成為醫(yī)保醫(yī)師前，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策知識(shí)的培訓(xùn)，在其準(zhǔn)入后不定期進(jìn)行考核，并在診療過程中通過信息系統(tǒng)（醫(yī)師的系統(tǒng)識(shí)別編碼唯一），對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的診治、用藥、處方行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)醫(yī)師處方開展不定期抽查，以事前、事中、事后全流程的培訓(xùn)、監(jiān)督和考核促使醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)意識(shí)，自覺約束診療行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

3.4.2 提高醫(yī)師主動(dòng)參與醫(yī)院醫(yī)保管理的積極性。以醫(yī)保政策知識(shí)考核倒逼醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)政策文件，將醫(yī)師醫(yī)保處方行為與其個(gè)人切身利益掛鉤，通過適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲措施激發(fā)醫(yī)保醫(yī)師參與醫(yī)保管理的積極性，在診療、檢查、開具處方全過程主動(dòng)識(shí)別并杜絕欺詐騙保行為，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>

3.4.3 對(duì)醫(yī)師診療行為監(jiān)管的連續(xù)性增強(qiáng)。多數(shù)地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法規(guī)定，組建醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)，為醫(yī)保醫(yī)師建立唯一編碼并登記備案，即使醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)也能及時(shí)追溯其以往醫(yī)保違規(guī)行為，杜絕其變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)以逃避處罰的可能，補(bǔ)充并完善了監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理漏洞，增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)師診療行為監(jiān)管的連續(xù)性。

3.4.4 患者人均費(fèi)用、個(gè)人自付比率同比顯著下降。通過實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師開具醫(yī)保處方的合理性開展監(jiān)管，減少了不必要的醫(yī)療費(fèi)用以及欺詐騙保等醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生[5]。通過嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度，全方位監(jiān)管醫(yī)師診療行為，對(duì)比醫(yī)保醫(yī)師制度實(shí)施前后一年的數(shù)據(jù)，以山東省千佛山醫(yī)院為例，試行醫(yī)保醫(yī)師制度一年來，與上一年同期相比，醫(yī)?；颊呷司M(fèi)用下降25.73%，自付率下降7.52%，就診人次上升11.67%，患者投訴率大幅下降[6]。

通過上述分析，提示醫(yī)保醫(yī)師制度的出臺(tái)可彌補(bǔ)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店醫(yī)保的監(jiān)管不足，對(duì)于規(guī)范醫(yī)師行為、促使醫(yī)師積極參與機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率具有重要意義。此外，國(guó)外已有醫(yī)師與保險(xiǎn)方簽約的案例，且國(guó)內(nèi)各地區(qū)實(shí)踐積累的豐富經(jīng)驗(yàn)顯示醫(yī)保醫(yī)師制度的實(shí)施對(duì)于降低患者人均費(fèi)用以及個(gè)人自付比率均具有現(xiàn)實(shí)價(jià)值。從醫(yī)保醫(yī)師制度出臺(tái)可能發(fā)揮的作用以及國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐先例與探索，不難判斷醫(yī)保醫(yī)師制度的實(shí)施具有合理性。

4 醫(yī)保醫(yī)師制度合法性分析

4.1 醫(yī)師職務(wù)行為歸責(zé)分析

4.1.1 醫(yī)師職務(wù)行為。我國(guó)現(xiàn)行民事法律規(guī)定中，對(duì)職務(wù)行為并沒有清晰明確的概念及規(guī)定，但存在職務(wù)行為侵權(quán)責(zé)任相關(guān)條款，可大致判斷出在司法實(shí)踐中是如何認(rèn)定職務(wù)行為的。例如通過《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）第三十四條規(guī)定，“用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”，可推斷職務(wù)行為是指工作人員執(zhí)行工作任務(wù)、履行工作職責(zé)的行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師之間存在雇傭關(guān)系，符合用人單位和工作人員的特點(diǎn)，也即醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于用人單位的范疇，醫(yī)師屬于工作人員。一般來說，醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的工作時(shí)間、地點(diǎn)內(nèi)執(zhí)行工作任務(wù)、履行工作職責(zé)的行為就屬于職務(wù)行為，主要包括診斷、檢查、用藥、注射、輸血、手術(shù)等醫(yī)療行為。

4.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第三十四條是我國(guó)法律首次明確規(guī)定用人單位的替代責(zé)任。替代責(zé)任是指一方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)為他人的侵權(quán)行為承擔(dān)的法律責(zé)任。具體而言，就是“因?yàn)橐环疆?dāng)事人與另一方當(dāng)事人之間存在的特定關(guān)系而為他人的侵權(quán)行為造成的損害承擔(dān)替代的賠償責(zé)任”。換而言之，工作人員因職務(wù)行為造成他人損害，工作人員是侵權(quán)的行為主體，而用人單位是侵權(quán)的責(zé)任主體，用人單位承擔(dān)替代責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》(以下簡(jiǎn)稱《民法典》)第一千二百一十八條“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的診療活動(dòng)是執(zhí)行工作任務(wù)，該行為是醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為，因此造成他人的損害，符合用人單位替代責(zé)任的構(gòu)成要件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)替代責(zé)任。也即醫(yī)務(wù)人員雖然是行為上的侵權(quán)人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為實(shí)際上的責(zé)任人承擔(dān)賠償責(zé)任。

究其原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為具有一定財(cái)產(chǎn)和人員集合體的非營(yíng)利法人，其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)依賴于全體員工的職責(zé)履行，即員工是按照法人及其契約規(guī)定的工作任務(wù)安排從事相應(yīng)活動(dòng)，體現(xiàn)的是法人的意志。因此若員工在執(zhí)行工作任務(wù)過程中發(fā)生過錯(cuò)，也是法人過錯(cuò)的體現(xiàn)，因法人與一般工作人員之間存在委托代理關(guān)系，故法人對(duì)一般工作人員的上述行為承擔(dān)代理責(zé)任[7]。4.1.3 醫(yī)師責(zé)任承擔(dān)。在用人單位承擔(dān)替代的賠償責(zé)任之后，是否存在向工作人員追償?shù)臋?quán)利？在什么情況下可以追償？《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干具體問題的司法解釋》第九條“雇員在從事雇傭活動(dòng)中致人損害的，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；雇員因故意或者重大過失致人損害的，應(yīng)當(dāng)與雇主承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。雇主承擔(dān)連帶賠償責(zé)任的，可以向雇員追償?！贝藯l借鑒國(guó)外立法采用了連帶責(zé)任體系，要求雇主追償權(quán)以雇員與雇主承擔(dān)連帶責(zé)任為前提，但對(duì)于如何追償、存在哪些限制條件等問題卻采取回避和留白的形式，并未提及[8]。

在實(shí)踐中，通常做法是用人單位與所雇傭的工作人員合同約定，利用內(nèi)部制度進(jìn)行追償。《民法典》第一千一百九十一條“用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任后，可以向有故意或者重大過失的工作人員追償”，明確規(guī)定了用人單位的追償權(quán)，為其提供了強(qiáng)有力的法律依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為若對(duì)他人造成了損害，符合上述構(gòu)成要件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以此為法律依據(jù)進(jìn)行民事上的追償。當(dāng)然，對(duì)于有過錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員，除了民事上的賠償之外，可能還需要接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部處分以及衛(wèi)生管理部門的行政處罰。在實(shí)際判決中，已有相關(guān)案例表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可就醫(yī)生的故意或重大過失引起的損失向醫(yī)生發(fā)起訴訟追償。

4.2 醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)議的約束作用

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定，“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)”。明確了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂協(xié)議，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備行政主體資格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店不具備行政主體資格，因此這種“服務(wù)協(xié)議”在法律性質(zhì)上屬于“行政合同”。行政主體為了實(shí)現(xiàn)公共利益，在行政合同的履行、變更或解除中，享有行政優(yōu)益權(quán)[9]。通過《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第十六條第一款“在履行行政協(xié)議過程中，可能出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益的情形，被告作出變更、解除協(xié)議的行政行為后，原告請(qǐng)求撤銷該行為，人民法院經(jīng)審理認(rèn)為該行為合法的，判決駁回原告訴訟請(qǐng)求；給原告造成損失的，判決被告予以補(bǔ)償”，可推導(dǎo)出行政優(yōu)益權(quán)主要體現(xiàn)為對(duì)于行政機(jī)關(guān)出于公共利益簽訂的行政協(xié)議，其擁有突破合同約定、單方變更和解除協(xié)議的權(quán)力[10]。體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，有權(quán)對(duì)其合同的履行進(jìn)行監(jiān)督、指揮。

4.3 醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束因連帶作用傳導(dǎo)到醫(yī)師

醫(yī)師是實(shí)際診療行為的主要責(zé)任人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行約束，實(shí)際是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)來約束醫(yī)師。醫(yī)師若存在欺詐騙保行為，則體現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)，根據(jù)《民法典》有關(guān)規(guī)定以及《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條，“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”，醫(yī)師的欺詐騙保行為屬故意致醫(yī)?；饟p害，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有合法追償權(quán)，醫(yī)師需承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。由于這種連帶責(zé)任，相當(dāng)于醫(yī)保行政部門處罰的對(duì)象包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師。

事后處罰若轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑氨O(jiān)督，能夠有效將違規(guī)行為遏制在萌芽狀態(tài)，最大限度減少損失。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督權(quán)和指揮權(quán)同樣因這種連帶作用傳導(dǎo)到醫(yī)師，將服務(wù)協(xié)議的效力從醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳到醫(yī)師個(gè)人，直接監(jiān)督醫(yī)師行為，將違規(guī)行為與醫(yī)師的切身利益聯(lián)系起來，有效避免“醫(yī)師行為，機(jī)構(gòu)買單”造成的對(duì)醫(yī)師約束力度不足、違規(guī)事件頻發(fā)現(xiàn)象，也破開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地位造成的管理難、處罰難的困境。