陳慧毅 董勁春 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心 (北京 100081)
內(nèi)容提要: 隨著體外診斷(In Vitro Diagnostic,IVD)檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展,檢測(cè)分析物種類越來(lái)越多,能夠給臨床提供更多的輔助診斷信息,體外診斷試劑已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常重要的一部分。定量類體外診斷試劑需要滿足溯源標(biāo)準(zhǔn)化,分析性能可靠,參考區(qū)間合理等條件,才能達(dá)到臨床要求。文章簡(jiǎn)要介紹參考區(qū)間建立與驗(yàn)證的原則、方法以及已上市產(chǎn)品存在的問(wèn)題,為以后同類產(chǎn)品注冊(cè)提供幫助。
參考區(qū)間是介于參考上限和參考下限之間的值,是臨床做出醫(yī)療決策的重要考量因素。隨著體外診斷檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展,各種檢測(cè)項(xiàng)目層出不窮,雖然給臨床疾病的診斷帶來(lái)一定的幫助,但如果參考區(qū)間建立的不合理也會(huì)給臨床決策造成誤判。本文簡(jiǎn)要介紹參考區(qū)間建立和驗(yàn)證的一般原則、方法和上市產(chǎn)品臨床應(yīng)用中存在的一些問(wèn)題。
第一,擬上市產(chǎn)品應(yīng)該按照適用人群建立合理的參考區(qū)間。
第二,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)<夜沧R(shí)等證據(jù)級(jí)別較高的文件推薦使用的參考區(qū)間,并驗(yàn)證其在本實(shí)驗(yàn)室的適用性[1]。比如:WS/T404 規(guī)定了中國(guó)成年人血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)的參考區(qū)間及其應(yīng)用,可以根據(jù)實(shí)際情況參照使用。
第三,參考區(qū)間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移。建立參考區(qū)間需要投入大量的人力、物力資源,如果通過(guò)一些經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單的驗(yàn)證程序進(jìn)行參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移,可以使復(fù)雜的過(guò)程變成現(xiàn)實(shí)。
第四,實(shí)驗(yàn)室選擇產(chǎn)品時(shí),首先關(guān)注擬使用產(chǎn)品的參考區(qū)間人群是否合適,其次驗(yàn)證參考區(qū)間的適用性。
建立一個(gè)新的分析物參考區(qū)間,需要按照以下程序進(jìn)行:①查閱文獻(xiàn),了解影響該分析物的生物變異和干擾因素等;②建立參考個(gè)體的選擇、排除和分組標(biāo)準(zhǔn);③編制知情同意書(shū)、調(diào)查表等;④設(shè)定合適的置信區(qū)間,確定合適的參考個(gè)體人數(shù);⑤做好采樣前準(zhǔn)備,正確收集和處理樣本,在良好的質(zhì)量控制條件下,對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè),獲得參考值結(jié)果;⑥檢查、分析數(shù)據(jù),選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法,估計(jì)參考區(qū)間;⑦記錄所有過(guò)程,并留存歸檔。
擬上市產(chǎn)品或接收實(shí)驗(yàn)室希望驗(yàn)證已上市產(chǎn)品或其他供體實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的參考區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移。主要方式有以下三種。
2.2.1 主觀評(píng)價(jià)驗(yàn)證。轉(zhuǎn)移的可接受性可以主觀地通過(guò)評(píng)價(jià)已上市產(chǎn)品/供體實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間研究的相關(guān)內(nèi)容。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:適用人群地理位置或人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量,分析前和分析過(guò)程的細(xì)節(jié),產(chǎn)品分析性能,所有的參考值數(shù)據(jù)以及估計(jì)參考區(qū)間的方法。
2.2.2 小樣本量驗(yàn)證。轉(zhuǎn)移的可接受性還可以通過(guò)檢測(cè)接收實(shí)驗(yàn)室自己的受試者群體中少量參考個(gè)體(n=20)來(lái)評(píng)估,并將這些檢測(cè)結(jié)果與更充分的原始研究進(jìn)行比較。原始參考區(qū)間研究中的分析前和分析中因素需要與接收實(shí)驗(yàn)室的操作保持一致。這20個(gè)參考個(gè)體應(yīng)合理地代表接收實(shí)驗(yàn)室的健康人群,并滿足排除和劃分標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)試結(jié)果應(yīng)排除異常值。如果20名受試者中不超過(guò)2個(gè)(或10%的檢測(cè)結(jié)果)超出最初報(bào)告的95%參考限值,則已上市產(chǎn)品或供體實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的95%參考限值可被認(rèn)為適用擬上市產(chǎn)品或接收實(shí)驗(yàn)室。如果有3或4個(gè)測(cè)試結(jié)果超出了這些限度,則應(yīng)獲得與前20個(gè)類似的另外20個(gè)參考樣本,同樣沒(méi)有異常值。如果這些新結(jié)果中不超過(guò)2個(gè)超出已上市產(chǎn)品或供體實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的參考限度,后者被認(rèn)為是可接受的。但是,如果有3個(gè)或更多的結(jié)果再次超出限度,則應(yīng)重新檢查所使用的分析方法,考慮取樣的兩個(gè)人群的生物學(xué)特性可能存在差異,并考慮擬上市產(chǎn)品或接收實(shí)驗(yàn)室是否應(yīng)建立自己的參考區(qū)間。
2.2.3 大樣本量驗(yàn)證。部分參考區(qū)間對(duì)于臨床分析至關(guān)重要的分析物,實(shí)驗(yàn)室可以選擇進(jìn)行更廣泛的參考區(qū)間轉(zhuǎn)移研究。在這種情況下,數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移的可接受性可以通過(guò)檢測(cè)接收實(shí)驗(yàn)室自己的受試者群體中的更大的參考個(gè)體(如n=60),并將這些參考值與更充分的原始研究進(jìn)行比較來(lái)評(píng)估和驗(yàn)證。
參考區(qū)間是判斷檢測(cè)結(jié)果是否正常,以輔助疾病診斷的重要依據(jù)。建立參考區(qū)間入組人群與使用該產(chǎn)品人群的差異必然會(huì)導(dǎo)致結(jié)果難以解釋。尤其進(jìn)口產(chǎn)品建立適合原產(chǎn)國(guó)地區(qū)的參考區(qū)間,但是沒(méi)有中國(guó)人群的數(shù)據(jù),檢測(cè)結(jié)果是否能夠反映中國(guó)人群的真實(shí)健康狀況值得商榷。建議擬上市產(chǎn)品注冊(cè)人應(yīng)該針對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行多中心研究,建立符合中國(guó)人群的參考區(qū)間。
參考區(qū)間建立研究工作量和成本巨大,隨著越來(lái)越多的檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法引入實(shí)驗(yàn)室,獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室建立參考區(qū)間不太現(xiàn)實(shí),可操作性較小。實(shí)驗(yàn)室尋找合適的參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證更為合理。比如:實(shí)驗(yàn)室采用衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)<夜沧R(shí)等。這樣既能給出權(quán)威的判讀結(jié)果,同時(shí)也有利于檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。同時(shí)建議擬上市產(chǎn)品注冊(cè)人在開(kāi)發(fā)同類產(chǎn)品時(shí),重點(diǎn)關(guān)注結(jié)果的可追溯性和量值溯源標(biāo)準(zhǔn)化,這樣參考區(qū)間才能與臨床普遍認(rèn)可和使用的參考區(qū)間一致。
參考區(qū)間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移是通過(guò)一些簡(jiǎn)單可行的程序,把已上市產(chǎn)品/供體實(shí)驗(yàn)室已建立的參考區(qū)間轉(zhuǎn)移到擬上市產(chǎn)品/接收實(shí)驗(yàn)室非常有效的方法。但是數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移的前提條件是檢測(cè)系統(tǒng)的可比性和檢測(cè)人群的可比性。檢測(cè)系統(tǒng)可比性的問(wèn)題,可以按照CLSI EP文件利用患者樣本進(jìn)行方法學(xué)比較進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。一般情況下,如果分析系統(tǒng)存在類似不精確度和干擾問(wèn)題,溯源到相同或類似的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì),采用相同的單位進(jìn)行報(bào)告,并且根據(jù)方法學(xué)比較判斷結(jié)果是可接受的,則可將參考區(qū)間轉(zhuǎn)移到新的或替代檢測(cè)系統(tǒng)中。另一個(gè)轉(zhuǎn)移需要考量的重要因素是人群的可比性,如果原始參考區(qū)間研究的入組人群在地理分布或者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在差異,參考區(qū)間是不能轉(zhuǎn)移的。
建議上市產(chǎn)品在說(shuō)明書(shū)中提供參考區(qū)間研究的詳細(xì)內(nèi)容,包括入組人群種類、組成、參考個(gè)體數(shù)量、參考個(gè)體排除標(biāo)準(zhǔn)、分組考慮因素、數(shù)據(jù)處理和分析等內(nèi)容。這些細(xì)節(jié)信息不僅可以方便其他擬上市產(chǎn)品用于參考區(qū)間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移,還有助于實(shí)驗(yàn)室判斷是否適用本地區(qū)。說(shuō)明書(shū)中也需要提供明確的溯源信息,可以為檢測(cè)系統(tǒng)的可比性提供支持。
實(shí)驗(yàn)室可以通過(guò)分析臨床大樣本數(shù)據(jù)庫(kù),尋找影響特定分析物參考區(qū)間的因素,比如:通過(guò)大數(shù)據(jù)分析,促甲狀腺激素濃度可能與性別、季節(jié)、抽血時(shí)間等因素有關(guān)[4]。實(shí)驗(yàn)室也可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)間接建立分析物的參考區(qū)間[5,6]。
總之,參考區(qū)間是體外診斷中定量產(chǎn)品非常重要的一個(gè)指標(biāo),合理準(zhǔn)確的參考區(qū)間可以為臨床提供有效的信息,有利于臨床決策。目前部分上市產(chǎn)品參考區(qū)間建立不合理,可能有入組人群不合理,統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)仍?,?dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果難以解釋。定量檢測(cè)試劑不僅要求檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確,還要參考區(qū)間制定的合理,針對(duì)不同的分析物,了解其影響因素,合理分組分別研究,這樣檢驗(yàn)結(jié)果才準(zhǔn)確可靠。