輸液港維護(hù)和并發(fā)癥處理的研究進(jìn)展

司梅梅 天津市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 300192）

內(nèi)容提要：輸液港是一種通過植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，最大特點(diǎn)是整個輸液港安裝在皮下，降低了感染率，且使用壽命長，是一條理想的靜脈通道。隨著輸液港不斷在各醫(yī)院試行，多種并發(fā)癥逐漸暴露，本文將近5年國內(nèi)外關(guān)于輸液港并發(fā)癥相關(guān)因素及措施進(jìn)行歸納、整理，綜述如下。

輸液港是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)充液體、養(yǎng)分支持、輸血和血標(biāo)本采集等[1]。最大特點(diǎn)是整個輸液裝置埋植在皮下，降低了感染率，且使用壽命長，是一條理想的靜脈通道。輸液港最常用于腫瘤患者及重癥監(jiān)護(hù)室患者，如乳腺癌、白血病、胃癌等，可以避免反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，降低化療藥對表皮的刺激，有效保護(hù)了外周血管，提高護(hù)理的工作效率[2]。本文將輸液港并發(fā)癥相關(guān)因素及護(hù)理措施的進(jìn)展進(jìn)行歸納、整理，綜述如下。

1.輸液港的概述

輸液港由輸液座和導(dǎo)管兩部分組成，它通過將導(dǎo)管植入體內(nèi)，最常見的位置是上腔靜脈與右心房交界處[3]。操作前，護(hù)士用左手食指找到注射座的中心即穿刺隔的位置，評估輸液港位置及身體置港部位是否正常，有無紅腫、腫脹、疼痛等癥狀。

輸液港適用于需要長期反復(fù)靜脈化療、輸血、胃腸外營養(yǎng)及需要支持治療的腫瘤患者。大量研究表明，輸液港最常用于惡性腫瘤患者，如白血病、乳腺癌、淋巴瘤患者等。

適應(yīng)證：需建立長期深靜脈輸液通路者；輔助化療對生活質(zhì)量要求較高者；外周血管穿刺困難無法留置經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）；完全胃腸外營養(yǎng)者[4]。

禁忌證：有明顯凝血功能障礙者；穿刺局部確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥癥狀者；大量胸腔積液難于平臥、無法耐受手術(shù)者；體質(zhì)、體形不適宜任意規(guī)格植入式輸液港的尺寸患者；確診或疑似對輸液港的材料有過敏反應(yīng)者；嚴(yán)重的肺阻塞性疾病者；預(yù)穿刺部位曾經(jīng)放射治療者；預(yù)插管部位有血栓形成的跡象或經(jīng)受過外科手術(shù)者[5]。

輸液港植入主要由外科醫(yī)生或麻醉醫(yī)師在手術(shù)室或?qū)Ч苁野赐饪剖中g(shù)要求完成。目前輸液港的植入方式有兩種，一種是直接切開靜脈植入；另一種是借助或不借助超聲或數(shù)字減影血管造影機(jī)（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下的深靜脈穿刺植入。輸液港植入大多選用左側(cè)或右側(cè)的頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。導(dǎo)管頭端的最佳位置應(yīng)在上腔靜脈與右心房的交界處。導(dǎo)管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定輸液港的注射座。注射座常埋于胸部或鎖骨下窩，具體情況應(yīng)根據(jù)患者皮下組織的厚度來決定。最后將導(dǎo)管與注射座進(jìn)行連接完成操作。輸液港植入72h后，需經(jīng)放射檢查確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置正常且排除氣胸后方可使用。

2.輸液港植入前后的護(hù)理

TIVAP是一項新技術(shù)，患者及家屬對此技術(shù)比較陌生，且缺乏認(rèn)識。植入前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者做好解釋工作，消除患者的顧慮，取得信任。常規(guī)做好術(shù)前檢查，測量生命體征，同時遵醫(yī)囑做好抗菌藥物的過敏試驗(yàn)及備皮。嚴(yán)格的術(shù)前備皮是防止術(shù)后感染的關(guān)鍵。術(shù)后注意監(jiān)測患者的生命體征，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。有研究表明，植入TIVAP3d內(nèi)植入部位易發(fā)生腫脹、滲血、疼痛等情況，應(yīng)注意密切觀察，指導(dǎo)患者避免局部摩擦損傷皮膚，不能用力撞擊植入部位，上肢勿做劇烈外展活動。同時，注意患者全身情況，觀察有無畏寒、發(fā)熱、切口部位腫脹、壓痛、出血等癥狀。術(shù)后必須拍攝X射線胸片，以確定靜脈導(dǎo)管頭端的位置。

3.輸液港的維護(hù)

3.1 封管維護(hù)

王影新等研究[6]：在化療期間輸液間隔時間在24h以內(nèi)的，用生理鹽水20mL脈沖式靜推，再用生理鹽水5mL封管方法最佳；在化療間歇期，選用生理鹽水20mL脈沖式靜推，再用肝素液5mL封管方法最佳。黃建等[7]認(rèn)為，植入式輸液港的硅膠導(dǎo)管為三向瓣膜設(shè)計，導(dǎo)管及注射座內(nèi)沒有血液，故可使用生理鹽水而無需使用肝素即可保持導(dǎo)管通暢。輸液港植入后，側(cè)肢體減少劇烈運(yùn)動，避免做重體力工作，防止注射座翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，以保證輸液港使用壽命。出院后應(yīng)四周維護(hù)一次，并使用無損傷針進(jìn)行封管。

3.2 沖洗導(dǎo)管

給藥后必須采用10mL以上的注射器脈沖沖洗導(dǎo)管，禁止使用小注射器產(chǎn)生過大壓強(qiáng)，損傷導(dǎo)管、瓣膜或者將導(dǎo)管與注射器連接處沖破。

3.3 更換敷料

透明敷料原則上每周隨穿刺針一起更換，如有滲血、感染跡象隨時更換，操作均嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

4.輸液港相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理

徐海萍[8]對常見的幾種并發(fā)癥進(jìn)行Meta分析：從手臂輸液港、胸壁輸液港兩個角度對比血栓、傷口出血、夾閉綜合征、感染等多個并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩種輸液港植入方法均有血栓、傷口出血、夾閉綜合征、感染等并發(fā)癥發(fā)生，手臂輸液港血栓發(fā)生率更低，在其他方面兩者無顯著差異。

4.1 傷口出血

表現(xiàn)為傷口在未拆線前有反復(fù)出血，原因多由患者凝血功能差和術(shù)后24～48h活動過多，而導(dǎo)致傷口出血。

Zerati AE等[9]發(fā)現(xiàn)：癌癥患者植入輸液港前要檢查患者凝血功能，一旦異常，等其恢復(fù)正常，再擇期置管。發(fā)生傷口出血后，要及時改換敷料，告知患者置管側(cè)肢體防止劇烈活動、負(fù)重及外力撞擊；告訴患者觀察輸液港周圍的情況，呈現(xiàn)穿刺部位疼痛、滲液、部分敷料滲血、貼膜濕潤及松脫等，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

4.2 傷口腫脹、疼痛

置管手術(shù)要進(jìn)行局部麻醉，開兩個創(chuàng)口，手術(shù)過程中不可防止對身體組織造成損傷，術(shù)后身體有強(qiáng)烈疼痛感。手術(shù)對身體組織造成損傷可能會引起嚴(yán)重的炎癥，置管后患者需要保持上半身長時間靜止?fàn)顟B(tài)，這可能會因?yàn)榫植垦貉h(huán)不暢導(dǎo)致水腫發(fā)生。對于不同體質(zhì)的患者來說，忍受術(shù)后疼痛的能力存在較大差異。

護(hù)理人員在做好專業(yè)護(hù)理同時，要加強(qiáng)對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，做好相關(guān)知識教育，讓患者了解術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛屬于正?，F(xiàn)象，無需產(chǎn)生較大心理壓力。Wang YC等[10]提出腫脹護(hù)理措施：指導(dǎo)患者仰臥，抬高四肢，要求其盡可能輕微運(yùn)動肢體和頸部，上肢運(yùn)動要經(jīng)常性開展，不能因?yàn)槌霈F(xiàn)疼痛感立即放棄。如果沒有其他并發(fā)癥需要堅持下去，這有利于身體快速康復(fù)，術(shù)后3～4d后，患者腫脹明顯緩解。

4.3 傷口感染

有研究文獻(xiàn)植入輸液港后出現(xiàn)傷口細(xì)菌感染發(fā)生率可達(dá)3%～10%[11]。傷口感染表現(xiàn)為創(chuàng)口有不同程度的膿腫情況發(fā)生。化療患者大多數(shù)正處于骨髓封閉治療期，身體免疫力較弱，更容易導(dǎo)致傷口感染加重[12]。

對于輸液港相關(guān)傷口感染，臨床上預(yù)防沒有明確的抗生素使用指南，臨床針對癌癥患者多為全身性抗生素，效果不佳則移除導(dǎo)管[13]。對化膿癥狀嚴(yán)重者，相對化膿部位進(jìn)行衛(wèi)生清理，使用紅外線燈殺毒，再用皮維碘涂抹創(chuàng)口，用無菌紗布包裹創(chuàng)口，連續(xù)使用抗生素增強(qiáng)免疫力。5～7d后可以有效消除化膿出血癥狀，此時可以繼續(xù)使用輸液港。對患者進(jìn)行輸液港置管操作前，要對其健康狀況進(jìn)行綜合評估，保證術(shù)后白細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)定，這是預(yù)防創(chuàng)口感染的重要措施；除此之外，在置管前后要加強(qiáng)消毒滅菌處理，避免發(fā)生外部病毒感染。

4.4 血栓導(dǎo)管堵塞

有研究：置港后出現(xiàn)血栓引發(fā)堵管一般發(fā)生在植入后的（45.5±10.4）d，植入后如果出現(xiàn)劇烈咳嗽會瞬間提高胸腔壓力，擴(kuò)大面對導(dǎo)管端的瓣膜張開程度，從而導(dǎo)致心臟內(nèi)血液流入到導(dǎo)管內(nèi)，容易導(dǎo)致輸液港導(dǎo)管發(fā)生堵塞[14]。另外，導(dǎo)管清洗不勤、置管操作不正確、藥物使用不當(dāng)?shù)榷伎赡軙l(fā)導(dǎo)管堵塞。

導(dǎo)管堵塞發(fā)生率很低，劉倩等研究[15]：血栓性堵塞占導(dǎo)管堵塞的25%，其余為非血栓性堵。針對這種情況，要視不同堵塞原因采取相應(yīng)措施應(yīng)對。首先，先采用X射線拍照了解導(dǎo)管堵塞情況，初步查明堵塞原因。如果是血凝引發(fā)的堵塞，可以使用尿激酶作為疏通藥物，取1萬U尿激酶，稀釋到2mL生理鹽水，采用對導(dǎo)管兩端同時加壓的方法，讓尿激酶溶液在導(dǎo)管中靜止停留20～25min，這個停留時間可根據(jù)堵塞嚴(yán)重情況靈活調(diào)整，導(dǎo)管疏通后，再將堵塞物抽取出來，再使用30mL生理鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行全面清洗，采用正壓方式封管，完成上述操作后可以繼續(xù)使用輸液港導(dǎo)管。

要科學(xué)掌握沖管和封管流程和方法，采用正壓方式封管和脈沖式?jīng)_管方法，這是疏導(dǎo)輸液導(dǎo)管堵塞的重要方法。完成輸液后，可以使用生理鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行清洗；對于需要全天輸液的患者，每隔8h要對導(dǎo)管進(jìn)行清洗一次；完成輸血和高黏性藥物輸入后，要立即清洗導(dǎo)管，再繼續(xù)輸液；在封閉治療期間，每隔28d要清洗一次導(dǎo)管，同時使用50～100U/mL肝素液封管，封管時間根據(jù)導(dǎo)管使用情況決定，一般采用正壓封管方法，這可以避免管內(nèi)出現(xiàn)負(fù)壓促使血液回流；如果患者胸腔壓力增大，或者伴隨嚴(yán)重咳嗽癥狀，要提前對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，以避免血液回流堵塞導(dǎo)管；在輸液過程中，要合理控制輸液量和速度，如果發(fā)現(xiàn)輸液速度明顯放緩，則要查明導(dǎo)管內(nèi)是否有堵塞物。

4.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

徐海萍[16]對25例乳腺癌植入中心靜脈輸液港的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)化療期間，患者白細(xì)胞數(shù)量會明顯下降，身體免疫功能衰退，發(fā)生了多例病菌感染，因此要嚴(yán)格按照無菌操作治療，針對患者身體健康狀態(tài)制定藥物治療方案。要定期觀察患者生理體征變化，避免出現(xiàn)感染性休克，要在保證患者感染癥狀得到有效控制的情況下使用輸液港。在護(hù)理過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是在更換輸液針頭時，要建立安全可靠的無菌屏障?；颊咴诮邮芑熎陂g，白細(xì)胞數(shù)量會明顯減少，要對穿刺部位保持密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)紅腫、化膿或者其他感染癥狀，要立即采取消毒措施，同時注射抗生素。如果患者連續(xù)多日出現(xiàn)高燒、虛汗癥狀，可以暫停輸液港使用，采用外周靜脈注射方式替代。

4.6 導(dǎo)管斷裂及導(dǎo)管夾閉、堵塞綜合征

當(dāng)出現(xiàn)輸液時有阻力，抽血困難時提示發(fā)生了導(dǎo)管夾閉綜合征，當(dāng)出現(xiàn)大量液體外滲就可能出現(xiàn)了導(dǎo)管斷裂。

無論發(fā)生導(dǎo)管斷裂還是堵塞問題，首先要通知醫(yī)生同時安撫患者，斷裂的導(dǎo)管要拔出，堵塞或者夾閉可以嘗試更換體位，如果不行可以沖管，阻力如果很強(qiáng)可以采用負(fù)壓方式溶栓，通暢后采用20mL以上生理鹽水脈沖方式封管。

5.總結(jié)

綜上所述，護(hù)士應(yīng)在輸液港置管前、置管中和置管后對置管部位及周圍組織進(jìn)行評估，做好預(yù)防并發(fā)癥的健康宣教，出現(xiàn)問題嚴(yán)格遵守操作規(guī)程對輸液港進(jìn)行維護(hù)，才能盡量防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生血栓、傷口出血、夾閉綜合征、感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥，要及時處理，發(fā)生傷口出血后，要及時改換敷料，要加強(qiáng)對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，做好相關(guān)知識教育；血凝引發(fā)的堵塞，可以使用尿激酶作為疏通藥物，避免出現(xiàn)感染性休克，要在保證患者感染癥狀得到有效控制的情況下使用輸液港，堵塞或者夾閉可以嘗試更換體位，如果不行可以沖管，可以采用負(fù)壓方式溶栓，通暢后脈沖方式封管，確保輸液港安全使用。