豬肺磷脂注射液致過敏性休克1例病例報告

李紅亞 高 寧

1 病例資料

男，漢族，因“生后反應(yīng)差，呻吟、吐沫8 h”于2019年1月11日收入河北省保定市第一中心醫(yī)院（我院）。胎齡38周，因“臍帶繞頸”剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3．0 kg。否認(rèn)臍帶、羊水、胎盤異常。Apgar評分：1 min為9分（呼吸減1分），5min為7分（呼吸、肌張力和膚色各減1分），清理呼吸道及吸氧后10 min為10分。生后反應(yīng)差，呻吟明顯，吐沫，無青紫、尖叫和抽搐等。在我院醫(yī)護人員陪同下由外院接診轉(zhuǎn)入我院NICU，途中鼻導(dǎo)管吸氧，入院診斷新生兒濕肺。患兒未開奶，已排尿、排便。

患兒系G3P1。患兒母親第1胎人工流產(chǎn)，第2胎因“胎膜早破”人工流產(chǎn)，具體情況不詳；本次妊娠孕期有腓腸肌痙攣，補鈣治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病等病史。患兒母親血型為O型，Rh陽性；父親血型為B型，Rh血型不詳。

入院查體：T 36．6℃，P 120次／min，R 46次／min，BP 73／37mmHg，體重3．1 kg，吸氧狀況下右上肢和右下肢經(jīng)皮血氧飽和度（TCSO2）均為90%。神志清楚，反應(yīng)差。足月兒外貌，腹股溝散在少許出血點。頭顱外形正常。前囟平軟，張力不高，頸無抵抗。口周發(fā)紺，吸氣三凹征陰性，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。心律齊，心音有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，臍帶結(jié)扎完好，無滲血及滲液，肝、脾無腫大，腸鳴音偏弱。四肢肌張力尚可，新生兒反射減弱。四肢末梢暖。

入院時輔助檢查：快速血糖6．6 mmol·L－1；血氣分析（動脈血，未吸氧）pH 7．23、cBase（Ecf）－3．7 mmol·L－1、PCO255．7 mmHg、PO279mmHg、SO293．2%，提示呼吸性酸中毒，電解質(zhì)大致正常。血常規(guī)WBC 22．1×109·L－1、RBC 4．8×1012·L－1、Hb 172．0 g·L－1、PLT 256．0×109·L－1、N%83．7%、N 18．5×109·L－1。CRP 19．7mg·L－1。血清淀粉樣蛋白A正常。電解質(zhì)、肝腎功能正常。心肌酶（U·L－1）AST 90、CKMB 99、CK 439、LDH＞753，支持心肌損害。新生兒溶血實驗提示，血型B型、Rh（D）陽性、不規(guī)則抗體篩查陰性、放散試驗陽性、游離試驗陰性、直接抗人球蛋白試驗陰性，支持新生兒ABO溶血病。入院X線胸片示兩肺透過度減低。心超提示卵圓孔未閉，動脈導(dǎo)管未閉，三尖瓣少?中量反流，肺動脈高壓（PPHN），心功能正常；降主動脈峽部與主肺動脈之間可探及導(dǎo)管，流速約111 cm·s－1，壓差約5 mmHg，動脈水平探及雙向分流。

入院后予禁食，吸痰，鼻導(dǎo)管吸氧，指脈氧監(jiān)測，同時予頭孢西丁鈉、氨溴索、米力農(nóng)、Vit C，Vit K1。

入院17 h時，患兒漸出現(xiàn)呼吸急促，進行性呼吸困難，SpO275%～85%。血氣分析pH 7．26、BE－3．3 mmol·L－1、PCO252．1 mmHg、PO232 mmHg、SO254．2%，提示呼吸性酸中毒，氧分壓偏低，電解質(zhì)正常。予氣管插管，聽診雙肺呼吸音一致，呼吸機輔助通氣（HFO模式）。之后膚色轉(zhuǎn)紅潤，SpO295%～98%。復(fù)查X線胸片提示右肺透過度彌漫性減低；左側(cè)氣胸；左肺透過度稍減低，肺紋理增粗；氣管插管術(shù)后改變。診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、新生兒氣胸（左側(cè)）。征得家長同意，用10 mL注射器抽取豬肺磷脂注射液360mg（4．5 mL）（意大利凱西制藥公司，批號：1075813），接7號靜脈穿刺針，于氣管插管外露端3 cm處穿刺入插管內(nèi)，穿刺針貼插管內(nèi)壁，緩慢滴入，過程順利。給藥后52 min患兒出現(xiàn)周身青紫，意識喪失，心率下降至60次／min，SpO260%，四肢肌張力減低，刺激后無反應(yīng)，即刻監(jiān)測血糖為5．3 mmol·L－1。立即行胸外按壓，持續(xù)呼吸機支持，吸入氧濃度為100%，予1∶10 000腎上腺素0．8 mL。搶救約3min后心率升至130次／min，患兒有眨眼動作，顏面蒼黃，全身皮膚潮紅，懷疑藥物過敏，予地塞米松0．6mg靜脈注射，生理鹽水?dāng)U容，患兒肢端漸由涼轉(zhuǎn)暖，SpO2升至93%。搶救20 min后皮膚潮紅消退，面色轉(zhuǎn)紅潤，下調(diào)呼吸機吸入氧濃度為搶救前參數(shù)。

入院后34 h行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)，緩慢抽取積氣約53 mL，過程順利，夾畢連接管。穿刺過程中患兒無煩躁及哭鬧。復(fù)查X線胸片示患兒左側(cè)氣胸較前好轉(zhuǎn)，右肺透過度彌漫性減低。SpO275%～85%。向家屬交代病情后，注入豬肺磷脂注射液第2劑（入院后約37 h），方法同前。注入0．2mL時，患兒突然出現(xiàn)青紫，意識喪失，心率降至56次／min，SpO2降至50%。診斷過敏性休克，立即停止注入豬肺磷脂注射液，胸外心臟按壓、間斷靜脈注射1∶10 000腎上腺素0．5 mL，并予地塞米松抗過敏治療。搶救約7 min后，患兒心率升至130次／min，SpO285%，意識恢復(fù)，膚色轉(zhuǎn)為潮紅，后漸恢復(fù)至正常膚色。

圖1 第1次豬肺磷脂注射液致過敏性休克搶救5 m in時

NICU治療約40 h后，SpO2仍＜90%，胸腔穿刺留置針處間斷回抽出氣體，X線胸片提示仍有氣胸，轉(zhuǎn)兒外科，進一步行胸腔閉式引流、呼吸機支持治療，后撤機，氣胸治愈，好轉(zhuǎn)出院。門診隨訪至2020年4月，患兒體格和智力發(fā)育同正常同齡兒。

2 討論

除早產(chǎn)兒外，在合并宮內(nèi)窘迫、生后窒息或孕母妊娠期合并糖尿病的足月新生兒中，NRDS的發(fā)生率也較高［1］。肺泡表面活性物質(zhì)（PS）是治療NRDS的常規(guī)藥物，療效確切、肯定。豬肺磷脂注射液中的PS提取自豬肺組織，是一種由磷脂、特異疏水性低分子蛋白SP?B和SP?C組成的天然PS［2］。作為PS替代藥物，豬肺磷脂注射液能降低肺泡表面張力，增加肺順應(yīng)性和肺功能殘氣量，改善肺的氧合功能。

過敏性休克為Ⅰ型超敏反應(yīng)，其發(fā)生與藥物的劑量大小無關(guān)，臨床上多見于藥物皮試、肌肉注射、靜脈給藥或口服用藥后出現(xiàn)的危重癥［3］。本文患兒為NRDS足月新生兒，經(jīng)氣管插管內(nèi)給予豬肺磷脂注射液后出現(xiàn)過敏性休克?；純涸谧≡浩陂g2次給予豬肺磷脂注射液，第1次用藥后52min出現(xiàn)皮膚青紫，心率下降，意識喪失。根據(jù)血氣分析、血糖等，除外新生兒科常見的電解質(zhì)紊亂、低血糖等內(nèi)環(huán)境因素所致青紫；結(jié)合心臟彩超，除外先天性心臟發(fā)育畸形所致青紫；呼吸機支持治療下雙肺均可聞及呼吸音及啰音，且呼吸機參數(shù)在正常范圍，不支持管路阻塞所致青紫；患兒有左側(cè)氣胸，但搶救前后呼吸機參數(shù)指標(biāo)無明顯改變，故不考慮原發(fā)氣胸所致突發(fā)青紫；患兒青紫發(fā)生前后X線胸片提示無氣胸加重的表現(xiàn)，故不支持氣胸突然加重所致青紫；靜脈用藥為營養(yǎng)液和維生素C，不考慮靜脈藥物所致青紫等過敏反應(yīng)。因此，高度懷疑豬肺磷脂氣管內(nèi)滴入所致藥物過敏性休克，立即應(yīng)用腎上腺素和地塞米松。隨著患兒意識恢復(fù)，根據(jù)查體情況除外顱內(nèi)病變所致青紫；心電監(jiān)護下除外心律失常所致青紫。青紫出現(xiàn)約4 min患兒膚色漸轉(zhuǎn)為全身潮紅，除外縱隔擺動所致青紫。臨床診斷為豬肺磷脂所致過敏性休克。間隔約17 h后，第2次應(yīng)用豬肺磷脂注射液注射0．2 mL時，患兒再次出現(xiàn)突然青紫、意識喪失，突發(fā)心率下降。積極搶救后患兒意識恢復(fù)，膚色由潮紅轉(zhuǎn)為正常。兩次臨床過程相似，均起病急，病情兇險，患兒全身皮膚潮紅是其他原因（如呼吸道管路問題、低血糖、電解質(zhì)紊亂、氣胸、心律失常等）所不能解釋的現(xiàn)象，經(jīng)抗過敏治療后病情很快緩解，進一步明確豬肺磷脂所致過敏性休克的診斷。