在醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)中開展標(biāo)準(zhǔn)化病人組合式教學(xué)的探索與思考

蔡勁薇，梁 敏，鄺 建

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所，廣東 廣州 510080）

隨著“一帶一路”倡議的提出和高等教育國際化程度的提高，我國已成為世界第三大留學(xué)生輸入國，其中來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生數(shù)量增長最為迅速，在推進我國醫(yī)學(xué)高校教育國際化和教育品牌戰(zhàn)略建設(shè)、師資培養(yǎng)等方面發(fā)揮了積極作用。廣西醫(yī)科大學(xué)從2001年開始招收醫(yī)學(xué)留學(xué)生，進行全英文授課，因其區(qū)位優(yōu)勢獨特、教學(xué)質(zhì)量較好，現(xiàn)已成為西亞、東南亞各國醫(yī)學(xué)留學(xué)生的優(yōu)先選擇之一。本文就醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)中開展標(biāo)準(zhǔn)化病人組合式教學(xué)時遇到的問題進行探索和思考。

1 醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)中的困境和教學(xué)現(xiàn)況

1.1 臨床見習(xí)中的困境

我校醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多來自東南亞各國，語言基礎(chǔ)參差不齊、基礎(chǔ)知識較薄弱、自律性較差、思維活躍但偏于發(fā)散，全英文授課易使部分醫(yī)學(xué)留學(xué)生對中文學(xué)習(xí)產(chǎn)生惰性。同時受宗教信仰、文化習(xí)俗的影響和限制，醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)時查體參與度低，溝通能力弱，而現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張、病人維權(quán)意識強，對醫(yī)學(xué)留學(xué)生抱有警惕、排斥心理而拒絕配合診查的情況時有發(fā)生。因語言障礙，醫(yī)學(xué)留學(xué)生見習(xí)時依賴教師翻譯問診的現(xiàn)象較為普遍，無法形成獨立臨床思維。此外，能進行全英文授課的教師數(shù)量有限，師資不足。受上述因素影響，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)學(xué)留學(xué)生在進入臨床見習(xí)后難以高質(zhì)量地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。如何有效開展醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)已是研究、改進高等醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床教學(xué)現(xiàn)況的重中之重。

1.2 國內(nèi)醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)現(xiàn)況

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)基礎(chǔ)理論向臨床實踐過渡，儲備臨床知識、提升思維分析能力的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)高校針對醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床教學(xué)模式、技巧研究和評價方法仍處于探索階段，大多數(shù)院校以教師知識灌輸式的LBL（Lecture-Based Learning）教學(xué)模式為主，尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)模式。

隨著教學(xué)理念轉(zhuǎn)變，當(dāng)前推崇師生共同參與式教學(xué)。國內(nèi)較為流行的參與式教學(xué)法有：CBL（Case-Based Learning）、PBL（Problem-BasedLearning）、TBL （Team-BasedLearning）、WST（W-eb-Supported Teaching）、三明治教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法、角色扮演教學(xué)法以及標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法等，在混合式、探究性、參與式學(xué)習(xí)等教學(xué)理論和實踐上相互重疊和延伸，主旨都是讓學(xué)習(xí)更加靈活自主、參與度更高，但目前尚未普及。

1.3 國外臨床見習(xí)教學(xué)方法介紹

1964年美國教育家Barrow率先提出了“醫(yī)學(xué)教育中的模擬病人”（Standardized Patients Or Simulated Patients，SP） 概念，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實際臨床問題的正常人或病人，他們可以代替真實病人應(yīng)用于臨床教學(xué)及考核，充當(dāng)教師和評估者，以提高醫(yī)學(xué)教育水平[1]。1990年，Escovitz等報道了用高年級醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student as Standardized Patient，SSP），對低年級醫(yī)學(xué)生進行教學(xué)考核，取得了良好的效果[2]。有40%以上的美國醫(yī)學(xué)院在藥學(xué)、護理學(xué)、牙科學(xué)等專業(yè)中積極采用SP教學(xué)，而且學(xué)生反饋SP教學(xué)模式比角色扮演教學(xué)法更有效[3]。

2 醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)方法的探索

2.1 組合式教學(xué)法的理念和探索

臨床醫(yī)學(xué)教育一方面強調(diào)分析和解決問題的能力，另一方面又依托深厚、系統(tǒng)、廣泛、完整的基礎(chǔ)理論知識。LBL是教師依據(jù)自己的專業(yè)知識和教學(xué)經(jīng)驗，進行的條理化、系統(tǒng)化的講解式教學(xué)。優(yōu)點是易于理解記憶，方便學(xué)生形成較為清晰的知識框架；缺點是學(xué)生參與度低，學(xué)習(xí)主動性差，容易產(chǎn)生依賴和倦怠心理。以學(xué)生為中心的參與式教學(xué)如SSP、PBL、CBL教學(xué)法等，具有學(xué)習(xí)靈活自主、參與度高，可充分調(diào)動學(xué)生積極性等優(yōu)點。但需要學(xué)生積極配合，對學(xué)生自律性要求較高，且學(xué)生自學(xué)時掌握的知識點較零散，可能對疾病理論知識缺乏全面、系統(tǒng)、深入的認(rèn)識，對臨床知識內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)的整理和掌握度不夠，達(dá)不到LBL教學(xué)的深度和廣度。因此，LBL和參與式教學(xué)法各有優(yōu)劣，任何單一教學(xué)法都存在局限性[4]，難以滿足實際臨床見習(xí)教學(xué)需要。應(yīng)靈活選擇組合式教學(xué)法，如LBL+SP、LBL+CBL等，充分發(fā)揮其各自優(yōu)勢，以實現(xiàn)整合運用、教學(xué)相長。借鑒國內(nèi)外SP研究和應(yīng)用經(jīng)驗，探索在醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用LBL+SSP的組合式教學(xué)模式，并評估醫(yī)學(xué)留學(xué)生對此教學(xué)模式的接受情況。

2.2 LBL+SSP組合式教學(xué)模式流程

LBL+SSP：教師課堂復(fù)習(xí)講解相關(guān)理論知識（30 min）→學(xué)生對SSP進行問診、查體（45 min）→教師圍繞疾病的鑒別及診斷、治療等，設(shè)計若干開放性問題，讓學(xué)生分小組，結(jié)合SSP問診、查體資料討論、總結(jié)、提出診療方案及依據(jù)（45 min）→各小組代表匯報討論結(jié)果（15 min）→小組間互相提問和辯論（30 min）→教師進行點評及總結(jié)（15 min）

2.3 醫(yī)學(xué)留學(xué)生接受度問卷調(diào)查結(jié)果

我們向2014級56名和2015級59名共計115名醫(yī)學(xué)留學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷115份，回收有效問卷101份（回收率為87.83%），調(diào)查來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生對內(nèi)科見習(xí)課中運用LBL+SSP教學(xué)的接受度及評價，結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)學(xué)留學(xué)生接受度問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 LBL+SSP組合式教學(xué)模式實施關(guān)鍵

美國學(xué)者Talwalkar等[5]總結(jié)了有效實施教學(xué)法的幾大要素：（1）了解課程和學(xué)生特點，課程設(shè)計符合目標(biāo)，包含教師、SSP、學(xué)生三者的自我評估、互評及反饋。（2）團隊編寫腳本，確保課程內(nèi)容的準(zhǔn)確性、社會心理細(xì)節(jié)的現(xiàn)實性、課程主題的相關(guān)性和多樣性。（3）具有情感挑戰(zhàn)性內(nèi)容的劇本（如垂死的病人、嚴(yán)重的精神疾病病人）需要由受過專業(yè)訓(xùn)練、經(jīng)驗豐富的SSP來實施，規(guī)范工作時長，給其提供足夠的休息時間和情感反饋時間。（4）教學(xué)中先進技術(shù)的應(yīng)用已越來越廣泛，如智能模型、虛擬現(xiàn)實技術(shù)與SSP一起應(yīng)用于教學(xué)將有助于提高教學(xué)效果，但同時會增加成本，而且可能會分散學(xué)生注意力。（5）做好后勤工作。建立標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)流程可以為學(xué)生提供兼具功能性和穩(wěn)定性的學(xué)習(xí)環(huán)境，所有細(xì)節(jié)和流程都需到位。（6）對SSP的培訓(xùn)。腳本編寫者和SSP應(yīng)一起進行現(xiàn)場培訓(xùn)，培訓(xùn)過程中鼓勵SSP多提問，以便其能更好地理解案例特點，包括醫(yī)療細(xì)節(jié)以及疾病發(fā)生的個人和情感背景，優(yōu)化現(xiàn)實教學(xué)情境。討論教學(xué)過程中可能出現(xiàn)的問題，如SSP是否應(yīng)該對開放式和封閉式問題做出不同回應(yīng)？如果一個學(xué)生沒有意識到情緒暗示，SSP應(yīng)該怎么做？（7）授課教師應(yīng)完成關(guān)于課程結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和改進的培訓(xùn)。在教學(xué)開始前召開小組培訓(xùn)會議，鼓勵有經(jīng)驗的SSP分享工作技巧。（8）限定教學(xué)小組規(guī)模，引導(dǎo)小組成員全程參與，以便使共享信息多樣化，將新內(nèi)容整合到現(xiàn)有知識中。（9）運用限時對話。在不影響教學(xué)流暢度的情況下對學(xué)生與SSP的交流進行限時，暫停時學(xué)生可以進行組內(nèi)討論、回顧、反饋或?qū)で笾笇?dǎo)。（10）充足的總結(jié)討論和匯報時間對于鞏固學(xué)習(xí)效果至關(guān)重要，利用有效策略鼓勵所有小組成員參與匯報。討論可以從學(xué)生和SSP的自我評價開始，強化反饋，教師記錄并逐一點評每位成員表現(xiàn)，予以恰當(dāng)指導(dǎo)，指出課后需要反思練習(xí)的內(nèi)容。（11）對案例、腳本、SSP與教師進行評估。課程評估是SSP教學(xué)法能夠反復(fù)運行的關(guān)鍵。教師必須定期回顧案例腳本、流程表、學(xué)生、SSP的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時進行調(diào)整。事后評估有助于提高SSP和教師的指導(dǎo)技巧。（12）創(chuàng)建SSP社群。SSP的動力和滿意度來源于對社會、醫(yī)學(xué)教育的貢獻感和所獲得的尊重與贊賞，應(yīng)鼓勵SSP與教師、教學(xué)管理者定期舉辦專業(yè)研討會和社交活動，鼓勵SSP參與并發(fā)言。在SSP社群如微信、QQ工作群中定期分享教學(xué)新方法、新技巧，用年度績效獎勵等方法激勵SSP保持參與熱情。（13）合理分配教師講授（LBL）時長和SSP實踐、病例總結(jié)及討論的時間，LBL建議控制在總課時的1/4或1/3以內(nèi)。綜上所述，在開展LBL+SSP組合式教學(xué)模式時，需充分考慮學(xué)生、教師和SSP自身的優(yōu)劣勢和需求，這樣才能最大限度地保證教學(xué)和評估效果。

3.2 組合式教學(xué)模式中SP的選擇及思考

標(biāo)準(zhǔn)化病人組合式教學(xué)成敗的關(guān)鍵在于SP招募及培訓(xùn)的規(guī)范化和細(xì)節(jié)化、SP標(biāo)準(zhǔn)病例腳本的設(shè)計、細(xì)節(jié)準(zhǔn)備和多樣化等，而目前實際開展的SP教學(xué)法中普遍存在SP扮演效果不理想、標(biāo)準(zhǔn)病例不足、病例腳本模式化等諸多問題。若留學(xué)生學(xué)習(xí)自律性不足、課前準(zhǔn)備不充分，在臨床見習(xí)教學(xué)時SP教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比并未獲得更多認(rèn)同[6]。本研究選用已完成臨床理論課學(xué)習(xí)的高年級醫(yī)學(xué)生進行短期集中培訓(xùn)，可以更好地實現(xiàn)一些內(nèi)科常見疾病的病史和癥狀模仿效果。而且充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人的醫(yī)學(xué)生通過標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，充當(dāng)被檢者、評估者與反饋者，不僅可以從中產(chǎn)生強烈的責(zé)任感、貢獻感及熱情，也可以極大地促進自身臨床思維能力及技能的提高。當(dāng)然SSP的人群選擇也可以有居民、病人[7]、英語專業(yè)學(xué)生[8]等多種選擇，關(guān)于哪一種人群更適合應(yīng)用于留學(xué)生臨床見習(xí)，也有待進一步分組對比探討。本研究中，LBL+SSP教學(xué)模式組和普通教學(xué)法組（LBL組）留學(xué)生理論成績比較無顯著性差異，考慮與項目實施時間較短，尚未能有效反映教學(xué)效果有關(guān)。但LBL+SSP教學(xué)模式可使留學(xué)生免除因受語言、宗教信仰、文化差異影響而與真實病人面對時所產(chǎn)生的隔閡感，在進行臨床見習(xí)問診、查體等技能學(xué)習(xí)時可以更加自如。問卷調(diào)查結(jié)果也顯示留學(xué)生對此教學(xué)模式的認(rèn)同度較高，值得進一步研究和推廣。

3.3 LBL+SSP組合式教學(xué)模式未來發(fā)展方向

受資金、人員限制及醫(yī)學(xué)專業(yè)性強等諸多因素影響，SSP招募及培訓(xùn)十分不易，因此限制了該教學(xué)模式的實施和應(yīng)用。目前國外已開始使用基于人工智能開發(fā)的虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)（Virtual Standardized Patient，VSP）來彌補這一缺陷，并在學(xué)生體驗同質(zhì)性、可操作性、不受時間頻率限制、即時反饋、降低SSP和評分變異性、節(jié)約成本等方面具有諸多潛在優(yōu)勢[9]。

綜上所述，LBL+SSP組合式教學(xué)模式在留學(xué)生中實施可以提高留學(xué)生的溝通技能和信心、增強人文倫理意識和移情共情能力，VSP的發(fā)展也會使未來的組合式教學(xué)模式擁有更好的應(yīng)用前景和價值。