焦點解決模式聯(lián)合銀離子敷料與VSD在藏毛竇術(shù)患者中的應(yīng)用

涂 蕾，涂佳敏，吳金霞，徐亞蘭

(中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明) 廣東深圳518106)

藏毛竇作為一種慢性竇道或囊腫，多表現(xiàn)為內(nèi)藏毛發(fā)，好發(fā)于骶尾部臀裂頂點軟組織，中青年男性為高發(fā)人群[1]。目前，臨床主要采用手術(shù)方式治療藏毛竇，而術(shù)后切口愈合是臨床護(hù)理重點之一，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是臨床常用創(chuàng)面引流法，不僅能夠促進(jìn)創(chuàng)面引流，防止引流管堵塞，且有助于改善局部血液循環(huán)，提高創(chuàng)面愈合速度[2]。護(hù)理工作中常規(guī)換藥方法的換藥次數(shù)較多，不利于患者切口愈合，銀離子敷料屬于高吸收性新型濕性敷料，有較強抗菌作用及提高手術(shù)切口愈合速度等優(yōu)勢，近年來在臨床中廣泛應(yīng)用。本研究旨在探討焦點解決模式聯(lián)合銀離子敷料與VSD促進(jìn)藏毛竇術(shù)后創(chuàng)面愈合的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日～2020年3月31日入組行藏毛竇手術(shù)的66例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合藏毛竇臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合藏毛竇手術(shù)治療指征[3]；③年齡>18歲；④獲知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器官功能損傷；②精神異?；蛞庾R模糊；③處于急性感染期；④復(fù)發(fā)病例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后存在不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未根據(jù)研究方案進(jìn)行實驗的病例；②入組后發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，無法繼續(xù)接受試驗者。將2017年3月1日～2018年9月30日入組行藏毛竇手術(shù)的33例患者作為對照組，將2018年10月1日～2020年3月31日入組行藏毛竇手術(shù)的33例患者作為研究組。研究組男24例(72.73%)、女9例(27.27%)，年齡(31.26±8.75)歲；病程：(18.75±2.64)d；合并癥：糖尿病5例(15.15%)，高血壓3例(9.09%)。對照組男26例(78.79%)、女7例(21.21%)，年齡(31.59±8.53)歲；病程(18.52±2.79)d；合并癥：糖尿病7例(21.21%)，高血壓2例(6.06%)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合凡士林敷料干預(yù)。入院健康教育、講解手術(shù)治療與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)知識、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化與疼痛情況并對癥進(jìn)行疼痛護(hù)理與切口護(hù)理，輔以體位護(hù)理、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、換藥護(hù)理等。①體位護(hù)理：協(xié)助患者取去枕平臥位6 h，患者麻醉清醒后取側(cè)臥位，保持傷口敷料固定。②飲食指導(dǎo)：告知患者及其家屬術(shù)后當(dāng)日可進(jìn)普通飲食，以高維生素、高蛋白與易消化飲食為主，多飲水，同時多食用蔬菜與水果，防止便秘。③凡士林敷料：每1～2 d換藥1次，將棉球蘸取0.9%氯化鈉注射液用于清理創(chuàng)面，并使用無菌凡士林紗布換藥。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上實施焦點解決模式聯(lián)合銀離子敷料與VSD。①焦點解決模式：a.建立護(hù)患信任基礎(chǔ)，講解團(tuán)隊性質(zhì)、組成與目標(biāo)。以互動性游戲使每例患者熟悉團(tuán)隊成員，鼓勵其進(jìn)行溝通交流，構(gòu)建團(tuán)內(nèi)相互信任基礎(chǔ)。b.為患者講解藏毛竇病因、治療方案、預(yù)后及術(shù)后潛在并發(fā)癥等知識。對患者的積極心態(tài)予以肯定，對患者治療依從行為加以認(rèn)可。若患者擔(dān)心術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，護(hù)理人員需及時為其講解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及針對性預(yù)防措施，術(shù)后積極配合治療與護(hù)理工作可有效減少并控制并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展。c.根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果評估患者潛在并發(fā)癥，護(hù)理人員需在制定干預(yù)計劃與目標(biāo)過程中與患者達(dá)成共識。d.例外探查。根據(jù)護(hù)理目標(biāo)，指導(dǎo)患者正確并積極配合術(shù)后治療與護(hù)理工作，鼓勵患者考慮未行手術(shù)治療可能會發(fā)生的嚴(yán)重后果，使患者明確及時采取手術(shù)治療對疾病與機體預(yù)后的重要作用，鼓勵患者積極配合預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的治療與護(hù)理措施，為后續(xù)康復(fù)奠定基礎(chǔ)。與患者展望康復(fù)后的情景，對患者的回答予以肯定并正向引導(dǎo)，增強患者的信心。e.予以反饋。術(shù)后每日評估患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險或發(fā)展情況，并評估其疼痛狀態(tài)。告知患者術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥的重要性，監(jiān)督其及時更正錯誤行為，當(dāng)患者存在疑問時，護(hù)理人員應(yīng)及時耐心解答。f.進(jìn)步評估。進(jìn)步評估應(yīng)貫穿整個護(hù)理干預(yù)階段，在每一時期評估結(jié)果已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對患者給予表揚，幫助患者堅定長期治療信心，以達(dá)到最終護(hù)理目標(biāo)，充分調(diào)動其自我護(hù)理潛能。②VSD護(hù)理：a.藏毛竇切除后，在無效腔傷口創(chuàng)面內(nèi)覆蓋海綿敷料，直接與創(chuàng)面接觸，連接引流管與負(fù)壓源，在常規(guī)密封后，患者返回病房內(nèi)，病房護(hù)士將中心負(fù)壓吸引器負(fù)壓值調(diào)節(jié)至100～125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，并將負(fù)壓值持續(xù)保持在此范圍內(nèi)；b.嚴(yán)密觀察患者創(chuàng)面引流液顏色、性狀與量，并做好記錄，如發(fā)生異常情況及時通知醫(yī)生處理，確保負(fù)壓引流管通暢，固定三通管，防止引流管扭曲、受壓或折疊。若發(fā)現(xiàn)敷料隆起或引流管管型消失，提示負(fù)壓狀態(tài)解除，考慮引流管堵塞或負(fù)壓源異常等；c.每日定時更換引流管，注意正確連接對應(yīng)管道并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；d.VSD持續(xù)有效引流時間為3～5 d，若發(fā)生創(chuàng)面滲出或漏氣，可更換VSD敷料，若敷料無滲出，可在術(shù)后3～5 d后更換或拔除銀離子敷料。③銀離子敷料：使用棉球蘸取0.9%氯化鈉注射液充分清潔創(chuàng)面，以銀離子抗菌敷料換藥，每3～5 d換藥1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①生活質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)1周后，依據(jù)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)評估患者自理能力、生產(chǎn)活動、休閑活動3個維度、共26項，每項分值1～5分，分?jǐn)?shù)越低表明患者生活質(zhì)量越差。②應(yīng)對方式：干預(yù)前及干預(yù)1周后，采用簡易應(yīng)對方式量表(SCSQ)[4]，分為積極應(yīng)對、消極應(yīng)對兩方面，每項分值范圍0～3分，積極應(yīng)對分?jǐn)?shù)越高且消極應(yīng)對分?jǐn)?shù)越低表明患者應(yīng)對方式越好。③比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況(換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、住院時間)。④比較兩組患者術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組WHOQOL-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF評分比較(分，

2.4 兩組SCSQ評分比較 見表4。

表4 兩組SCSQ評分比較(分，

3 討論

藏毛竇的主要臨床癥狀為肛門疼痛、墜脹或肛周流膿，且合并不同程度高熱、畏寒及肛周不適癥狀，若發(fā)病部位發(fā)生細(xì)菌感染，則會誘發(fā)慢性感染或膿腫，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作[5]。目前，手術(shù)已成為治療藏毛竇的主要手段，術(shù)后創(chuàng)面愈合是決定患者疾病康復(fù)的重要因素之一[6]。常規(guī)護(hù)理措施多使用凡士林紗布作為換藥敷料，但臨床發(fā)現(xiàn)此種敷料無法保持創(chuàng)面濕潤，易造成細(xì)胞脫水，且創(chuàng)面新生肉芽組織極易與敷料嵌頓，在更換敷料時易破壞新生組織生長環(huán)境，引發(fā)出血或加重術(shù)后疼痛感。另外，該敷料纖維脫落后會破壞創(chuàng)面組織且通透性較差，進(jìn)一步增加切口感染發(fā)生風(fēng)險。本研究中研究組患者切口感染、血腫及裂開發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且換藥次數(shù)少于對照組(P<0.05)。分析原因可能為VSD利用三通接管與負(fù)壓吸引器對創(chuàng)面積液進(jìn)行持續(xù)性負(fù)壓吸引，借助對創(chuàng)面組織產(chǎn)生的牽引力作用，激活細(xì)胞繁殖，幫助循環(huán)血供功能修復(fù)，維持創(chuàng)面微環(huán)境穩(wěn)定。且負(fù)壓吸引可抽吸創(chuàng)面滲出液，避免切口水腫等術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生，促進(jìn)創(chuàng)面組織恢復(fù)[7]。

本研究結(jié)果顯示，研究組創(chuàng)面愈合時間與住院時間均短于對照組(P<0.05)。究其原因，一方面由于創(chuàng)面愈合情況受創(chuàng)面血供影響，VSD技術(shù)有利于恢復(fù)血液循環(huán)狀態(tài)，加快創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，在擴張微血管后可幫助手術(shù)切口恢復(fù)；另一方面鑒于組織水腫現(xiàn)象對細(xì)胞間物質(zhì)交換過程產(chǎn)生一定影響，壓迫微循環(huán)血管，造成手術(shù)切口血流供應(yīng)不足，抑制肉芽組織生長[8]。臨床應(yīng)用VSD可減輕組織水腫，為術(shù)后切口愈合打下良好基礎(chǔ)。此外，在藏毛竇術(shù)后切口出現(xiàn)滲出液時，銀離子敷料所釋放的銀離子可阻礙細(xì)菌物質(zhì)傳遞過程，避免細(xì)菌菌落形成。在創(chuàng)面干燥狀態(tài)下，銀離子敷料中羧甲基纖維素鈉顆粒會劇烈膨脹，形成凝膠而濕潤創(chuàng)面，為其提供良好愈合環(huán)境，促進(jìn)壞死組織脫落，降低在更換敷料過程中對創(chuàng)面的破壞程度。

有研究指出，手術(shù)刺激與創(chuàng)傷會進(jìn)一步加重患者應(yīng)激反應(yīng)與心理負(fù)擔(dān)，減弱其術(shù)后疼痛耐受性，加上過度關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥等多種因素作用，導(dǎo)致患者術(shù)后內(nèi)心消極情緒激增[9]。焦點解決模式主張建立以解決-導(dǎo)向為主的主動性思維，護(hù)理人員將患者自身心理問題視作焦點，假設(shè)此焦點問題已被解決，將會為其提供何種益處，在此過程中促使護(hù)理人員與患者共同制定焦點問題解決方法，在雙方達(dá)成相互信任關(guān)系基礎(chǔ)上，將此作為護(hù)理干預(yù)重點，引導(dǎo)患者逐步向積極應(yīng)對方面轉(zhuǎn)變[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組積極應(yīng)對評分高于對照組(P<0.05)，而消極應(yīng)對評分低于對照組(P<0.05)，表明焦點解決模式能夠幫助患者構(gòu)建健康信念，樹立積極應(yīng)對方式，擺脫不良心理環(huán)境。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理理念提倡以患者為中心，護(hù)理實踐工作重點也逐步將以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)榇偈够颊咦陨斫】蹬c生活質(zhì)量改進(jìn)。研究組干預(yù)后生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)，研究方法以焦點解決模式為理論指導(dǎo)，護(hù)理人員引導(dǎo)患者自主發(fā)現(xiàn)問題，與其共同制定護(hù)理改進(jìn)計劃與目標(biāo)，在描述問題、構(gòu)建解決方案并為此付諸行動過程中，逐步提升患者積極面對疾病治療與護(hù)理的信心，改善其依從性、主動性與自我管理意識。

綜上所述，藏毛竇術(shù)后患者采用焦點解決模式聯(lián)合銀離子敷料與VSD護(hù)理，可改善其術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況，縮短住院時間，優(yōu)化患者心理應(yīng)對方式，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。