187例OMOM膠囊內(nèi)鏡回顧性分析

廖玉婷，鄧濤

小腸作為消化道中間最長的器官，其特殊的解剖特征、定位以及曲折多襻的特點(diǎn)，使小腸成為消化道的盲區(qū)，給小腸疾病的診斷帶來巨大困難，而小腸鏡檢查技術(shù)要求非常高，風(fēng)險也相對較高，費(fèi)時費(fèi)力。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)的問世為小腸疾病的無創(chuàng)診治帶來了突破。CE是一種新的消化道檢查手段,具有操作簡單、無痛、無交叉感染等優(yōu)點(diǎn), 不需任何麻醉，患者只要服下一粒小小的“膠囊”，借助胃腸蠕動使膠囊內(nèi)鏡向前運(yùn)動，就可為患者拍攝全胃腸道圖像，最重要的是能夠清楚地觀察到胃鏡和腸鏡無法到達(dá)的小腸,最后膠囊可由肛門自然排出體外，整個檢查過程患者舒適自如。使得胃腸疾病尤其是小腸疾病的“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”得以實(shí)現(xiàn)。但小腸檢查不完全可能導(dǎo)致小腸病變漏診，本研究主要探討膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病的診斷價值及影響小腸不完全檢查的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年5月至2019年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院接受OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查的187例患者，其中，男104例，女83例；年齡(51.67±15.56)歲；住院患者111例，門診患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②懷疑小腸疾病的患者, 且已行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，部分已行CT小腸造影、腹部增強(qiáng)CT或全消化道鋇餐造影，但未發(fā)現(xiàn)可以解釋臨床癥狀的病變；③已確診炎性腸病臨床治療隨訪者；④簽署CE檢查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有CE檢查禁忌證(胃腸道梗阻、狹窄或瘺管,患者體內(nèi)有心臟起搏器或植入有其它電子醫(yī)學(xué)儀器,孕產(chǎn)婦,吞咽困難,患者身體條件無法承受或不愿進(jìn)行手術(shù)治療者,其它可能造成不良后果的病癥)；②因記錄儀電量不足導(dǎo)致檢查中斷；③由于上消化道停留時間過長用胃鏡將膠囊送入十二指腸的患者；④數(shù)據(jù)缺失。本研究獲醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

患者在CE檢查前1 d無渣飲食，晚餐后禁食，檢查當(dāng)日6點(diǎn)服用聚乙二醇電解質(zhì)散劑PEG(2盒69.56 gPEG+水稀釋共 2 000 mL)，2 h 內(nèi)服完多走動，排3～4次清水樣便即可檢查，吞服后2 h內(nèi)禁水，4 h內(nèi)禁食，13 h后取下記錄儀，將圖片下載到影像工作站。檢查均采用重慶金山集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的OMOM膠囊內(nèi)鏡(包括智能膠囊、圖像記錄儀、影像工作站等)，實(shí)時監(jiān)測內(nèi)鏡圖像。由2 名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行圖像資料分析，討論后書寫診斷報告。

1.3 收集數(shù)據(jù)

收集的數(shù)據(jù)包括患者性別、年齡、伴隨疾病、既往腹部手術(shù)史、癥狀、檢查前服藥情況、膠囊轉(zhuǎn)運(yùn)時間包括胃內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間(gastric transit time，GTT)、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間(small bowel transit time，SBTT)、總CE運(yùn)行時間、CE下小腸病變檢出情況和診斷情況、小腸檢查完成情況、并發(fā)癥情況。 SBTT指CE從進(jìn)入十二指腸至到達(dá)回盲瓣的工作時間；GTT指CE進(jìn)入胃內(nèi)至通過幽門的工作時間；小腸病變檢出指CE對小腸病變的陽性發(fā)現(xiàn)；小腸病變診斷指CE發(fā)現(xiàn)的小腸病變可以解釋患者的臨床癥狀，且與癥狀的相關(guān)程度高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者CE均通過幽門，167例患者CE通過回盲瓣完成全小腸檢查(complete small-bowel examination，CSE)，20例患者未通過回盲瓣未完成全小腸檢查(unfinished complete small-bowel examination，UCSE)，本研究小腸檢查完成率(Completion rate, CR)為89.3%?；颊呔窗l(fā)生膠囊滯留，膠囊均于2周內(nèi)排出體外。所有病例中，(顯性)消化道出血患者64例(34.2%)，慢性腹痛患者93例(49.7%)，腹瀉患者25例(13.4%)，其它原因5例(2.7%，缺鐵性貧血患者4例，CA199升高1例)。合并兩種或兩種以上癥狀時，以主要癥狀為對象進(jìn)行統(tǒng)計。

2.2 CE小腸病變檢出和診斷情況

187例患者CE小腸病變總檢出率為64.2%(120/187)，診斷率為35.8%(67/187)，其中120例小腸病變檢出陽性的患者中有47例存在2種及以上病變。CE對消化道出血的小腸病變檢出率為76.6%(49/64)，診斷率為50%(32/64)，其主要病變?yōu)槊訝€/潰瘍性病變16例(含1例放射性腸炎)、血管畸形15例、活動性出血6例、小腸腫瘤(小腸間質(zhì)瘤)1例，其中32例診斷陽性患者中有5例存在2種及以上可導(dǎo)致消化道出血的病變。慢性腹痛患者93例，小腸病變檢出率61.3%(57/93)，診斷率為33.3%(31/93)、其主要病變?yōu)槊訝€/潰瘍性病變25例(含4例確診或疑似克羅恩病)、紅色斑點(diǎn)6例。腹瀉患者25例，小腸病變檢出率48%(12/25),診斷率為16%(4/25)，其中主要病變?yōu)槊訝€/潰瘍性病變3例、紅色斑點(diǎn)1例。其它原因接受CE檢查者5例，小腸病變檢出率為40%(2/5)，診斷率為0%，其中腫瘤標(biāo)志物CA199升高患者1例，CE發(fā)現(xiàn)回腸末端小隆起性病變和淋巴濾泡增生；缺鐵性貧血患者4例，3例檢查陰性，隆起性病變1例。CE對消化道出血的小腸病變檢出率和診斷率均明顯高于腹痛、腹瀉患者(P<0.05)。

2.3 UCSE的危險因素分析

UCSE的單因素分析顯示，糖尿病、住院、GTT、SBTT、小腸糜爛/潰瘍對UCSE有影響，見表1。將住院、GTT、SBTT、小腸糜爛/潰瘍等納入多因素二元Logistic回歸分析中(由于本研究樣本量有限且所納入糖尿病病例過少，未將糖尿病納入多因素分析)，結(jié)果顯示GTT、SBTT是UCSE的獨(dú)立危險因素,見表2。

表1 未完成全小腸檢查的單因素分析

表2 未完成全小腸檢查的多因素Logistic回歸分析

2.4 臨床參數(shù)對胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間的影響

分析187例患者的各種臨床參數(shù)對胃轉(zhuǎn)運(yùn)時間的影響，結(jié)果顯示，檢查前服藥、膽汁反流的胃轉(zhuǎn)運(yùn)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。經(jīng)過兩兩比較，檢查前服用山莨菪堿的患者胃轉(zhuǎn)運(yùn)時間會顯著長于服用莫沙必利(調(diào)整后P=0.023)和未服藥患者(調(diào)整后P<0.001)，而服用莫沙必利和未服藥患者之間的胃轉(zhuǎn)運(yùn)時間無差異(調(diào)整后P=1.000)。檢查前服用山莨菪堿和膽汁反流的患者GTT延長。同時分析167例CSE患者各種臨床參數(shù)對小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間的影響，結(jié)果顯示，不同年齡、住院的SBTT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡≥55歲及住院的患者SBTT延長(表3)。

表3 不同臨床參數(shù)對胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間的影響 (min)

2.5 不同胃轉(zhuǎn)運(yùn)時間對CE未完成全小腸檢查的影響

表4總結(jié)了不同范圍GTT與UCSE患者之間的關(guān)聯(lián)，OR及相應(yīng)的P值，與GTT≤30 min的患者相比，UCSE與30～60 min、60～90 min、90～120 min的GTT不存在相關(guān)性，相反，在GTT>120 min的患者中，GTT與UCSE之間存在更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)(OR=8.667，95%CI：2.350～31.962，P=0.001)。

表4 不同GTT與UCSE之間的關(guān)系

3 討論

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)是指經(jīng)胃腸鏡檢查或小腸的放射學(xué)評估后消化道持續(xù)或復(fù)發(fā)而沒有明顯病因的出血，OGIB可細(xì)分為隱匿性出血(糞便潛血試驗陽性或被認(rèn)為是由胃腸道失血引起的缺鐵性貧血)和顯性出血(便血或黑便、嘔血)[1]。本研究共68例OGIB患者，其中64例顯性消化道出血患者，小腸病變檢出率為76.6%，診斷率為50%，主要病變?yōu)樾∧c糜爛/潰瘍性病變和血管畸形，與其它報道一致[2]。4例缺鐵性貧血患者，其中3例檢查陰性，隆起性病變1例。這一結(jié)果可能強(qiáng)調(diào)，有隱匿性出血的患者應(yīng)仔細(xì)檢查可能的慢性消化道外出血或直腸出血。CE已被推薦為無胃腸道梗阻OGIB的首選檢查方法[3]。本研究結(jié)果顯示，CE小腸總體病變檢出率64.2%，診斷率為35.8%，CE對(顯性)消化道出血的病變檢出率及診斷率均顯著高于腹痛、腹瀉的患者(P<0.05)。CE對小腸疾病特別是消化道出血的病人有很好的診斷價值。但CE的最大問題在于不完全小腸檢查的比例很高，在某些系列中已超過20%[4]。這可能會導(dǎo)致CE錯過位于小腸遠(yuǎn)端的病變，降低診斷靈敏度，最終患者需要進(jìn)一步檢查，增加總成本。

本研究187例患者平均膠囊內(nèi)鏡體內(nèi)運(yùn)行時間為472～911 min,平均(700.9±76.5)min，其中CE平均GTT為65.2 min，中位數(shù)為38 min(2～842 min)，平均SBTT為325.8 min，中位數(shù)為308 min(27～799 min)。167例CSE患者和20例UCSE患者的單因素分析結(jié)果顯示， UCSE患者的GTT和SBTT都明顯長于CSE患者[GTT: 80(36,281.5)minvs32(13,68)min,P=0.001；SBTT: (508.9±183.3)minvs(303.9±122.6)min，P=0.000]，兩組患者糖尿病、小腸糜爛/潰瘍、住院所占比例也有明顯差異(P<0.05)。二元Logistic回歸分析表明延長的GTT、SBTT是UCSE的危險因素。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與GTT≤30 min相比，GTT在 30～60 min、60～90 min、90～120 min時患者UCSE的風(fēng)險沒有增加(P>0.05)，而GTT>120 min的患者UCSE風(fēng)險是GTT≤30 min的8.667倍(95%CI:2.350～31.962，P=0.001)。因此膠囊內(nèi)鏡最好在2 h內(nèi)通過幽門。

在本研究結(jié)果中，患者檢查前服用山莨菪堿及膽汁反流會顯著延長患者GTT。山莨菪堿為M膽堿受體阻斷劑，具有松弛平滑肌、抑制腺體分泌的作用，可抑制胃腸道蠕動[5]。雖然研究顯示山莨菪堿對CR并無影響，但可能是因為本研究中檢查前服用山莨菪堿的患者人數(shù)較少。其它文獻(xiàn)也建議CE檢查前2～3 d應(yīng)盡可能停用可能引起胃輕癱的藥物，例如抗膽堿能藥、抗組胺藥、麻醉等藥物[6]。而膽汁反流可繼發(fā)于某些胃或膽道手術(shù)，原發(fā)性膽汁反流則主要與胃和十二指腸的順行蠕動減少有關(guān)[7]。本研究中共36例膽汁反流患者，其中有3例可能由于膽囊切除失去膽汁儲庫造成膽汁反流， 其余患者均為原發(fā)性膽汁反流，因此膽汁反流或可在一定程度上反映胃或十二指腸運(yùn)動障礙。陳偉嬋等[8]研究表明膽汁反流是UCSE的危險因素。本研究并未證實(shí)這一點(diǎn)，但顯示膽汁反流患者存在著明顯的胃排空延遲，可能通過延長GTT從而使患者小腸檢查完成率降低。

一項針對29例糖尿病患者的回顧性研究[9]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的GTT延長CR降低(P<0.05)。根據(jù)我們的結(jié)果，盡管單因素分析時糖尿病患者小腸不完全檢查率顯著高于非糖尿病患者[37.5%(3/8) vs 9.5%(17/179)]，但糖尿病患者和非糖尿病患者的SBTT和GTT值之間不存在差異(其中1例糖尿病患者GTT長達(dá)842 min)。其余兩項研究[10-11]同樣證明糖尿病與GTT和SBTT無關(guān)。有報道稱糖尿病患者中存在胃排空緩慢的推測與其他并發(fā)癥有關(guān)，包括視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變、高糖化血紅蛋白(HbA1c)[12-13]。此外，血糖水平也能影響胃排空速率，急性高血糖導(dǎo)致胃排空緩慢，急性低血糖導(dǎo)致胃排空迅速[14]。但大部分作者未將這些因素納入研究，可能造成了其結(jié)論不一。對于糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis,DGP)患者，楊海波等[15]研究發(fā)現(xiàn)其患者的GTT明顯長于正常人群(P<0.05)，且DGP的病程與GTT和SBTT均存在相關(guān)性(r分別為0.358、0.312)。針對糖尿病特別是DGP病人對膠囊內(nèi)鏡GTT及CR的影響需要更多大樣本數(shù)據(jù)探討。

另外我們的數(shù)據(jù)表明年齡≥55歲及住院的患者SBTT顯著延長，可能是由于年齡較高者腸蠕動功能相對降低，而住院患者的體力活動受限，合并癥的數(shù)量及嚴(yán)重程度、影響小腸運(yùn)輸時間的藥物使用均可能是潛在的促成因素。既往文獻(xiàn)證據(jù)支持住院患者，尤其是臥床不起和重癥監(jiān)護(hù)病房的患者與CE不完全小腸檢查有關(guān)[16-17]。但目前年齡對GTT及SBTT的影響仍存在爭議。招杰等[18]對98例OMOM進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡是SBTT及GTT的影響因素。而Niv等[19]研究則表明年齡對胃腸道動力學(xué)(SBTT/GTT)無明顯影響。

本研究雖然未有患者發(fā)生CE腸道滯留，但引起CE在腸道滯留的因素也可導(dǎo)致UCSE。據(jù)報道，患有明確或懷疑的小腸潰瘍、克羅恩病、小腸腫瘤、腸腔狹窄、長期使用非甾體抗炎藥、腹部放射損傷以及既往小腸切除術(shù)的患者，發(fā)生滯留的風(fēng)險很高[20-21]。本研究單因素分析表明小腸糜爛/潰瘍性病變(括4例克羅恩病患者)對UCSE有影響。熊觀瀛等[22]研究顯示小腸腸腔狹窄者未完成全小腸檢查的風(fēng)險是無狹窄者的6.588倍(95%CI=1.866～23.258,P=0.004)。由于本研究部分病人CE檢查前預(yù)篩(行CT小腸造影排除腸道狹窄)，只有3例CE發(fā)現(xiàn)小腸狹窄， 其中2例未完成全小腸檢查(1例由放射性腸炎引起，1例由克羅恩病引起)。Westerhof等[23]發(fā)現(xiàn)既往小腸手術(shù)是不完整CE檢查的主要危險因素。本研究除1例小腸手術(shù)外，其余均為剖腹產(chǎn)、闌尾切除、膽囊切除等非胃腸手術(shù)，可能證明既往非胃腸道腹部手術(shù)對SBTT及UCSE無影響。

為了進(jìn)行最佳的CE研究，膠囊必須在電池耗盡前通過整個胃和小腸。如前所訴，胃腸運(yùn)輸緩慢是小腸不完全檢查的主要危險因素，對此類患者需降低其GTT及SBTT。目前歐洲胃腸內(nèi)窺鏡協(xié)會ESGE建議使用實(shí)時查看器，尤其是在有胃排空延遲風(fēng)險和膠囊胃內(nèi)滯留的患者中[24]?！吨袊z囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南》則規(guī)定CE吞服1 h未通過幽門者應(yīng)對其采取相應(yīng)干預(yù)措施[25]。結(jié)合本研究結(jié)果，建議CE檢查前避免使用山莨菪堿等可能引起患者胃輕癱的藥物,監(jiān)測患者(尤其是膽汁反流患者)膠囊胃內(nèi)運(yùn)行情況，對CE吞服1 h仍未進(jìn)入十二指腸的患者，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施：如嚼口香糖[26]、體力活動[27]、改變體位[28]、口服促動力藥[29]，并提前做好胃鏡下將CE推入十二指腸的準(zhǔn)備，爭取在120 min內(nèi)使得膠囊通過幽門。對年齡≥55歲、住院的患者可頻繁查看實(shí)時監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)CE在小腸內(nèi)推進(jìn)緩慢，有不完全小腸檢查風(fēng)險時，應(yīng)采取相應(yīng)措施加快CE進(jìn)程，以提高膠囊內(nèi)鏡小腸檢查完成率，優(yōu)化小腸檢查。