探討貴重醫(yī)療器械納入醫(yī)保對醫(yī)院醫(yī)保費用影響分析

朝陽市中心醫(yī)院 （遼寧 朝陽 122000）

內(nèi)容提要：目的：分析貴重醫(yī)療器械納入醫(yī)保對醫(yī)院醫(yī)保費用的影響。方法：對本市4家醫(yī)院2017年1月～2019年12月城保患者費用信息進(jìn)行統(tǒng)計，比較政策調(diào)整前后醫(yī)生對自費和醫(yī)?；颊咝袨樽兓?，選取某院5個科室醫(yī)院和患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：貴重器械國產(chǎn)化率在調(diào)整政策后所有下降；63.89%患者傾向進(jìn)口材料，82.35%醫(yī)生和63.89%患者選擇限價支付；國產(chǎn)率在醫(yī)保限價支付模擬后提升，患者自負(fù)費用和醫(yī)保支付費用均下降。結(jié)論：對結(jié)果進(jìn)行分析，將限價支付方式的優(yōu)勢體現(xiàn)出來，為改善支付方式的趨勢。

現(xiàn)階段，本市某些醫(yī)院實施醫(yī)保綜合預(yù)付制，年初制定總額指標(biāo)，年底清算，超支不補、結(jié)余留用，試圖控制醫(yī)療費用增長[1]。并且醫(yī)保管理部門進(jìn)行2次貴重醫(yī)療器械的調(diào)整政策，醫(yī)保支付嚴(yán)格規(guī)定原自費項目，如外周血管、骨內(nèi)等固定材料。所以，醫(yī)院需面對醫(yī)?？偪刂笜?biāo)，也要面對一次性消耗和診療項目的擴(kuò)大，增加了控制費用壓力。因此，本文回顧性分析2017年1月～2019年12月本市4家醫(yī)院城?；颊哔M用信息，分析貴重醫(yī)療器械納入醫(yī)保對醫(yī)保費用的影響，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

針對本市4家醫(yī)院2017年1月～2019年12月城保費用信息從級別、性質(zhì)、區(qū)域、醫(yī)保指標(biāo)方面進(jìn)行整理并進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

利用問卷調(diào)查方式，調(diào)研支付方式、進(jìn)口材料傾向、現(xiàn)行政策知曉、傾向原因、現(xiàn)行政策滿意。同包括53份調(diào)查表，包括醫(yī)生、患者分別為17份、36份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)成立。

2.結(jié)果

2.1 比較政策前后醫(yī)院醫(yī)保耗材費用

2017年～2019年貴重材料情況對比見表1。

表1.2017年～2019年貴重材料情況對比

2.2 醫(yī)療費用變化的歸因

2.2.1 定性推理。2次調(diào)查涉及5個科室，問卷調(diào)查中醫(yī)生17份、患者36份。包括：①現(xiàn)行政策知曉率：醫(yī)生94.12%、患者77.78%。②政策滿意度：醫(yī)生52.94%、患者52.78%。③進(jìn)口材料傾向率：醫(yī)生35.29%、患者63.89%。④傾向進(jìn)口材料的原因：70.59%醫(yī)生以為進(jìn)口材料療效好，29.41%醫(yī)生認(rèn)為是其他原因，如國產(chǎn)材料未必便宜等；52.78%患者以為進(jìn)口材料療效好，38.89%患者認(rèn)為品牌值得信任，其余患者認(rèn)為報銷比例高。⑤醫(yī)保是根據(jù)比例還是限價支付。82.35%醫(yī)生和63.89%患者選擇限價支付。

2.2.2 對醫(yī)生行為是否變化進(jìn)行定量分析。2017年，醫(yī)院A、B、C、D中醫(yī)?；颊吆牟囊来螢?.71%、2.32%、4.94%、13.19%，自費患者分別為34.12%、0.88%、15.53%、12.61%。2018年，醫(yī)?；颊吆牟囊来螢?2.27%、3.68%、6.38%、14.42%，自費患者分別為36.31%、2.81%、15.26%、12.21%。2019年，醫(yī)?；颊吆牟囊来螢?2.41%、4.31%、10.63%、17.52%，自費患者分別為37.32%、3.96%、18.13%、20.71%。每年醫(yī)保和自費患者耗材率對比均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2018～2019年，醫(yī)院醫(yī)保支付不足

醫(yī)院A2018～2019年實際發(fā)生36035.48萬元，合計補償額7851.39萬元，不足率78.21%。

醫(yī)院B2018～2019年實際發(fā)生3127.39萬元，合計補償額384.00萬元，不足率87.72%。

醫(yī)院C2018～2019年實際發(fā)生1141.14萬元，合計補償額2090.74萬元，不足率83.22%。

醫(yī)院D2018～2019年實際發(fā)生數(shù)26637.63萬元，合計補償額4641.55萬元，不足率82.58%。

2.4 支付方式改革探索

2.4.1 國產(chǎn)化替代。以數(shù)據(jù)齊全的一家醫(yī)院為參考。僅選取影響較大的貴重材料說明，因為增長比例最大的先心介入材料和費用較少（見表1），僅較尿道懸吊帶高，所以選取外周血管介入治療相關(guān)植入性材料，連續(xù)兩年增長比例都很大，涉及的醫(yī)保費用僅在脊柱固定材料之下，同時國產(chǎn)化逐年減少。因此研究其國產(chǎn)化率上升導(dǎo)致的醫(yī)保費用變化，國產(chǎn)材料的使用人數(shù)增加，進(jìn)口材料使用人數(shù)減少，模擬國產(chǎn)化上升后醫(yī)院節(jié)省的醫(yī)保費用。結(jié)果為，隨著國產(chǎn)化率上升，醫(yī)院可節(jié)省的醫(yī)保費用同樣上升，甚至超過35%。說明國產(chǎn)材料使用越多，醫(yī)保費用節(jié)省越多，逐漸消除貴重材料的影響。

2.4.2 限價替代。以上述醫(yī)院、相同耗材為例，通過對限價支付和比例支付比較，結(jié)果：限價支付可使醫(yī)保費用支出降低，增加患者的自負(fù)比例。

2.4.3 結(jié)合替代。模擬限價支付2.5萬元，國產(chǎn)化率上升帶來的醫(yī)保支付和患者自負(fù)費的影響。結(jié)果：醫(yī)保限價支付后，國產(chǎn)化率提升，降低患者自負(fù)費用，從而降低和控制醫(yī)保支付費用。

3.討論

3.1 耗材費用上升的原因

3.1.1 患者傾向進(jìn)口材料。表1可知，大多數(shù)材料國產(chǎn)化率遞減，且超過50%的患者對進(jìn)口材料更傾向，認(rèn)為其效果好，醫(yī)生傾向國產(chǎn)材料?；颊咚枷霝橘F價就好。同時兩者報銷比例在10%左右，患者基本忽略，所以選取高價進(jìn)口材料，浪費醫(yī)保基金。

3.1.2 臨床路徑的缺失。臨床無完善的疾病臨床路徑為參考，盡管本研究結(jié)果為在政策調(diào)整前后醫(yī)生對待自費和醫(yī)?；颊咝袨闊o異，但無據(jù)可依[2]。調(diào)查結(jié)果為，大多數(shù)醫(yī)生對國產(chǎn)材料較傾向，但是患者認(rèn)可高價材料，且不了解疾病，認(rèn)為價高就是好的，進(jìn)口材料高消耗[3]。采取臨床路徑管理，可將病種信息的缺失進(jìn)行彌補，讓患者了解治療和診斷過程，得到其配合，滿足其需求。

3.2 完善費用補償制度

現(xiàn)在執(zhí)行的“總額預(yù)付制”可讓醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員積極采取措施來對運營成本、管理成本、服務(wù)成本進(jìn)行控制，提升資源利用率；控制費用效果顯著，成本低，能預(yù)測支出，保證收支平衡[4]。

3.3 改變支付方式

有關(guān)基本醫(yī)療保險制度政策日益完善。但還是需要擬定價格合理、安全有效的基本醫(yī)療保險目錄，避免變成醫(yī)療過度的借口，降低不必要的患、保、醫(yī)間的矛盾和糾纏，進(jìn)而有效阻斷基金超支嚴(yán)重的情況[5]。

本研究成功模擬限價支付方式、國產(chǎn)化率及兩者結(jié)合時醫(yī)保費用變化狀況，結(jié)果可知，利用限價支付，可將進(jìn)口與國產(chǎn)材料之間的報銷比例適當(dāng)拉開，增加了國產(chǎn)材料的使用比例，提升國產(chǎn)化率，既能節(jié)省醫(yī)保費用，也能減少自負(fù)費用。

所以，針對納入醫(yī)保的耗材，實施限價支付，加強醫(yī)?；颊咝麄鳎蛊浜侠硎褂冕t(yī)保耗材，進(jìn)而減少醫(yī)保費用，改善支付方式的趨勢，促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備體系的發(fā)展。