CHA2DS2-VASc 評分對急性ST 段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測價值

呂思奇，楊艷敏，朱俊，張晗，邵興慧，王娟，吳雙，任佳夢，劉力生

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）仍是世界范圍內(nèi)主要死因之一[1-3]。隨著預(yù)防及診療規(guī)范化，發(fā)達國家急性STEMI 發(fā)病率及死亡率逐漸下降[1]，然而在我國，急性STEMI 發(fā)病率、住院率及致死、致殘率仍居高不下，接受再灌注治療的患者比例較發(fā)達國家仍有很大差距[2-3]?，F(xiàn)有指南均推薦對急性STEMI 患者進行早期及連續(xù)危險分層，以評估預(yù)后并指導(dǎo)治療[1]。急性STEMI 患者的死亡率受到一系列因素影響，包括年齡、性別、發(fā)病至就診時間、心肌梗死部位及面積、Killip 心功能分級、合并癥和治療等[4-9]。根據(jù)相關(guān)危險因素構(gòu)建的風(fēng)險評估模型在急性STEMI 患者的診斷及治療中起著重要作用。TIMI評分[5]和GRACE 評分[4]是目前指南推薦的最常用于預(yù)測急性STEMI 患者近期及遠期死亡風(fēng)險的評估模型，但其計算復(fù)雜繁瑣，常需借助專門的軟件程序，限制了其在臨床實踐中的應(yīng)用[4-5]。CHA2DS2-VASc評分是為評估心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險并指導(dǎo)抗凝治療而構(gòu)建的經(jīng)典評分系統(tǒng)，包含年齡（≥75 歲：2 分；65～74 歲：1 分）、女性（1 分）、心力衰竭（1 分）、高血壓（1 分）、糖尿病（1 分）、腦卒中（2 分）、血管疾?。? 分）等變量，計算簡易，應(yīng)用廣泛[10]。既往研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分亦可用于預(yù)測急性冠狀動脈綜合征患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險[11]。同時，構(gòu)成CHA2DS2-VASc 評分的各個變量已被大量研究證明是急性STEMI 患者死亡及不良事件發(fā)生的危險因素[4-8]。本研究旨在評估CHA2DS2-VASc 評分對中國急性STEMI 患者近期預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

研究對象和分組：本研究于2001 年6 月至2004年7 月在中國274 家中心連續(xù)納入發(fā)病12 h 以內(nèi)的急性STEMI 患者7 476 例，按CHA2DS2-VASc 評分將其分為3 組：1 分組（n=1 815）、2～3 分組（n=3 585）、≥4 分組（n=2 076）。急性STEMI 的診斷標準包括：（1）有典型胸痛或缺血癥狀；（2）新發(fā)心電圖動態(tài)變化：心電圖兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，其余導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)或新發(fā)的左束支阻滯；（3）心肌損傷標志物（心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶）水平升高[12]。排除標準包括：存在抗凝治療禁忌證、既往12 個月內(nèi)發(fā)生出血性腦卒中、妊娠、惡性腫瘤、預(yù)期無法完成隨訪等情況。本研究經(jīng)參與的各中心倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

研究方法：搜集患者的基線資料，包括人口學(xué)特征、臨床特點、合并癥、入院生命體征、實驗室檢查、治療等。計算所有患者入院時的TIMI 評分、GRACE 評分及CHA2DS2-VASc 評分。所有患者均進行30 d 隨訪，隨訪方式包括回顧病歷、門診復(fù)診或電話隨診。主要終點為全因死亡，次要終點包括再發(fā)心肌梗死、心原性休克、腦卒中及主要不良心血管事件（MACE），MACE 為包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭和腦卒中的復(fù)合終點。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)通過SPSS 25.0 及MedCalc 18.2.1.0 進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。用單因素和多因素Cox 回歸分析評估主要終點和次要終點的預(yù)測因素，計算HR 及95%CI；多因素分析中納入CHA2DS2-VASc 評分、TIMI 評分或GRACE 評分及未包含于上述評分系統(tǒng)但在單因素分析中P<0.10 的其他變量。繪制Kaplan-Meier 生存曲線，通過log-rank 評估組間差異。通過繪制ROC 曲線來評估CHA2DS2-VASc 評分、TIMI 評分及GRACE 評分對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險的預(yù)測能力，各組的AUC 通過Delong 檢驗進行比較[13]。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基線一般情況、治療情況和30 d 終點事件發(fā)生情況（表1）

表1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基線一般情況、治療情況和30 d 終點事件發(fā)生情況[例(%)]

7 476 例急性STEMI 患者的中位CHA2DS2-VASc 評分為2 分。隨著CHA2DS2-VASc 評分升高，患者年齡和女性患者比例增加，體重越來越輕，發(fā)病至就診時間延長，入院時收縮壓、Killip 心功能分級、血糖和糖化血紅蛋白水平升高，脈搏增快，血紅蛋白水平降低（P均<0.05）；既往有高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中的患者比例明顯增加（P均<0.05）；接受再灌注治療、抗血小板治療、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等治療的患者比例降低（P均<0.05），但利尿劑的使用率升高（P<0.001）。

CHA2DS2-VASc 評分1 分組、2～3 分組和≥4分組的30 d 全因死亡率分別為2.0%、8.0% 和23.7%（P<0.001）。隨著CHA2DS2-VASc 評分升高，再發(fā)心肌梗死、心原性休克、腦卒中和MACE 的發(fā)生率均顯著升高（P均<0.001）。

2.2 CHA2DS2-VASc 評分對急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 終點事件的影響

Cox回歸分析結(jié)果（表2）：單因素Cox回歸顯示，無論作為連續(xù)變量還是分類變量，CHA2DS2-VASc評分均與急性STEMI患者30 d終點事件的發(fā)生相關(guān)。在多因素Cox 回歸分析中，模型1 納入CHA2DS2-VASc 評分分組、TIMI 評分分組和其他相關(guān)變量，模型2 納入CHA2DS2-VASc 評分分組、GRACE 評分分組和其他相關(guān)變量，校正混雜因素后，CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要終點事件的獨立預(yù)測因素。

表2 CHA2DS2-VASc 評分對急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 終點事件影響的單因素與多因素Cox 回歸分析

Kaplan-Meier 生存曲線分析（圖1）：隨著CHA2DS2-VASc 評分升高，急性STEMI 患者的30 d累積生存率和累積無MACE 生存率均顯著降低（logrankP均<0.001）。

ROC 曲線分析（圖2）：CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 死亡率的預(yù)測價值（AUC：0.756，95%CI：0.746～0.766)與TIMI評分（AUC：0.767，95%CI：0.758～0.777，P=0.150)及GRACE 評分（AUC：0.769，95%CI：0.759～0.778，P=0.166)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 不同CHA2DS2-VASc 評分急性ST 段抬高型心肌梗死患者的Kaplan-Meier 生存曲線

圖2 不同風(fēng)險評分預(yù)測急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d全因死亡風(fēng)險的ROC 曲線

3 討論

本研究顯示，在急性STEMI 患者中，CHA2DS2-VASc 評分可作為評估合并癥負擔(dān)的合適工具。與低CHA2DS2-VASc 評分的患者相比，高CHA2DS2-VASc 評分的患者病情更重，合并癥更多，但接受再灌注治療及規(guī)范藥物治療的比例更低，30 d終點事件的發(fā)生率更高。CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要終點事件的獨立預(yù)測因素，其對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險的預(yù)測能力與TIMI 評分和GRACE 評分相當(dāng)。

急性STEMI 是臨床常見危急重癥，指南推薦進行早期危險分層，以評估預(yù)后并指導(dǎo)治療[1]?；诩韧芯块_發(fā)的評分系統(tǒng)，如TIMI 評分[5]、GRACE評分[4]等，已被證明對急性STEMI 患者死亡及不良事件的發(fā)生具有預(yù)測價值。這些風(fēng)險評估模型納入包括臨床特點、體格檢查、輔助檢查等多種變量，構(gòu)成復(fù)雜，常需借助相關(guān)軟件程序進行計算，限制了其實用性[4-5]。在臨床實踐中，臨床醫(yī)生需要準確、可靠、簡單、易記的工具來快速識別急性STEMI 患者的風(fēng)險。

CHA2DS2-VASc 評分最初是為評估心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險并指導(dǎo)抗凝治療而構(gòu)建的危險評分[10]，由多個經(jīng)典的心血管疾病危險因素構(gòu)成，可作為評估患者心血管合并癥負擔(dān)的重要工具。大量研究顯示，無論是否合并心房顫動，CHA2DS2-VASc 評分可預(yù)測多種心血管疾病（如高血壓、心力衰竭）患者的預(yù)后[14-15]。在急性冠狀動脈綜合征患者中，CHA2DS2-VASc 評分亦與不良心血管事件的發(fā)生相關(guān)。一項納入13 422 例急性冠狀動脈綜合征患者的研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分升高與30 d、1 年死亡和MACE 的發(fā)生相關(guān)[16]。Kim 等[17]發(fā)現(xiàn)，無論是否合并心房顫動，CHA2DS2-VASc 評分均可作為急性心肌梗死患者院內(nèi)及長期預(yù)后的獨立預(yù)測因素。本研究亦證實，CHA2DS2-VASc 評分是中國急性STEMI患者30 d死亡及MACE的獨立預(yù)測因素。

CHA2DS2-VASc 評分由多個經(jīng)典的心血管疾病危險因素構(gòu)成[10]。大量研究已證實，年齡、心力衰竭、高血壓和糖尿病與急性STEMI 患者的預(yù)后明確相關(guān)[4-5]。腦卒中和外周血管疾病的出現(xiàn)不僅表示存在腦循環(huán)及外周循環(huán)缺血，還與包括冠狀動脈在內(nèi)的全身動脈粥樣硬化密切相關(guān)，與心肌梗死患者冠狀動脈病變嚴重程度及死亡率均獨立相關(guān)[6，8]。性別對急性STEMI 患者預(yù)后的影響尚有爭議。女性患者發(fā)生冠心病的年齡通常比男性更小，且無癥狀冠心病的患者比例更高。同時，女性患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和規(guī)范藥物治療的比例顯著低于男性，且女性再灌注治療失敗的比例更高，出血風(fēng)險更大[18]。研究顯示，在急性STEMI 患者中，女性患者死亡及發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險更高[7]?；谝陨献C據(jù)，CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者預(yù)后的預(yù)測價值是構(gòu)成該評分的各個因素共同作用的結(jié)果。同時，既往研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分升高還與急性STEMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度[19]、新發(fā)心房顫動[11]等相關(guān)。在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者中，CHA2DS2-VASc 評分還可預(yù)測無復(fù)流[20]、再灌注治療失敗[21]等的發(fā)生風(fēng)險。這些不良事件的發(fā)生可能進一步導(dǎo)致急性STEMI 患者預(yù)后惡化。

對于識別需采取更積極治療策略的高?；颊?，TIMI 評分和GRACE 評分的作用已被大量研究證實。但既往研究顯示，危險評分較高的患者接受再灌注治療和規(guī)范藥物治療的比例反而較低，此種現(xiàn)象被稱為“治療-風(fēng)險悖論”[22]。在本研究中，CHA2DS2-VASc 評分高的患者接受相關(guān)治療的比例亦顯著低于CHA2DS2-VASc 評分較低者。對于這些患者，應(yīng)反復(fù)進行風(fēng)險評估，充分衡量治療的獲益與風(fēng)險，選擇正確的治療策略，達到有效性和安全性之間的平衡，改善預(yù)后。在TIMI 評分和GRACE評分歸為低危的患者中，其生命體征及輔助檢查等常常無顯著異常，對這些患者應(yīng)該基于其人口學(xué)特征和合并癥進一步進行風(fēng)險分層，以識別其中風(fēng)險更高的患者并采取合適的治療策略，同時對可防治的合并癥進行管理，以進一步改善患者預(yù)后。

本研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 死亡風(fēng)險的預(yù)測價值與TIMI 評分和GRACE 評分相當(dāng)。與TIMI 評分及GRACE 評分相比，CHA2DS2-VASc 評分用于急性STEMI 患者危險分層有許多優(yōu)勢。CHA2DS2-VASc 評分所包含的變量均是接診患者過程中可第一時間獲取的臨床數(shù)據(jù)，計算簡單，適合床旁快速評估[10]。在獲取心電圖、實驗室檢查和冠狀動脈造影等資料之前，CHA2DS2-VASc 評分可為急性STEMI 患者早期風(fēng)險分層提供依據(jù)。同時，自2010 年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動治療指南推薦其用于心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險評估以來，CHA2DS2-VASc 評分已在臨床中廣泛使用，為廣大醫(yī)務(wù)工作者所熟知，有利于其在急性STEMI患者風(fēng)險評估中的推廣應(yīng)用。

本研究是一項基于國際多中心臨床研究——CREATE 研究的回顧性分析，試驗過程中由主要研究者指派臨床監(jiān)查員，定期現(xiàn)場監(jiān)督訪問，確保研究方案的嚴格遵守及資料填寫的正確無誤，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。但需要指出的是，本研究存在局限性。首先，本研究是十余年前進行的，數(shù)據(jù)資料相對陳舊，隨著診治手段的變更及診治水平的提高，目前STEMI患者的死亡率已經(jīng)從當(dāng)時的10%左右降至4%左右[1-3]，這些變化可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，因此，CHA2DS2-VASc 評分對當(dāng)前STEMI 患者近期預(yù)后的預(yù)測價值可能也會發(fā)生變化，需要用新數(shù)據(jù)進一步驗證。其次，該研究實施時部分臨床疾病的診斷標準與目前標準稍有差異，例如，2009 年美國糖尿病協(xié)會將糖化血紅蛋白≥6.5%納入糖尿病診斷標準，針對這種情況，在本研究分析過程中，我們仔細回顧了研究資料，根據(jù)患者基線糖化血紅蛋白值，更新了糖尿病患病相關(guān)數(shù)據(jù)，以盡可能保證本研究數(shù)據(jù)的準確性。但囿于本研究實施時診斷評估手段及評估者經(jīng)驗不如現(xiàn)今等因素，部分數(shù)據(jù)可能仍難免存在一些偏差，未來需要更大規(guī)模的高質(zhì)量前瞻性研究來進一步驗證本研究結(jié)果。

總之，本研究結(jié)果表明，CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 終點事件的獨立預(yù)測因素。CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險的預(yù)測能力與TIMI 評分和GRACE 評分相當(dāng)，且相關(guān)數(shù)據(jù)獲取容易，計算簡單，適合床旁快速評估，可考慮用于急性STEMI 患者早期危險分層。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突