新生兒B 群鏈球菌性眼內炎1 例

王欣，王雨薇，李紫微，史隴，崔彥

B 群鏈球菌（group B streptococcus，GBS），也稱為無乳鏈球菌，是一種革蘭氏陽性鏈球菌，主要分布于下消化道和泌尿生殖道，如直腸和陰道[1]。GBS 是一種嚴重的致病微生物，可引起新生兒敗血癥、腦膜炎和肺炎，而GBS 感染引起的新生兒眼內炎非常罕見?，F(xiàn)報道1 例由GBS 引起的新生兒眼內炎的病例。

1 臨床資料

患兒，男，出生17 d，頭胎，足月，順產(chǎn)。左眼黑眼珠發(fā)白10 d 余，目內眥膿性分泌物6 h，就診于齊魯醫(yī)院眼科（2016 年6 月27 日），急收入院。查體：體溫36.8°C，心率160 次/分，呼吸頻率為48 次/min，煩躁不安。眼科檢查：右眼無明顯異常；左眼眼瞼腫脹，結膜充血水腫，角膜黃白色潰瘍，中央變薄，眼內窺不入。B 超示：左眼玻璃體混濁，無晶狀體，高度懷疑眼內炎（圖1）。既往無羊膜穿刺、胎膜早破及產(chǎn)時發(fā)熱等病史。診斷為“左眼眼內炎”?；純河谌砺樽硐滦胁Ａw切除術治療，術中見角膜中央穿孔，取角膜穿孔處黃綠色膿液急行涂片革蘭氏染色結果示：革蘭氏陽性（G+）球菌。故暫時保留眼球，縫合中央角膜穿孔（圖2）。術后患兒轉入新生兒病房，予哌拉西林他唑巴坦（邦達）0.14 g 靜脈滴注，每日2 次；妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液點左眼，每小時1 次。

術后3 d（2016 年6 月30 日），細菌培養(yǎng)結果示：無乳鏈球菌，確診為新生兒GBS 眼內炎。繼續(xù)予哌拉西林他唑巴坦（邦達）0.14 g 靜脈滴注，每日2次；妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液點左眼，每日4 次。

術后10 d（2016 年7 月7 日），左眼角膜潰瘍清潔，中央穿孔愈合良好，病情穩(wěn)定出院。

隨訪：1 個月后，患兒左眼角膜形成白斑，眼球感染靜止，但眼球萎縮。

圖1 患兒左眼B 超圖像及術中外眼圖像。1A B 超圖像 可見玻璃體腔內有細微斑點回聲，視網(wǎng)膜回聲呈斜狀，無明顯晶狀體回聲；1B 術中外眼圖像 可見角膜中央穿孔已縫合

2 討論

新生兒GBS 感染根據(jù)發(fā)病時間分為早發(fā)型（通常發(fā)生在出生后7 d 內，母嬰垂直傳播為其主要傳播途徑）和遲發(fā)型（出生7 d 到3 個月內發(fā)生，傳播途徑為母嬰垂直傳播和出生后水平傳播）[2]。絨毛膜羊膜炎，胎膜早破和早產(chǎn)是早發(fā)型GBS 感染的危險因素[1]，而遲發(fā)型GBS 感染的危險因素目前未明確，有研究[3]認為，可能與早產(chǎn)及GBS 定植有關。

新生兒GBS 眼內炎較為罕見且病情發(fā)展迅速，常導致非常嚴重的結果。從1979 年到2016 年，全球有6 例新生兒GBS 眼內炎報告，均來自美國，病因均為GBS 感染[4-9]（表1）。其中4 例患兒有嚴重的全身性感染，如敗血癥和/或腦膜炎[4-6,8]，均接受全身抗感染和有效的眼部治療。治療后，2 名患兒僅有光感，另外2 名患兒視力正常；無全身感染的2 例為健康足月患兒[7,9]，雖然均接受了積極治療，但1 名患兒眼球摘除，另外1 名患兒僅保留了鞏膜。

本例患兒特征為足月順產(chǎn)男嬰，無明顯創(chuàng)傷史，無明顯的全身性感染，出生后7 d 內出現(xiàn)眼部感染，屬于早發(fā)型感染。患兒母親產(chǎn)前未行GBS 篩查，初步分析感染原因可能為子宮內感染或分娩過程中產(chǎn)道感染。該患兒B 超示，患眼晶狀體缺失，對側眼晶狀體正常，認為先天性晶狀體發(fā)育異常的可能性不大，考慮與GBS 感染致晶狀體結構破壞溶解有關。手術過程中見角膜中央約2 mm 直徑穿孔，為明確致病因素并進行及時治療，于角膜緣置23 G 灌注頭，從角膜穿孔處溢出黃綠色膿液，收集膿液行涂片革蘭氏染色，并做細菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術中用玻切頭刮除壞死的眼內組織，同時用萬古霉素稀釋液（1 μg/ml）沖洗，手術過程中也未發(fā)現(xiàn)晶狀體。然而術中因角膜嚴重混濁，患兒眼內情況并不明確。經(jīng)過積極治療后，眼部感染得到控制，未引起眼眶、顱內及全身感染，但眼球萎縮。值得注意的是，無明顯全身性感染癥狀的眼內炎患兒早期診斷和治療存在一定的困難，容易誤診為白瞳癥、先天性青光眼或淚囊炎。這可能是導致無全身感染癥狀的健康足月患兒的眼部結果比其他嬰兒更嚴重的主要原因。

GBS 已經(jīng)成為圍產(chǎn)期母嬰感染的首要病原菌，西方國家流行病學調查[1]顯示，孕產(chǎn)婦GBS 定植率為10%～30%，我國GBS 篩查定植率為10.10%～32.40%[10]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會[11]更新指南建議妊娠36～37 周時對所有孕婦進行GBS 篩查，并針對檢測指標為陽性的孕婦（除胎膜完整并分娩前選擇剖宮產(chǎn)的孕婦外）進行適當?shù)漠a(chǎn)前抗生素預防。我國根據(jù)2018 年的《孕前和孕期保健指南》[12]也建議妊娠35～37 周時行GBS 篩查。美國、歐洲等實施了產(chǎn)前篩查及產(chǎn)后抗生素預防措施后，早發(fā)型GBS 的發(fā)病率明顯下降，遲發(fā)型發(fā)病率沒有明顯下降[13-14]。因此，為降低包括新生兒GBS 眼內炎在內的相關疾病風險，醫(yī)務工作者應重視對孕婦產(chǎn)前GBS 篩查，并對攜帶GBS的孕婦進行針對性和預防性治療。

目前，臨床上針對新生兒GBS 眼內炎可通過采用抗生素藥物和手術方式治療，改善眼部感染，控制全身感染，但仍難以避免出現(xiàn)不可逆的嚴重結果。雖然國際上GBS 疫苗已經(jīng)研發(fā)，但應用到臨床還需要較長時間[15]。

綜上所述，孕期的GBS 檢查顯然是降低新生兒GBS 感染疾病更為有效的方法。因此，應以預防為主，提倡所有孕婦按時篩查，盡早干預，減少新生兒GBS感染相關疾病的發(fā)生。隨著我國醫(yī)療水平不斷提高，孕期檢查愈發(fā)規(guī)范，各級醫(yī)院需強化產(chǎn)科醫(yī)師與眼科醫(yī)師對新生兒GBS 眼內炎的學習交流，此外還須加強GBS 篩查的普及和重視，避免孕婦產(chǎn)前漏查。

表1 以往文獻中6 例新生兒GBS 眼內炎的基本資料