成功心肺復(fù)蘇術(shù)后繼發(fā)嚴(yán)重結(jié)腸缺血再灌注損傷并大出血1例*

陳孝清 陸欽菊 高 飛 陳文博 付 豹 傅小云#

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科1(563003) 重癥醫(yī)學(xué)科2

成功心肺復(fù)蘇后，因缺血再灌注可帶來多臟器損傷，其中腦、心臟、腎臟、肝臟等臟器的缺血再灌注損傷較為常見。缺血再灌注同樣可導(dǎo)致腸系膜缺血(mesenteric ischemia),從而導(dǎo)致復(fù)雜的胃腸道功能損傷。本院收治了1例成功心肺復(fù)蘇術(shù)后出現(xiàn)腸系膜缺血、表現(xiàn)為嚴(yán)重結(jié)腸損傷合并消化道大出血的病例，現(xiàn)報告如下。

病例：患者女，52歲，因“左腎結(jié)石術(shù)后18 d，便血3 d以上”于2019年2月15日由外院轉(zhuǎn)至本院重癥醫(yī)學(xué)科。2019年1月28日(入院前18 d)，患者因“左腎結(jié)石并重度積水”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左腎經(jīng)皮鈥激光碎石和腎造瘺術(shù)，術(shù)后第5天，患者起床排便時突發(fā)呼吸心跳驟停(既往無冠心病病史，考慮肺栓塞可能)，立即予以心肺復(fù)蘇術(shù)、藥物搶救治療30 min后患者自主呼吸、心跳恢復(fù)，但神志仍呈昏迷狀、血壓不能維持正常，在有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物(去甲腎上腺素0.5～1 μg·kg-1·min-1)、抗凝藥物等對癥支持治療一周后患者意識逐漸恢復(fù)清醒，撤離血管活性藥物。2月12日(成功復(fù)蘇10 d后)患者無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)便血，表現(xiàn)為鮮紅色血便(量約850 mL/d)，無嘔血，感輕微腹痛、腹脹，予以停止抗凝、藥物止血、輸血等治療后，患者便血未見緩解，為進一步診治轉(zhuǎn)至我科(入科時未使用血管活性藥物)。患者10余年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“子宮肌瘤”，未予治療；1個月前于我院胃腸外科住院行結(jié)腸鏡下多發(fā)息肉切除術(shù)，病理活檢診斷為管狀腺瘤；有輸血史；余無特殊。入院體格檢查：體溫37.5 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓127/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度99%(鼻導(dǎo)管吸氧)；患者神志清楚、精神萎靡，貧血貌，全身皮膚、黏膜蒼白，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕性啰音，腹軟，腹部壓痛，反跳痛，無肌緊張，余查體無特殊。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)8.89×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值7.56×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，紅細(xì)胞計數(shù)2.86×1012/L，血紅蛋白89 g/L，血小板計數(shù)265×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)47.90 mg/L；D-二聚體5.17 μg/mL，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)21.50 μg/mL，降鈣素原(PCT)1.4 ng/mL，乳酸2.2 mmol/L。患者以反復(fù)便血主要臨床特征，胃腸減壓引流顏色正常，糞便隱血試驗陽性，故診斷為下消化道出血。患者既往無炎性腸病、克羅恩病以及其他自身免疫病史，自身免疫病抗體檢查均為陰性。入院后患者予以抗感染治療、抑酸保護胃黏膜、藥物止血、輸紅細(xì)胞糾正貧血、補充凝血因子糾正凝血功能異常等治療。請消化內(nèi)科急診行床旁結(jié)腸鏡檢查，以明確出血部位和性質(zhì)，必要時行內(nèi)鏡下止血。結(jié)腸鏡檢查見整個結(jié)腸黏膜充血，廣泛糜爛、滲血、淺潰瘍，橫結(jié)腸以左壞死、左半結(jié)腸至直腸彌漫性滲血，可見大量壞死黏膜附著腸壁，污穢苔附著，無明顯活動性出血(圖1)。

因結(jié)腸黏膜損傷廣泛、結(jié)腸鏡下無法進行有效止血，患者每日排血便約1 000 mL，故入院第3天在全麻下行外科干預(yù)治療，術(shù)中探查肝、脾、結(jié)腸和小腸未見明顯腫瘤，血運良好，結(jié)腸與部分大網(wǎng)膜粘連，直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜呈廣泛出血性糜爛性改變，故決定行腹腔鏡超低位直腸切除+結(jié)腸次全切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+胃腸探查術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后組織病理(乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸)示腸壁呈急、慢性炎癥，黏膜上皮變性壞死脫落，黏膜層、黏膜下層大量中性粒細(xì)胞浸潤，細(xì)動脈、毛細(xì)血管、細(xì)靜脈可見廣泛透明血栓形成(圖2)。術(shù)后患者未再出現(xiàn)排血便情況，監(jiān)測血紅蛋白穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至胃腸外科病房進一步行康復(fù)治療，于2019年3月6日出院。出院后隨訪患者一般情況可，飲食可，未再出現(xiàn)排血便情況，無特殊不適。

討論：心肺復(fù)蘇管理的進步挽救了諸多突發(fā)心臟驟停的患者。然而，成功的心肺復(fù)蘇過程也是腦、心臟、腎臟、肝臟等重要臟器缺血再灌注損傷的病理過程。結(jié)腸是內(nèi)臟器官中血流量最低的器官之一，以結(jié)腸脾曲為甚，因其處于腸系膜上動脈與下動脈交界處，故在心肺復(fù)蘇導(dǎo)致的胃腸道缺血再灌注損傷中，結(jié)腸損傷尤為常見。本例患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左腎經(jīng)皮鈥激光碎石和腎造瘺術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)心臟驟停而行心肺復(fù)蘇術(shù)，時間間斷約30 min，入院后以反復(fù)便血為臨床特征，查體示腹部疼痛，輔助檢查示中性粒細(xì)胞、CRP、PCT、乳酸等指標(biāo)均不同程度升高，患者既往無自身免疫病、克羅恩病以及其他免疫性腸道疾病史，結(jié)腸鏡可見廣泛結(jié)腸黏膜缺血壞死滲出和出血，病理可見腸黏膜動靜脈廣泛血栓形成，這是導(dǎo)致結(jié)腸壞死出血的主要原因。

成功心肺復(fù)蘇術(shù)后的缺血再灌注損傷是發(fā)生腸系膜缺血的常見原因。結(jié)腸缺血發(fā)生后3～4 h內(nèi)會出現(xiàn)黏膜絨毛壞死，6 h內(nèi)可見透壁潰瘍、腸壁或黏膜梗死。缺血再灌注損傷早期腸壁以充血為主，后可出現(xiàn)腸壁水腫、黏膜損傷和出血?；颊咄鶗?～4 d內(nèi)出現(xiàn)腸道出血，腸道細(xì)菌可導(dǎo)致腸壞疽，甚至腸穿孔，有時還會導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒癥[1]。Stockman等[2]報道了1例突發(fā)心臟驟停的患者，在接受近3 h心肺復(fù)蘇術(shù)后成功恢復(fù)循環(huán)，24 h后患者出現(xiàn)腹壓增高，血壓再次下降，腹腔增強CT示結(jié)腸缺血，立即行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸出現(xiàn)缺血和壞死，乙狀結(jié)腸和直腸灌注良好，給予升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸次全切除術(shù)+回腸造口術(shù)后患者得到成功救治。病理檢查發(fā)現(xiàn)從回盲腸瓣膜到切除標(biāo)本30 cm的內(nèi)層發(fā)生廣泛的缺血-出血性壞死，無動脈血栓形成、血管炎或其他既往疾病的證據(jù)。此外，心肺復(fù)蘇還可導(dǎo)致胃穿孔以及小腸缺血壞死[3-4]。

結(jié)腸缺血分為閉塞性和非閉塞性缺血，閉塞性缺血以栓塞和動脈或靜脈血栓形成為主，非閉塞性缺血在血管造影下未見可辨認(rèn)的血栓形成或栓塞病變[5-6]。與以血栓性和栓塞性為主的小腸缺血相比，結(jié)腸缺血最常見于與低血壓、低血容量或心力衰竭相關(guān)的整體低灌注，無明顯的閉塞性損害[7]。但本例患者結(jié)腸毛細(xì)血管和細(xì)動靜脈血管血栓形成，可能與患者呼吸心跳驟停時間、結(jié)腸低灌注性缺血以及心肺復(fù)蘇后血液復(fù)灌所致的結(jié)腸再灌注損傷有關(guān)。

結(jié)腸缺血再灌注損傷導(dǎo)致的腸黏膜動靜脈血栓形成的機制與毛細(xì)血管在經(jīng)歷缺血再灌注損傷后血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和凝血激活有關(guān)。其病理生理機制主要是由于再灌注時活性氧大量的生成，激活NLRP3炎癥小體，改變連接蛋白/泛連接蛋白信號，引發(fā)線粒體分裂，并導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞中微泡的釋放，導(dǎo)致微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈功能紊亂。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)可導(dǎo)致多糖包被的損傷，從而激活內(nèi)源性凝血機制，血小板黏附聚集形成血栓，并加劇毛細(xì)血管滲漏、組織水腫[8-9]。上述過程相互作用、互為影響，最終導(dǎo)致結(jié)腸黏膜缺血、壞死、潰瘍，引起嚴(yán)重的消化道出血。

結(jié)腸缺血再灌注損傷臨床表現(xiàn)變化多樣，具有非特異性。大多數(shù)結(jié)腸缺血患者突然出現(xiàn)輕中度下腹疼痛，并伴有明顯便意，經(jīng)直腸排出褐色或鮮紅色血便，或出現(xiàn)明顯的血性腹瀉。然而，結(jié)腸缺血再灌注損傷的診斷，首先是基于癥狀的性質(zhì)所引發(fā)的臨床懷疑，并存在已知的危險因素；其次，結(jié)合血清學(xué)和影像學(xué)結(jié)果的支持；最后，通過內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查明確。

圖1 本例患者結(jié)腸鏡檢查

A：細(xì)靜脈內(nèi)血栓形成(×100)；B：細(xì)動脈內(nèi)血栓形成(×200)

目前對于結(jié)腸缺血再灌注損傷的治療缺乏循證依據(jù)，通常根據(jù)結(jié)腸壁缺血的深度和血流動力學(xué)狀態(tài)進行個體化處理[10]。本例患者橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸出現(xiàn)廣泛糜爛、潰瘍和出血，每日出血量達1 000 mL，可導(dǎo)致嚴(yán)重的失血性休克和繼發(fā)嚴(yán)重的腸源性感染。因此，經(jīng)多學(xué)科會診決定行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸符合缺血再灌注損傷樣改變，右半結(jié)腸和橫結(jié)腸脾曲灌注良好，故而選擇直腸切除+結(jié)腸次全切除術(shù)。術(shù)后患者出血停止，感染得到控制，最后痊愈出院，隨訪生活正常。

早期輕度結(jié)腸缺血再灌注損傷的常規(guī)治療包括腸道休息、靜脈輸液、電解質(zhì)補充和使用抗菌藥物[11]。但應(yīng)盡可能減少使用血管收縮藥物[12]。如果出現(xiàn)結(jié)腸膨脹，可用肛管進行結(jié)腸減壓[6]。存在腹膜炎、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、壞疽等情況時必須進行外科手術(shù)干預(yù)[13-14]。本例患者出現(xiàn)了內(nèi)鏡無法治療的消化道大出血，通過手術(shù)治療后消化道出血病因得到根除，病情得到控制。通常這類患者由于廣泛的黏膜潰瘍血管損傷導(dǎo)致的滲血緩慢且持久，非外科干預(yù)難以止血，病情遷延還會帶來嚴(yán)重的感染。因此，應(yīng)盡早手術(shù)治療以查找出血病因、及時發(fā)現(xiàn)腸道病變，從而及時控制病情。

綜上所述，成功心肺復(fù)蘇術(shù)后應(yīng)警惕繼發(fā)的胃腸道功能損傷，尤以結(jié)腸損傷處理較為復(fù)雜且棘手，應(yīng)及時評估結(jié)腸損傷程度，積極行多學(xué)科協(xié)作，制定合理治療方案，從而獲得最佳的預(yù)后。