兒童肱骨髁上骨折區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查研究

熊竹 曾帥丹 韓帥 李書琴 曾秋茹 汪麗 郭曉丹 李亞楠 唐盛平 朱田豐

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型，占兒 童肘部損傷的 55%～80%[1-3]，近年來，其發(fā)病率一直在增加[3-5]，由于季節(jié)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化和人文環(huán)境的不同，兒童時期開展的娛樂和體育活動有所不同[6]，骨折的類型、發(fā)生率和分布在不同的地區(qū)是不同的。另外，由于年齡、性別、病因的不同，患兒面臨著不同的危險因素。因此，作為本地區(qū)惟一的兒童醫(yī)院，定期更新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對于預(yù)防和治療策略具有重要意義。本研究總結(jié)了5 年來我中心住院治療 [ 需進(jìn)行麻醉 / 鎮(zhèn)靜下骨折復(fù)位、內(nèi)植物固定和 ( 或 ) 石膏外固定 ] 的兒童肱骨髁上的流行病學(xué)資料，有助于制訂預(yù)防措施和進(jìn)行教育，特別是活動安全方面的教育，使兒童減少發(fā)生肱骨髁上骨折。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：本院在該時期內(nèi)收治的 0～17 歲的肱骨髁上骨折患兒。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 產(chǎn)傷；( 2 ) 病理性骨折；( 3 ) 6 個月內(nèi)的二次骨折；( 4 ) 肱骨遠(yuǎn)端所有骨骺已閉合。

二、一般資料

通過搜索我院病歷數(shù)據(jù)庫，收集 2015 年 1 月至2019 年 12 月，收治的肱骨髁上骨折患兒的人口學(xué)信息、病史、受傷時間、術(shù)前 X 線片和病歷等，進(jìn)行進(jìn)一步的回顧和記錄整理。

三、評估方法

圖 1 2015 年至 2019 年我院收治肱骨髁上骨折患兒例數(shù)Fig.1 The number of children with humerus supracondylar fracture admitted to our hospital from 2015 to 2019

收集并記錄患兒的年齡、性別、受傷時間、骨折類型 ( 開放性 / 閉合性、左右側(cè) )、骨折機(jī)制和損傷的病因，所有的術(shù)前 X 線片由 2 位研究者查閱，采用 Gartland 分型對所有肱骨髁上骨折分型。伴隨損傷包括神經(jīng)和血管損傷，血管損傷由患兒橈動脈不能捫及、術(shù)中動脈超聲未見血流信號或切開復(fù)位直視下見確診血管損傷；神經(jīng)損傷通過術(shù)前查體或切開復(fù)位直視下確診神經(jīng)損傷。受傷機(jī)制分為：同平面摔傷 ( 地面摔傷 )；直接損傷 ( 被物體砸傷、夾傷 )；運(yùn)動損傷 ( 涉及上肢體育類運(yùn)動的損傷 )；車禍傷 ( 包括行人或乘客因交通事故造成的損傷 )；低處墜落傷 ( 從 1 m 以內(nèi)高度跌落致傷 )；高處墜落傷( 從 1 m 以上高度跌落致傷 )。將患兒按照年齡分為四組 0～2 歲、2～6 歲、6～12 歲和 12～17 歲并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比。

結(jié) 果

一、發(fā)生數(shù)量及患兒來源

在 2015 年至 2019 年期間，我院共收治肱骨髁上骨折 2913 例，每年患兒例數(shù)如圖 1 所示，除外2017 年患兒數(shù)量有所減少，其余年份發(fā)生率均有增加，總體發(fā)生率呈上升趨勢。從患兒來源信息可知，90% 以上均為我市本地患兒，其次為來自東莞( 5.1% )、惠州 ( 2.0% )；其它省外地區(qū)患兒占 2.1%，以湖南、湖北、安徽地區(qū)為主 ( 圖 2 )。

二、骨折發(fā)生時間特點(diǎn)

通過對所有肱骨髁上骨折發(fā)生時間統(tǒng)計，可以看出患兒的例數(shù)呈周期性變化 ( 圖 3 )，從 1 月到4 月逐漸上升達(dá)到第一個峰值后至 6 月為下降趨勢。7、8 月再次上升后到達(dá)第二個峰值，而后開始下降；11 月開始到 12 月上升至三個高峰后再次開始下降。此外，每周的數(shù)據(jù)顯示骨折發(fā)生頻率從周一至周四均無明顯變化，周五是發(fā)生頻率最高的一天 ( 17.4% )，其次是周六 ( 14.9% )，周日是每周發(fā)生頻率最低的 ( 12.6% ) ( 圖 4 )。

三、年齡分組和性別分布

圖 2 患兒來源地區(qū)分布Fig.2 Geographical distribution of patients’ origins

在 2913 例肱骨髁上骨折患兒中，1759 例( 60.4% ) 為男孩，1154 例 ( 39.6% ) 為女孩，男女比例約 1.5∶1。2～6 歲年齡組的患兒最多 ( 50.8% )，其次是 6～12 歲 ( 28.6% )、0～2 歲 ( 18.9% ) 和 12～17 歲 ( 1.7% )。此外，除了 0～2 歲組以外，其他年齡段的男性患兒均多于女性患兒，特別是 6 歲以上的患兒中，男性是女性的 2 倍以上 ( 圖 5 )。

四、各組中骨折情況

各組平均年齡分別為 1.5、4.6、8.4 和 12.4 歲。左側(cè)肱骨髁上骨折占 53.2%，其中包括 1 例雙側(cè)。在骨折分型方面，Ⅰ 型肱骨髁上骨折占 9.2%，Ⅱ 型占36.0%，Ⅲ 型占 49.4%，有 5.4% 因診斷信息不全未能分型；另外在骨折移位統(tǒng)計中顯示，伸直型和屈曲型肱骨髁上骨折共 2354 例，其中伸直型占 75.2%，屈曲型占 5.6%，無明顯移位骨折 9.7%，有 9.5% 的患兒因無本院術(shù)前 X 線片而無法查看移位 ( 表 1 )。

圖 3 肱骨髁上骨折發(fā)生例數(shù)每月分布圖Fig.3 Monthly distribution of the number of supracondylar fractures

圖 4 周一至周日肱骨髁上骨折的發(fā)生頻率 ( % )Fig.4 Frequences of humerus supracondylar fractures from Monday to Sunday ( % )

圖 5 年齡分組和性別分布圖Fig.5 Gender distribution in age groups

伴隨損傷統(tǒng)計顯示，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率隨著年齡增加而升高，12～17 歲年齡組患兒伴隨損傷發(fā)生率最高 ( 51.1% )?？傮w統(tǒng)計可見 16.5% 的患兒存在上肢神經(jīng)損傷 ( 正中神經(jīng)、橈神經(jīng) )；血管損傷同樣在 12～17 歲組發(fā)生率較高 ( 18.4% )，總體發(fā)生率為 12.7%，所有伴隨損傷均通過保守治療治愈或自然恢復(fù)，無外科干預(yù)。在所有肱骨髁上骨折中，開放性骨折發(fā)生率約 5.4%。所有患兒住院時間平均4.2 天，住院費(fèi)用平均約 6011 元 ( 表 1 )。

表 1 各年齡組中肱骨髁上骨折流行病學(xué)信息及相關(guān)特征 ( 例 )Tab.1 Epidemiological information and related characteristics of humerus supracondylar fracture in all age groups ( case )

五、受傷原因

所有患兒的受傷原因顯示，同一平面摔傷占96.0%，是最為普遍的受傷原因，其發(fā)生率在所有年齡組患兒中都是最高的，特別是在 0～12 歲年齡組。第二個最常見的原因是低處墜落傷 ( 1.6% )，主要發(fā)生在 2～12 歲年齡組。但在 12～17 歲年齡組，運(yùn)動損傷成為了第二的主要原因。車禍傷主要發(fā)生在 0～2 歲和 6～12 歲男性患兒中。在男女患兒對比中，同平面摔傷仍然是首要原因，分別為 96.6%、95.1%；男性患兒中運(yùn)動損傷和車禍傷比例較女性患兒高。由高處墜落傷導(dǎo)致的肱骨髁上骨折比較少見( 0.1% ) ( 表 2 )。

表 2 各年齡組及性別組中骨折原因分析 ( 例 )Tab.2 Causes of fractures in age and sex groups ( case )

討 論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)骨折類型。兒童肘關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率約 177.3 / 100 000 兒童[7]，其中 55%～58% 是肱骨髁上骨折[1-3]。本研究是本市首個兒童肱骨髁上骨折的流行病學(xué)調(diào)查，也提供了一些獨(dú)特的骨折特征和病因信息，我院是本市內(nèi)惟一的兒童?？漆t(yī)療中心，負(fù)責(zé)收治幾乎全市的肌肉骨骼創(chuàng)傷和嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷患兒，在本研究中，筆者調(diào)查了本市兒童肱骨髁上骨折在不同年齡和性別相關(guān)差異。

在 2015 年至 2019 年期間，本研究共納入 2913例兒童肱骨髁上骨折患兒，其中大部分來自本地區(qū)患兒 ( 90.8% )，少量來自省內(nèi)其它城市和其它省份( 9.2% )。總體發(fā)生數(shù)量呈上升趨勢，發(fā)生率在每年中呈周期性變化，在 2、6 和 11 月有三個最低點(diǎn)，在 4、7 和 12 月有三個峰值，整體同樣呈上升趨勢。這種現(xiàn)象可能是由于 1、2 月份是春節(jié)和兒童寒假期間，深圳作為一個移民城市，有近 800 萬流動人口，大多數(shù)人可能會在春節(jié)期間舉家返回原籍。自 2 月之后開始，流動人群陸續(xù)返回本市，氣溫逐漸上升，每年 4、5 月是 1 年中最適宜戶外活動的時期，此時兒童的意外傷害可能會隨之增多。之后的6 月通常是學(xué)齡期兒童學(xué)業(yè)最為繁忙的時候 ( 期末考試或入學(xué)考試 )，在此期間他們往往會減少戶外活動。隨著 7、8 月暑假開始，活動又再次開始增加，直至假期結(jié)束才下降至正常水平。最后年底的發(fā)病高峰可能是因?yàn)檎w人群活動增加，另外監(jiān)護(hù)人會因?yàn)樵摃r期工作比較繁忙而忽視照顧兒童，可能導(dǎo)致兒童意外受傷的風(fēng)險增高。另外，每周統(tǒng)計結(jié)果顯示，大多數(shù)髁上骨折發(fā)生在星期五和星期六，也是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童最為活躍的時候，這可能是因?yàn)榈诙焓切菹⑷眨詢商斓幕顒訒r間會比其它幾天要多。有研究報道顯示，肘部骨折的發(fā)病率在夏季較高，冬季較低[8-10]，這些研究認(rèn)為夏季骨折的發(fā)病率增加是因?yàn)閼敉饣顒釉黾印５竟?jié)變化只是其中一個因素，還有許多其它因素影響骨折發(fā)生率，例如日照時間、當(dāng)?shù)匚幕腿宋牡乩憝h(huán)境因素等[11]。

本研究中所有患兒平均年齡 5.2 歲，在 2～6 歲年齡段患兒最多 ( 50.8% )，其次是 6～12 歲 ( 28.6% )。男女比例約 1.5∶1，這與男孩天性好動、好奇心較強(qiáng)，更喜歡高風(fēng)險戶外活動有關(guān)。有研究表明肘部骨折的最高發(fā)生年齡是 6 歲，且大多數(shù)發(fā)生在 6～10 歲的兒童[8,10]。肘關(guān)節(jié)骨折多發(fā)生在非優(yōu)勢側(cè)，可能是因?yàn)榉莾?yōu)勢側(cè)上肢在受傷時起保護(hù)作用。但也有解釋是因?yàn)榇蠖鄶?shù)人都是右側(cè)優(yōu)勢，左上肢較弱，受力時容易導(dǎo)致骨折。在本研究中，53.3% 病例發(fā)生于左側(cè)，與既往研究相似[8,10]。

所有肱骨髁上骨折分型中，Gartland Ⅲ 型骨折最多 ( 49.4% )，其次為 Ⅱ 型 ( 36.0% ) 和 Ⅰ 型( 9.2% )，可能與我院住院患兒主要收治傷勢較重的肱骨髁上骨折有關(guān)，部分較輕的 Ⅱ 型和 Ⅰ 型髁上骨折已在基層醫(yī)院、綜合醫(yī)院門診處理或曾于外院接受過手法復(fù)位再于我院就診時，不能準(zhǔn)確判斷。有其它流行病學(xué)調(diào)查顯示日本地區(qū)兒童髁上骨折 Ⅱ型最多 ( 50.9% )，其次是 Ⅰ 型 ( 32.7% )，Ⅲ 型僅占 16.4%[12]；西班牙地區(qū)一項調(diào)查顯示 Ⅰ 型髁上骨折發(fā)生率最高 ( 38.46% )，其次是 Ⅲ 型 ( 32.69% )和 Ⅱ 型 ( 28.85% )[13]。本研究中骨折移位分型中伸直型占所有髁上骨折的 75.2%，屈曲型 5.6%，無明顯移位骨折約 9.7%，主要為 Ⅰ 型和少量 Ⅱ 型骨折。

神經(jīng)血管損傷是肱骨髁上骨折較常見的并發(fā)癥，多因骨折斷端卡壓或局部軟組織腫脹壓迫導(dǎo)致。最常見血管損傷為肱動脈損傷或痙攣，神經(jīng)損傷主要包括正中神經(jīng)，其次是橈神經(jīng)和尺神經(jīng)，多見于 Ⅲ 型髁上骨折，發(fā)生率約 10%～20%[14]。本研究中神經(jīng)損傷發(fā)生率隨年齡增加而升高，在青少年組達(dá) 32.7%，這可能是因?yàn)楣趋兰∪獍l(fā)育更加成熟，筋膜室的韌性低，另外判斷神經(jīng)受傷需要孩子配合，青春期的孩子發(fā)育成熟，能夠很好配合檢查，臨床能夠判斷神經(jīng)的損傷。通過術(shù)后藥物保守治療、常規(guī)康復(fù)功能鍛煉，術(shù)前存在神經(jīng)血管損傷的患兒均恢復(fù)良好。開放性肱骨髁上骨折常因骨折斷端過于尖銳，從而刺破皮膚后導(dǎo)致，本研究中開放性骨折約 5.4%，均存在不同程度的血管神經(jīng)肌肉損傷。

本研究也有一定局限性。首先，作為回顧性研究有其本身的限制；其次，研究針對收入住院的患兒，可能存在選擇偏倚，因?yàn)橐恍┹p微骨折的患兒可能去了其它綜合醫(yī)院甚至未至醫(yī)院就診，另外本研究人群中還包括鄰邊城市醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患兒。因此，無法收集深圳地區(qū)所有肱骨髁上骨折的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，然而本研究的樣本量一定程度上還是能夠有效地反映本地區(qū)肱骨髁上骨折的流行病學(xué)信息。

總之，兒童肱骨髁上骨折在各個年齡階段和性別上都有其特點(diǎn)和趨勢。有針對性的預(yù)防方法和保護(hù)設(shè)施是十分重要的，特別是在兒童活動較多的區(qū)域；此外，兒童監(jiān)護(hù)人也應(yīng)提高安全意識，防止兒童的意外受傷。預(yù)防這種意外傷害，更加重視對男孩防患意外傷的教育。在特殊的運(yùn)動活動中，注意肘部的保護(hù)。