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    腦內(nèi)原發(fā)黑色素瘤伴出血1例

    2018-05-15 09:16:34陳凡耿任李琮高悅陳大偉
    關(guān)鍵詞:黑色素瘤黑色素肌力

    陳凡,耿任,李琮,高悅,陳大偉

    (吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.神經(jīng)腫瘤外科,2.腎病科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素瘤(primary melanocytic neoplasms,PMN)起源于軟腦膜黑色素細(xì)胞,臨床少見,占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.06%~0.10%[1]。而中間級(jí)別黑色素瘤國內(nèi)外少見報(bào)道,合并出血者尚未見報(bào)道。吉林大學(xué)第一醫(yī)院2016年2月收治1例,結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    男性患兒,8歲,右利手。主因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙2 h入院。查體:神清語利,全身皮膚黏膜無黑色素痣及色素沉著,右側(cè)肢體肌力0級(jí),左側(cè)肢體肌力V級(jí),肌張力正常。頭MRI顯示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)見團(tuán)塊狀混雜信號(hào),大小3.6cm×2.4cm,T1加權(quán)像呈混雜信號(hào),邊緣呈高信號(hào),T2加權(quán)像呈低及稍高信號(hào),彌散加權(quán)像呈稍低及斑點(diǎn)狀稍高信號(hào),邊緣高信號(hào),增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化,左側(cè)腦室受壓變窄,中線結(jié)構(gòu)大致居中(見圖1、2)。

    治療經(jīng)過:采用左側(cè)頂葉入路,術(shù)中見腫瘤位于左側(cè)基底節(jié)區(qū),腫瘤周圍存在新鮮出血,清除血腫后,見腫瘤呈灰黑色,質(zhì)地韌,血供豐富,邊界清,顯微鏡下將所見腫瘤分塊切除,腫瘤內(nèi)存在陳舊性出血。病理組織學(xué)顯示:腫瘤細(xì)胞胞漿呈嗜酸性,無明顯色素顆粒,可見中間級(jí)腫瘤細(xì)胞及其間質(zhì),腫瘤細(xì)胞顯示異型性,核分裂突出(見圖3)。免疫組織化學(xué):GFAP(-),S-100(+),EMA(-),HMB45(-),Syn(-),Ki-67(+)(見圖4)。病理診斷:中間級(jí)別黑色素細(xì)胞瘤,世界衛(wèi)生組織分級(jí)Ⅱ級(jí)?;颊咝g(shù)后3 d右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí),7 d恢復(fù)到Ⅱ級(jí),20 d恢復(fù)到Ⅲ級(jí)。患者住院21 d出院,未行放化療,隨訪7個(gè)月時(shí)右側(cè)肢體肌力基本恢復(fù),現(xiàn)隨訪10個(gè)月,患者右側(cè)肢體肌力完全恢復(fù)。

    圖1 術(shù)前核磁共振T1加權(quán)像

    圖2 術(shù)前核磁共振T2加權(quán)像

    圖3 腫瘤組織病理切片結(jié)果 (HE染色×400)

    圖4 S-100陽性細(xì)胞 (免疫組織化學(xué)法×400)

    2 討論

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN占黑色素瘤的1%,已經(jīng)提出了關(guān)于黑色素瘤起源的幾種組織基因?qū)W理論(中胚層起源,外胚層起源和神經(jīng)源性起源),最近的理論表明胚胎發(fā)育過程中黑色素細(xì)胞致癌基因NRAS的過度表達(dá)是發(fā)病的原因之一[2]。SALAME等[3]提出診斷PMN的3個(gè)條件:皮膚和眼球無黑色素瘤;無黑色素瘤切除病史;其他部位無黑色素瘤轉(zhuǎn)移。本例患者符合原發(fā)性。

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN的早期診斷較為困難,大多數(shù)PMN患者表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高(43%)、神經(jīng)功能缺損(35%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(14%)或抽搐(12%)等特征[4]。

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN的MRI表現(xiàn)因黑色素含量不同而不同,可分為4型[1]:①黑色素型;②無黑色素型;③混合型;④出血型。MRI的T1像信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤黑色素含量呈現(xiàn)正相關(guān),而T2像信號(hào)強(qiáng)度則與腫瘤黑色素含量無相關(guān)。DOGLIETTO等[5]指出,MRI易受出血、水腫等因素影響,尤其是黑色素瘤容易出現(xiàn)卒中,干擾正常顯像,無法單從MRI顯像區(qū)分黑色素瘤的類型。血液中的很多物質(zhì)都具有磁性,尤其是金屬離子螯合物、血紅蛋白等都可MRI順磁性質(zhì)子弛豫時(shí)間增長(zhǎng),因此發(fā)生出血時(shí),可因腫瘤內(nèi)含血量和吸收狀態(tài)不同而存在不同的影像學(xué)表現(xiàn)[6]。筆者綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn):黑色素瘤隨腫瘤黑色素含量的增加,而越接近典型影像學(xué)表現(xiàn),只有當(dāng)黑色素細(xì)胞含量>10%時(shí),才會(huì)出現(xiàn)典型影像表現(xiàn),即T1像高信號(hào)和T2像低信號(hào),無色素型黑色素瘤受水腫、出血等因素干擾最重,無特異性表現(xiàn)。

    黑色素瘤的診斷依靠病理和免疫組織化學(xué)法,光鏡下惡性黑色素瘤顯示細(xì)胞形態(tài)為多形性,排列緊密,細(xì)胞核未分化多見,凝固壞死者多見[7]。綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn):中間級(jí)別黑色素瘤鏡下無色素顆粒,腫瘤細(xì)胞雖顯示異型性,但較惡性黑色素瘤程度輕,核分裂突出。免疫組織化學(xué)對(duì)于黑色素腫瘤有一定特異性,抗黑素瘤特異性單抗HMB45和s-100蛋白Melan-A,S-100蛋白和波形蛋白被認(rèn)為是黑色素性腫瘤的生化標(biāo)志物[4]。MIEDEMA等[8]認(rèn)為核的大小是鑒別黑色素細(xì)胞分型的一種依據(jù)。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)已報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)中間級(jí)別黑色素瘤Ki-67≤5%,提示腫瘤低增殖。電鏡下可見腫瘤細(xì)胞內(nèi)有不同階段的黑色素小體。

    檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)本病的治療仍然以手術(shù)為主,在保全患者神經(jīng)功能的情況下盡可能全切腫瘤,對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。盡管有部分學(xué)者認(rèn)為黑色素瘤具有放射抗性和化學(xué)藥物抗性,但放化療仍在PMN術(shù)后起一定作用,尤其是未能完全切除者,可給予全腦或局部放療聯(lián)合替莫唑胺或鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤+類固醇[4]。有報(bào)道指出甲基乙基酮抑制劑Cobimetinib與威羅菲尼合并用藥有助于黑色素瘤患者獲得更長(zhǎng)久的無進(jìn)展生存[9]。本例全切,術(shù)后7個(gè)月患者肢體肌力恢復(fù),隨訪10個(gè)月未見復(fù)發(fā),尚需長(zhǎng)期進(jìn)一步隨訪觀察。

    參 考 文 獻(xiàn):

    [1]MA J, ZHANG Z, LI S, et al.Intracranial amelanotic melanoma:a case report with literature review[J].World Journal of Surgical Oncology, 2015, 13(1):1-7.

    [2]PEDERSEN M.Primary melanoma of the CNS in children is driven by congenital expression of oncogenic nras in melanocytes[J].Cancer Discovery, 2013, 3(4):458.

    [3]SALAME K, MERIMSKY O, YOSIPOV J, et al.Primary intramedullary spinal melanoma:diagnostic and treatment problems[J].Journal of Neuro-Oncology, 1998, 36(1):79-83.

    [4]BALAKRISHNAN R, PORAG R, ASIF D S, et al.Primary intracranial melanoma with early leptomeningeal spread:a case report and treatment options available[J].Case Reports in Oncological Medicine, 2015, 2015(5):DOI:10.1155/2015/293802.

    [5]DOGLIETTO F, COLOSIMO C, LAURIOLA L, et al.Intracranial melanocytic meningeal tumours and melanosis oculi:case report and literature review[J].BMC Cancer, 2012, 12(1):220.

    [6]任愛軍, 王亞明, 郭勇.椎管內(nèi)原發(fā)性黑色素細(xì)胞腫瘤的MRI診斷[J].中華放射學(xué)雜志, 2008, 42(12):1249-1252.

    [7]HATTORI Y, SENTANI K, HATTORI T, et al.Balloon cell malignant melanoma in a young female:a case report and review of the literature[J].Case Reports in Oncology, 2016, 9(1):262.

    [8]MIEDEMA J, MARRON J S, NIETHAMMER M, et al.Image and statistical analysis of melanocytic histology[J].Histopathology,2012, 61(3):436-444.

    [9]BOESPFLUG A, THOMAS L.Cobimetinib and vemurafenib for the treatment of melanoma[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy,2016, 17(7):1005-1011.

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