1例全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入病人的護(hù)理

陳凱華

摘要：1例，經(jīng)由全皮下植入型復(fù)律除顫器（S-ICD），來(lái)對(duì)患有嚴(yán)重心律失常的患者進(jìn)行治療。治療期間，通過(guò)全方位的實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，提高依從性，使順利植入S-ICD，從而改善患者遠(yuǎn)期愈后，整個(gè)圍手術(shù)期，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。通過(guò)圍手術(shù)期的護(hù)理，心理護(hù)理，并發(fā)癥的護(hù)理，出院指導(dǎo)，從而保證手術(shù)的成功和病人的康復(fù)，有效的減輕患者心理壓力，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

關(guān)鍵詞：全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，惡性心律失常，護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R561 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）01-114-03

發(fā)達(dá)國(guó)家每年約35000人死于心源性猝死（sud-den cardiac death SCD），占 所有心臟病死亡的50%左右[1]。惡性心律失常是SCD的重要原因，嚴(yán)重威脅著人類健康。埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器可把惡性心律失常而引發(fā)的SCD有所規(guī)避。過(guò)去25年間，世界范圍內(nèi)約有100萬(wàn)例患者接受了ICD治療[2]。從傳統(tǒng)的治療來(lái)看，靜脈植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（transvenously implantable cardioverterdefibrillator TV-ICD）雖能夠遏制SCD的發(fā)生率，但卻會(huì)引起心包積液、氣胸，心臟穿孔、靜脈閉塞、電極導(dǎo)線故障等并發(fā)癥。基于此，醫(yī)學(xué)界研發(fā)了皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（S-ICD）。作為心源性猝死（SCD）治療的全新探索，S-ICD技術(shù)對(duì)TV-ICD導(dǎo)線并發(fā)癥年輕患者有著積極治療效果【3】。去年8月，我科室收治一名心力衰竭，擴(kuò)張型心肌病，室速的35歲年輕患者，引入S-ICD來(lái)作為護(hù)理方案，患者通過(guò)一定時(shí)間的治療得以恢復(fù)出院。下面將會(huì)對(duì)護(hù)理做出總結(jié)。

1病例介紹

患者于7月17日開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣促，能平地行走600米，爬2-3層樓，無(wú)胸痛、惡心、嘔吐，于外院體檢就診示，雙下肢凹陷性水腫，心尖區(qū)3/6收縮期雜音，HR：87bpm，心界向左擴(kuò)增;胸CT示雙肺感染，心包、胸腔積液;血常規(guī)，心肌損傷標(biāo)志物無(wú)殊;7-26心超示：三尖瓣輕度反流，二尖瓣中度關(guān)閉不全，LVEF30%。8-4心超示：全心增大，二尖瓣中量反流，左心功能減低，心包少量積液，8-10輔助檢查示：ALT 56IU/L，y-GGT 71IU/L ，NT-proBNP 46lpg/ml，CK 244IU/L，CK-MB 35IU/L，LDH 549IU/L，8月11日于我院就診心超示：1.左房室增大伴左室收縮活動(dòng)減弱（LVEF：29%）2.重度二尖瓣反流3.輕度肺高壓4.少量心包積液，8月17日動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告示：可見(jiàn)短陣室速（20余陣/24h），最快心率162bpm，室性心律失常多源性，住院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為擴(kuò)張型心肌病，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心力衰竭，心功能II級(jí)?？紤]患者為（1）體內(nèi)植入靜脈ICD除顫導(dǎo)線有發(fā)生并發(fā)癥的可能（2）SCD二級(jí)預(yù)防【4，5】，（3）擴(kuò)展型心肌病年輕患者;（4）心動(dòng)過(guò)緩不明顯。通過(guò)TMS-ECG 篩選方法 【6，7】均符合S-ICD的植入指征【8】，故決定為患者植入S-ICD替代傳統(tǒng)經(jīng)靜脈ICD。

2手術(shù)方法

局部麻醉，患者平臥;定位Demo體表，做好鋪巾、皮膚消毒。在第五肋骨間沿腋中線走形切開(kāi)7cm皮膚7，制成10*10cm囊袋。劍突位置切開(kāi)2cm皮膚，并分離至筋膜層，經(jīng)隧道并使用波科3501-15cm電極導(dǎo)線將囊袋、劍突下切連通，并使電極中段固定。在胸骨以上15cm位置，切開(kāi)2cm皮膚，并分離至筋膜層，經(jīng)隧道并使用電極連通劍突下切口、胸骨上切口，同時(shí)將電極頭端固定。囊袋內(nèi)植入波科A209，并固定;清洗并縫合傷口;使用紗布覆蓋手術(shù)區(qū)，通過(guò)腹帶包扎。術(shù)中誘顫：考慮患者心功能較差，用10J能量除顫測(cè)得除顫阻抗83Ω，參數(shù)正常。術(shù)后拆線。

該ICD型號(hào)為Boston Scienti?c A209 EMBLEM，采用鋰電池供電，可持續(xù)使用7.3年，體積59cc，兼容LATITUDETM 遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。

3圍手術(shù)期護(hù)理【9，10】

3.1 術(shù)前護(hù)理：

3.1.1 一般護(hù)理：

術(shù)前準(zhǔn)備就是要對(duì)病情進(jìn)行全面的觀察，完善一些和病情有關(guān)的檢查，重點(diǎn)關(guān)注心律、心率、血壓等相關(guān)指標(biāo)的變化，及時(shí)針對(duì)各種心律失常予以調(diào)整。按照心臟起搏器植入術(shù)的相關(guān)要求就各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備予以完善，對(duì)心肌標(biāo)志物予以檢查，做好術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，引導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便。禁食4到6h，排空體內(nèi)尿液。手術(shù)當(dāng)天正確使用抗生素，保留靜脈留置針，規(guī)避感染的發(fā)生。

3.1.2 心理護(hù)理

伴隨ICD功能的逐步變得更加的成熟，ICD使得不少SCD病人得以有效治療，然而ICD的放電治療也導(dǎo)致這些病人出現(xiàn)了程度不同的心理問(wèn)題。配有ICD的病人在心理上出現(xiàn)問(wèn)題的可能性，在海外國(guó)家報(bào)道的比例是30%到50%，而對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率則平均可以達(dá)到37.8%【11】。在ICD 植入之后，病人的這些心理問(wèn)題中，焦慮是發(fā)生最多的癥狀。焦慮則是ICD放電導(dǎo)致的，同時(shí)ICD放電又往往是導(dǎo)致病人焦慮的根本原因所在。患者的焦慮基本上源自于對(duì)這一手術(shù)、對(duì)放電治療的不了解，或者是要承受較大的經(jīng)濟(jì)壓力等。所以，術(shù)前護(hù)士就要針對(duì)這些患者做好相關(guān)的心理護(hù)理工作，具體針對(duì)手術(shù)過(guò)程和成功的案例進(jìn)行描述，同事讓病人的家屬進(jìn)行配合，努力的讓病人走出困境。圍手術(shù)期護(hù)士要為病人的護(hù)理提供良好的室內(nèi)環(huán)境，降低和病情較為嚴(yán)重患者的接觸，以防其加大心理上的負(fù)擔(dān)，向病人講述S-ICD 的相關(guān)知識(shí)，以及治療是否必要、安全，以及整個(gè)治療過(guò)程、和治療之后要注意的相關(guān)事項(xiàng)，并把我國(guó)和海外國(guó)家的成功案例予以介紹，充分取得病人的支持，讓他們保持積極向上的態(tài)度，以便減少他們的焦慮心情，所以在護(hù)理期間醫(yī)護(hù)工作者要讓家屬適度投入一定的時(shí)間陪伴病人，提醒家屬不應(yīng)該過(guò)于緊張而導(dǎo)致病人出現(xiàn)壓力感。共同就病人開(kāi)展好相關(guān)的心理輔導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立起對(duì)手術(shù)的信心，以 正確的態(tài)度面對(duì)手術(shù)。緩解患者對(duì)S-ICD植入術(shù)后的適應(yīng)不良和術(shù)后“電風(fēng)暴”【12，13，14】的焦慮恐慌心理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1.手術(shù)室準(zhǔn)備

手術(shù)環(huán)境必須嚴(yán)格、無(wú)菌，護(hù)士在術(shù)前 必須做好手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備和手術(shù)設(shè)備的消毒。

2.2.2 器械準(zhǔn)備

各種常規(guī)手術(shù)室儀器必須呈備用狀態(tài)， 各種功能保持正常，各種配件必須完整。

2.2.3病人準(zhǔn)備

根據(jù)導(dǎo)管室患者取平臥位，給于心電監(jiān)護(hù)，吸氧，貼好除顫電極片，注意保護(hù)患者隱私，注意保暖，密切觀察生命體征，進(jìn)行一定的記錄，并且把S-ICD模型投入使用。標(biāo)記患者體內(nèi)囊袋、電極位置。針對(duì)S-ICD模型位置判斷，可首先將左側(cè)第5-6肋間腋前線、中線水平位置確定為為囊袋位置。之后，通過(guò)X線進(jìn)行判斷【15】。

2.2.4 藥物準(zhǔn)備

準(zhǔn)備好抗心律失調(diào)藥物和搶救所需藥， 特殊情況可在術(shù)前抽出藥物準(zhǔn)備隨時(shí)注射。

2.2.5 搶救配合

開(kāi)展DFT測(cè)試期間，讓一名醫(yī)護(hù)工作者隨時(shí)的開(kāi)展好體外除顫準(zhǔn)備。室顫誘發(fā)和放電是不是能夠取得成功，直接會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生影響，因此要開(kāi)展好除顫搶救工作，禁止出現(xiàn)意外。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后傷口于無(wú)菌紗布覆蓋后于彈力繃帶加壓包扎，嚴(yán)密觀察并記錄心率、心律、血壓、監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察傷口有無(wú)滲血滲液，有無(wú)血腫，按照醫(yī)囑使用抗生素連續(xù)持續(xù)時(shí)間是2天;②術(shù)后常規(guī)臥床大約持續(xù)6h，6h之后即可下床，但不應(yīng)該進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，囑其適當(dāng)活動(dòng)術(shù)肢，避免左側(cè)肢體活動(dòng)幅度過(guò)大，比如手臂舉過(guò)頭頂，避免過(guò)度用力，囑其家屬扶其下床活動(dòng)時(shí)勿用力拉扯其束側(cè)肢體;③飲食以清淡易消化的食物為主，避免油煎油炸，脹氣的食物，以免引起胃部不適。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 感染和出血

見(jiàn)得最多的，而且是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥便是起搏器植入術(shù)后的囊袋、血腫感染【16，17】，術(shù)前30分鐘及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫的變化。必須做好術(shù)前遵醫(yī)囑?？寡“逅幬?，抗凝藥物，并對(duì)凝血功能進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)后要做好傷口的加壓包扎，對(duì)患者的傷口進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，觀察有無(wú)滲血滲液，密切監(jiān)測(cè)傷口的愈合情況。術(shù)肢不可大幅度活動(dòng)牽拉，避免引起傷口出血。觀察囊袋周?chē)钠つw顏色和皮膚溫度，有無(wú)腫脹，有無(wú)瘀斑，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

2.4.2 電風(fēng)暴

研究發(fā)現(xiàn)， 心力衰竭是促發(fā)ICD電風(fēng)暴的常見(jiàn)原因之一 （占19%） 【18】，患者心臟超聲示：左房室增大伴左室活動(dòng)收縮功能減弱（LVEF29%），相對(duì)發(fā)生惡性心律失常導(dǎo)致電風(fēng)暴的可能性還是蠻大的。及時(shí)糾正心律失常，術(shù)后加強(qiáng)心電圖與心超的監(jiān)測(cè)隨訪，進(jìn)行持續(xù)的抗心衰，抗心律失常藥物治療【19】，及時(shí)預(yù)防電風(fēng)暴的發(fā)生，更好的改善生活質(zhì)量和S-ICD的使用壽命。

2.5 出院指導(dǎo)

1.心內(nèi)科門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)血壓，心律、心率，隨訪心超等。

2.調(diào)整生活方式，低鹽脂飲食，避免暴飲暴食，以免引起心臟負(fù)荷過(guò)重。

3.起搏器門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間：出院之后1月、3月、6月、1年后都要完成一次隨訪，并在這一期間對(duì)起搏器參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。有任何不適異常感及時(shí)就診。

4.植入側(cè)上肢1個(gè)月內(nèi)避免劇烈甩手，外展，保持傷口干燥清潔，一周后可將紗布揭除，若有傷口紅腫熱痛，滲血滲液及時(shí)就診。1個(gè)月后可恢復(fù)正?；顒?dòng)，但是應(yīng)注意遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)及直接碰撞起搏器埋藏部位，但也不應(yīng)過(guò)分緊張，適當(dāng)活動(dòng)有助于恢復(fù)。

5.可正常使用常見(jiàn)的家用電器、辦公設(shè)備。如電腦、打印機(jī)、吹風(fēng)機(jī)、卷發(fā)器、微波爐。然而這些電器都要保證功能正常，不得出現(xiàn)漏電，而且禁止放置于起搏器表面，或者是離得過(guò)近，手提電話則要放置在健側(cè)肢體上，功率超過(guò)3瓦的電器要保持和起搏器30厘米以上的距離?？傊?，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。

6.在進(jìn)行其他疾病的治療期間，需將病歷詳細(xì)告知醫(yī)務(wù)人員。例如，何時(shí)患病，患有什么病。同時(shí)，還須做好同位素、X線檢測(cè)。

7.保持起搏器同牙科超聲設(shè)備的距離，例如，超聲牙探、牙鉆。在二者近距離接觸后，將引起起搏器故障或停止運(yùn)作。

8.避免走進(jìn)高電流、強(qiáng)磁場(chǎng)處，如：電臺(tái)發(fā)射站、電視發(fā)射站、雷達(dá)探測(cè)站、高壓電站，否則將引起嚴(yán)重后果。

9.禁止開(kāi)展核磁共振，超短波之類的理療等工作，這是因?yàn)槠溆锌赡軙?huì)導(dǎo)致搏器無(wú)法正常工作，在有閉路電視監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所如果發(fā)現(xiàn)存在癥狀，則要立即離開(kāi)以便開(kāi)展工作。

10.乘坐公共交通工具時(shí)，因?yàn)樾枰ㄟ^(guò)安檢門(mén)，其安檢門(mén)可能會(huì)把你安裝的起搏器探測(cè)出來(lái)，因此要告訴相關(guān)工作人員或者是出示一下起搏器卡，這樣可避免耽誤行程。

3 結(jié)論

S-ICD系統(tǒng)是ICD系統(tǒng)發(fā)展過(guò)程中的新技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)較多。（1）把外周靜脈的通道予以保留;（2）放置位置準(zhǔn)確，無(wú)需X線透視也能植入;（3）適用于快速性心律失常，且除顫治療效果佳;（4）防止損傷血管;（5）避免靜脈拔除。當(dāng)然，其存在的不足之處也是較為明顯的：（1）不能提供ATP治療，只能提供電擊治療;（2）不具有心動(dòng)過(guò)緩起搏功能。因此，合并存在起搏適應(yīng)癥的患者不能使用該系統(tǒng);（3）無(wú)心房診斷功能;（4）脈沖發(fā)生器偏大，所以瘦小的患者植入時(shí)可能存在問(wèn)題。目前S-ICD系統(tǒng)尚不可能完全替代現(xiàn)有的已經(jīng)成熟的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜ICD系統(tǒng)，但是至少當(dāng)下可以被作為是ICD系統(tǒng)中的有益補(bǔ)充，對(duì)一些病人而言可以作為是經(jīng)靜脈ICD的替代解決方案。因此，圍手術(shù)期護(hù)理工作相當(dāng)重要，進(jìn)行合理的心理護(hù)理可以減輕患者的焦慮，提高治療的效果。因?yàn)镾-ICD的特殊性，需要醫(yī)生護(hù)士家屬患者的積極配合，有效的護(hù)理配合是保證手術(shù)成功和病人康復(fù)的重要因素。最后，患者出院后的生活方式是影響治療效果的重點(diǎn)，因此對(duì)患 者進(jìn)行了出院指導(dǎo)，并進(jìn)行了定期的隨訪，提高治療的效果和患者的生存率。相關(guān)研究也表明，術(shù)后定期隨訪對(duì)于此類患者是非常必要的【20】。

參考文獻(xiàn)

2 ZipesDP，Wellens HJ.Suddencardiacdeath[J].Circulation Journal，1998，98（1998）：2334

3 HauserRG.Thesubcutaneousimplantablecardioverter-defib- rillator：shouldpatients wantone[J]？J Am CollCardiol，2013，61（1）：20

4 李延廣，時(shí)向民，李健，單兆亮，王玉堂.皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器技術(shù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2017，31（02）：95-100.

5 梁義秀，宿燕崗. 心臟性猝死一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者臨床特征分析[A]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)第十次全國(guó)學(xué)術(shù)年會(huì)會(huì)議匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2012：1.

6 梁峰，胡大一，沈珠軍.置入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器對(duì)心源性猝死的一、二級(jí)預(yù)防治療[J].心血管外科雜志（電子版），2013，2（03）：143-151.

7 郭蘭燕，張敏霞，胡淼陽(yáng)，等.全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器篩選通過(guò)率及其影響因素的初步分析[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2017，31（5）：408-412.

8 王青青，孫喆，曹飛霞，胡嵐，宿燕崗，葛均波.全皮下植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)前QRS-T形態(tài)篩查通過(guò)率及預(yù)測(cè)因素[J].中華心律失常學(xué)雜志，2017，21（03）：224-228.

9 魯仲巧，范潔.全皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在室性心律失常中的治療進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2019，40（02）：301-304.

10 李岸芳，盧春林.埋藏式起搏除顫起搏器植入術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（24）：89-90.

11 唐慕蘭，蔣衛(wèi)衛(wèi)，李渝紅.2例全皮下埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（94）：105-106.

12 向晉濤，江洪.埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療的心理問(wèn)題[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（01）：15-18.

13 葛正慶，陳逸飛，金加發(fā)，杜榮生.ICD術(shù)后電風(fēng)暴的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2014，40（01）：12-14.

14 Gerasimos Dimitropoulos，Georgios Leventogiannis，Joseph De Bono.Decompensated Heart Failure With Ventricular Arrhythmia：How Useful Is VT Ablation？Current Heart Failure Reports.15（4）201-213，August 2018.

15 朱利芬，劉西平.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)后電風(fēng)暴治療研究現(xiàn)狀[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（19）：2556-2559.

16 唐文婧.1例全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2019，17（02）：252-254.

17 蘇小艷，張蕓.心臟起搏器植入術(shù)后囊袋相關(guān)并發(fā)癥的影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，49（3）：365-367.

18 房玲.心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019，17（21）：209-210.

19 朱菲白，吳立群.植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器患者的電風(fēng)暴[J].國(guó)際心血管病雜志，2010，37（02）：94-96.

20 陸秋芬，孫健，王君，張澎湃，李毅剛.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者室性心律失常發(fā)生的多因素分析[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2018，32（01）：49-52.

21 王鑫，王珺楠，楊東輝，等.植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器術(shù)后隨訪的意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（3）：472-473.

上海市中山醫(yī)院 上海 200061