子宮輸卵管造影與宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)在輸卵管診斷中的應(yīng)用價(jià)值

蘭 婷，吳偉燕（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院婦科 江蘇 無錫 214023）

不孕癥患者是指有正常性生活且沒有做任何避孕措施的前提下，一年沒有受孕的患者。而造成不孕的原因有很多，其中輸卵管性不孕的患者在不孕癥群體中超過了五分之一的人數(shù)[1]。輸卵管在受孕過程中，承擔(dān)著運(yùn)送精子、拾卵、輸送受精卵的重要角色，任何導(dǎo)致輸卵管阻塞的因素均可造成不孕[2]。子宮輸卵管造影對(duì)不孕癥患者有很高的診斷價(jià)值，但是其由于造影劑的使用，導(dǎo)致了患者可能存在一些不良情況，且術(shù)中可能由于輸卵管痙攣導(dǎo)致輸卵管造影呈現(xiàn)假陽性結(jié)局。而宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管通液術(shù)可以明顯消除其不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)不孕患者盆腔情況更全面的掌握[3]?，F(xiàn)就對(duì)本科室診治的50例不孕癥患者進(jìn)行討論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年7月—12月期間經(jīng)子宮輸卵管造影提示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管通而不暢或梗阻的50例不孕癥患者，在其同意參加研究的前提下，行宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管通液術(shù)?；颊吣挲g為22～38歲，平均年齡（27.5±2.5）歲。不孕年限2～8年，平均（5.26±1.26）年，原發(fā)性不孕者32例，繼發(fā)性不孕者18例，患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求；（2）年齡小于38歲患者；（3）不存在生殖道急性炎癥的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有著嚴(yán)重的肝腎功能障礙的不孕癥患者；（2）存在精神障礙的不孕癥患者；（3）嚴(yán)重生殖道畸形的患者。

1.2 方法及指標(biāo)判定

1.2.1 子宮輸卵管造影術(shù) 患者在月經(jīng)干凈的3～7天內(nèi)，禁同房，血HCG提示陰性，陰道分泌物未見異常，可行子宮輸卵管造影。囑患者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪無菌巾，置入雙腔氣囊管，經(jīng)導(dǎo)管注入適量碘佛醇注射液。檢查人員在X線透視下動(dòng)態(tài)觀察患者子宮形態(tài)及輸卵管通暢情況并拍片。在第一組照片拍攝后的20min進(jìn)行第二次拍照，分析患者造影劑在盆腔內(nèi)彌散情況。指標(biāo)判定：（1）通暢：子宮輸卵管充盈顯影，輸卵管傘端見造影劑流出，盆腔彌漫廣泛；（2）通而不暢：輸卵管傘端見少量造影劑流出，盆腔彌散局限；（3）輸卵管阻塞：輸卵管未見顯影，傘端無造影劑流出或盆腔未見造影劑彌散。

1.2.2 宮腹腔鏡診斷 患者在排除手術(shù)禁忌的情況下，行全身麻醉，氣管插管，取膀胱截石位，先行腹腔鏡探查患者盆腔情況，明確有無盆腔粘連、卵巢囊腫或輸卵管系膜囊腫等，觀察輸卵管形態(tài)，有無積水、傘端有無閉鎖。再行宮腔鏡檢查，觀察宮腔情況，有無子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎癥，找到雙側(cè)輸卵管開口，通過宮腔鏡的指導(dǎo)將導(dǎo)管插入輸卵管的開口位置，推入經(jīng)過稀釋的亞甲藍(lán)液，腹腔鏡觀察輸卵管傘端有無亞甲藍(lán)溢出。指標(biāo)判定：（1）通暢：腹腔鏡觀察如果見輸卵管傘端有亞甲藍(lán)溢出，且推注過程無阻力，則判斷輸卵管通暢；（2）通而不暢：推注亞甲藍(lán)液有阻力，加壓后可見輸卵管傘端有少量亞甲藍(lán)溢出；（3）梗阻：推注亞甲藍(lán)的過程中阻力大，且未見亞甲藍(lán)液溢出，經(jīng)過適當(dāng)?shù)募訅汉笠姶罅康膩喖姿{(lán)液逆流出宮口。

2 結(jié)果

2.1 子宮輸卵管造影檢查與宮腹腔鏡檢查的診斷結(jié)果對(duì)比

50例行子宮輸卵管造影的患者中，共檢查了100條輸卵管，其中有16條輸卵管提示通暢，37條輸卵管提示通而不暢，47條輸卵管提示梗阻。而在宮腹腔鏡通液術(shù)中，有42條輸卵管提示通暢，24條輸卵管提示通而不暢，34條輸卵管提示梗阻。其中輸卵管通而不暢的符合率58.3%（14/24），梗阻的符合率85.3%（29/34），假陽性率為38.3%（18/47）。具體的結(jié)果如表1。

表1 100條輸卵管診斷結(jié)果（n，%）

2.2 宮腹腔鏡術(shù)中盆腔結(jié)果分析：

在行宮腹腔鏡手術(shù)中得到患者的盆腔情況結(jié)果如下：卵巢巧克力囊腫12例、子宮肌瘤4例、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥15例、盆腔粘連14例。

3 討論

不孕癥病因較多，進(jìn)行診斷時(shí)主要包括有排卵障礙、精液異常以及輸卵管不孕等，其中女性不孕多為排卵障礙以及輸卵管異常等原因，本次研究對(duì)象為輸卵管。相關(guān)研究顯示[4]，輸卵管不孕主要有以下四個(gè)方面的原因：一是盆腔感染；二是盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以及卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；三是輸卵管結(jié)核；四是輸卵管絕育。所以可以根據(jù)以上原因開展針對(duì)性的輸卵管異常檢查以及診斷。

子宮輸卵管造影指的是在機(jī)體子宮腔以及輸卵管等組織中導(dǎo)入適量造影劑，再以X線方式進(jìn)行處理，最后根據(jù)顯影進(jìn)行分析，明確相關(guān)組織部位情況的一種技術(shù)，其能有效反應(yīng)發(fā)病的位置，幫助醫(yī)生判斷輸卵管疾病的發(fā)病原因，同時(shí)具有簡便、迅速、費(fèi)用低廉、診斷較明確等優(yōu)勢(shì)，所以其在臨床診斷中普遍應(yīng)用。且近年來，由于x線透視、攝影技術(shù)的普遍開展和進(jìn)步，以及造影器械和造影劑的不斷改進(jìn)、更新，提高了輸卵管通暢性診斷的準(zhǔn)確率，副作用降低。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮輸卵管造影與宮腹腔鏡檢查評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的符合率為46%~90%，其差異可能與病種選擇、兩種檢查相隔的時(shí)間、檢查技術(shù)及對(duì)檢查結(jié)果的解釋不同有關(guān)[5]。但子宮輸卵管造影也有其不可忽視的弊端，部分不孕患者存在對(duì)造影劑過敏的現(xiàn)象，嚴(yán)重者可引起碘油栓塞等并發(fā)癥[6]。診斷過程中因無法辨別輸卵管痙攣，從而造成假陽性率提高，且在操作過程中，球囊大小的不合適亦可提高診斷的假陽性率。因操作中無麻醉，整個(gè)過程中患者可感知痛苦，間接加重了不孕患者的心理負(fù)擔(dān)[7]。在子宮輸卵管造影對(duì)子宮輸卵管以外的盆腔病變信息不能得到有效收集，患者的不孕原因很難得到全面掌握，加大了子宮輸卵管造影在不孕癥輸卵管診斷中的局限性[8]。宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)是一項(xiàng)新型技術(shù)，其指的是在宮腔鏡作用下，快速、有效在輸卵管中插入導(dǎo)管以便于進(jìn)行通液術(shù)處理，同時(shí)在腹腔鏡作用下觀察其通常情況，其檢查與治療可同時(shí)進(jìn)行。相關(guān)研究顯示，宮腹腔鏡手術(shù)是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效彌補(bǔ)子宮輸卵管造影假陽性率高的缺陷，且可以收集到患者的盆腔內(nèi)部情況，進(jìn)一步為不孕癥的原因分析提供更為全面的數(shù)據(jù)。手術(shù)的切口較小，一般情況下約為0.3cm，對(duì)患者身體損傷小，且術(shù)后疤痕小，美觀性更好；手術(shù)操作在宮腹腔鏡輔助下完成，術(shù)野清晰，對(duì)盆腔干擾小，且紗布、縫線等物品并未與組織直接接觸，所以術(shù)后腹腔粘連更少；并且手術(shù)在全麻過程中進(jìn)行，有效緩解了患者的疼痛，減輕心理負(fù)擔(dān)[9]?？梢园l(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)具有術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間少、診斷與治療雙向進(jìn)行、盆腔粘連少等多種有點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果良好。一般情況下，為保證診斷與治療的效果，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、梅毒反應(yīng)、血糖等常規(guī)檢測(cè)，保證患者身體符合手術(shù)條件，提高手術(shù)安全性。需要注意的是，宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)診斷成本高昂，且對(duì)于患者為有創(chuàng)操作，所以一般不作為評(píng)估輸卵管通暢情況的首選檢查[10]。所以在臨床診斷時(shí)，醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者病情、身體、心理以及家庭背景等多種方式合理選擇診斷方式，以使得患者獲得更為舒適的就醫(yī)服務(wù)。

綜上所述，宮腹腔鏡手術(shù)可彌補(bǔ)子宮輸卵管造影的不足，提高診斷的準(zhǔn)確率，可全面掌握不孕患者的盆腔情況。二者結(jié)合可以更全面有效收集患者輸卵管的信息，精準(zhǔn)判斷其通暢性，為不孕癥患者提供更加明確的指導(dǎo)方向。