住院認知障礙患者激越行為應(yīng)對策略的民族志研究

陳鵬， 金振燕， 黃陳程， 羅婷， 王兆霞

激越行為是認知障礙患者最為常見的精神行為癥狀，指不能用患者的某種需求或意識混亂來解釋的不恰當語言、聲音和運動性行為[1]，可分為攻擊行為(如踢、推、抓、咬、打人、破壞物品、罵人等語言攻擊行為)、身體非攻擊行為(如徘徊、坐立不安、重復(fù)動作、不恰當?shù)靥幚砦锲?、不恰當?shù)卮┟撘路?和語言激越行為(如重復(fù)語言或問題、抱怨、尖叫等)三組癥候群[2]，發(fā)生率高達40%～44.6%[3-4]。住院認知障礙患者的直接照顧者以護理員為主，他們?nèi)绾卫斫夂蛻?yīng)對認知障礙患者的激越行為直接影響著認知障礙患者的照顧質(zhì)量。本研究采用質(zhì)性研究中的民族志學(xué)研究方法，調(diào)查護理員應(yīng)對住院認知障礙患者激越行為的策略，為醫(yī)療機構(gòu)護理員的培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年1月至12月采用目的抽樣法選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)科(主要收治認知障礙及腦卒中患者)住院認知障礙患者及其護理員15對作為研究對象，其中包括認知障礙患者15人、護理員12人，每位護理員照顧1～2位認知障礙患者。認知障礙患者納入標準：臨床診斷為認知障礙；存在激越行為；認知障礙患者或其家屬知情并愿意參與本研究。護理員納入標準：每天照顧認知障礙患者至少12小時；交流能力正常；自愿參與本研究。

研究對象的一般資料包括認知障礙患者的性別、年齡、文化程度、診斷、認知水平、自理能力、患病時間、用藥情況和護理員的性別、年齡、文化程度、照顧年限。其中，患者認知水平使用簡易智能狀態(tài)檢測量表[5](mini-mental state examination，MMSE)進行評估，主要考察患者的時間定向、地點定向、語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶、物體命名、語言復(fù)述、閱讀理解、語言理解、執(zhí)行力等條目，總分30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，文盲17分，小學(xué)組20分，中學(xué)或以上組24分，分界值以下則認為有認知功能缺陷，分界值以上為正常；患者自理能力使用Barthel指數(shù)[6](barthel index,BI)進行評估，包括進食、移位、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣褲鞋襪、大便控制、小便控制共10項內(nèi)容，總分100分，得分越高表示患者獨立性越好、依賴性越小，75～95分表示存在輕度功能缺陷，50～70分表示存在中度功能缺陷，25～45分表示存在嚴重功能缺陷，0～20分表示存在極重度功能缺陷。

1.2 研究工具與方法

2.3.1 安慰 護理員使用最多的安慰方法是“哄”和“勸”，還會結(jié)合一些肢體接觸來緩和患者的情緒。訪談中護理員提到：“沒法子，就哄著，(告訴患者)明天就回(家)”，“把(患者)手抓住，慢慢跟他講”，“發(fā)脾氣的時候要哄，(患者)很固執(zhí)，要做的事情一定要做到，要慢慢哄”。研究者觀察到：護士組織患者一起唱歌，患者P3坐不住，她站起來時，護理員就輕輕拍拍她的肩膀，輕聲讓她坐下，患者坐下之后，護理員一直拉著她的手，帶著她唱歌。

本研究以民族志中的微觀民族志為指導(dǎo)，以研究者作為研究工具，在認知障礙患者住院病房這一特定的文化單元中，觀察記錄認知障礙患者的激越行為及其護理員的應(yīng)對情況。研究者在此田野中作為護士承擔一定的護理工作，并通過參與式觀察和半結(jié)構(gòu)化訪談的形式收集資料，歷時1年，開展了查閱病歷資料、同護理員建立聯(lián)系、直接觀察護理員和認知障礙患者的日常治療及生活、訪談護理員等活動。

2.2 護理員認為認知障礙患者發(fā)生激越行為的原因

1.2.1 參與式觀察 一般在10:00—12:00、13:00—15:00和20:00—22:00進行，并根據(jù)觀察提綱進行現(xiàn)場記錄。觀察提綱如下：認知障礙患者的激越行為在何時何地發(fā)生？是否只在某些特定的時候，或同某些人接觸，或在做某些特定活動時發(fā)生？激越行為的具體表現(xiàn)是什么？護理員是怎么應(yīng)對的？是否有效？

1.2.2 半結(jié)構(gòu)化訪談 對護理員進行半結(jié)構(gòu)化訪談，征得同意后對訪談進行錄音，每次訪談時間為20～30分鐘，每位照顧者接受2～3次訪談。訪談提綱如下：認知障礙患者的激越行為有哪些？為什么會出現(xiàn)這些行為？你采取了什么方法？你是如何想到使用這些方法的？還希望得到什么幫助？

宋濂雖被明太祖譽為“開國文臣之首”，卻不識小說之文心，亦不排除潑污太子丹和荊軻，以滅絕天下人的復(fù)仇愿望。若果然，則宋濂推薦《燕丹子》，內(nèi)心當五味雜陳。

2.1 一般資料

2 結(jié)果

1.3 資料分析 資料的收集與分析同時進行，訪談錄音于訪談結(jié)束24小時內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字資料，并與觀察記錄進行核對、整合并分析。采用類屬分析法[7]進行資料分析，具體步驟如下:閱讀資料,形成整體概念；從每一個描述中尋找“意義單元”；歸納和提煉每個重要觀點，進行編碼；將匯集后的觀點聚集在一起，建立主題群；整合結(jié)果，寫出詳細、無遺漏的描述；通過全面描述，歸納出相似觀點，形成現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)；返回被訪者核實描述，核對資料真實性。

2.3.4 合理安排活動 護理員發(fā)現(xiàn)，安排戶外活動、文娛活動可以減少患者激越行為的發(fā)生。訪談中護理員提到：“每天把他(患者)帶出去，早上出去溜一圈，下午出去溜一圈就沒事，不帶出去就有事(發(fā)生激越行為)”，“有時候用輪椅推她(患者)出去，心情就好點”。

表1 認知障礙患者及其護理員一般資料

當我們需要使用柱狀圖對數(shù)據(jù)進行可視化時，我們以所有的開銷種類作為橫軸，以開銷的金額數(shù)量作為縱軸，讀取數(shù)據(jù)表中每一項開銷種類所對應(yīng)的數(shù)據(jù)信息，再通過合適的比例繪制出每一個柱相應(yīng)的高度。

事實上，Lightroom提供了兩種調(diào)整曲線的方法：點曲線與參數(shù)曲線。參數(shù)曲線雖然不夠靈活，但是對于初學(xué)者非常友好，不僅調(diào)起來簡單，而且也不至于把照片弄得一團糟。點曲線相對來說更加靈活，可以做更為精細的調(diào)整操作，但一個不小心也有可能把照片調(diào)得一塌糊涂。

護理員認為認知障礙患者發(fā)生激越行為的原因包括疾病因素、情緒因素、生理因素。

基于PCA-Copula函數(shù)的承德水資源承載力綜合評價…………………………………………………張曉紅，趙明鈺（2.19）

2.2.1 疾病因素 “犯病了”是護理員最常使用的表述，將患者的激越行為歸因于疾病。在訪談中護理員提到：“還不是犯病了”，“癡呆就是這樣，大腦失去控制”，“就是犯病了，要打人罵人”。

2.2.2 情緒因素 護理員發(fā)現(xiàn)違逆患者的意愿，患者不高興了會導(dǎo)致激越行為，如強迫患者干自己不愿意干的事情。在訪談中護理員提到：“剛才就是還沒睡醒，我把他叫醒了，他不樂意……，就要打你”，“她要往外走，我去拉她坐下，(她)就打我”，“多數(shù)時候就是因為不高興了”。

2.2.3 生理因素 護理員發(fā)現(xiàn)某些生理因素，如睡眠不足、便秘也會讓患者出現(xiàn)激越行為。訪談中護理員提到：“晚上沒睡好，白天罵人、生氣的情況就更加嚴重”，“不拉(大便)一天都不舒服，有一股勁憋著，就會鬧”。

2.3 護理員使用的應(yīng)對方法

護理員使用的應(yīng)對方法包括安慰、轉(zhuǎn)移注意力、避免沖突、合理安排活動，還有一些消極的應(yīng)對方法，如約束、強迫等。

文化遺產(chǎn)包括分布于各地有具體形態(tài)的物質(zhì)遺產(chǎn)及無形的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，但無論何種形式都承載了不同民族、不同文化、不同時代的人文傳統(tǒng)，對它們的整理、開發(fā)及利用能加強多民族、多元文化的溝通及交流，促進我國與沿線各國的平等互信、合作共贏及可持續(xù)發(fā)展。

2.3.2 轉(zhuǎn)移注意力 護理員有時會使用食物、唱歌、按摩等方法轉(zhuǎn)移患者的注意力，平復(fù)患者的情緒。訪談中護理員提到：“看他不耐煩，就拿水果、小蛋糕給他，問他吃不吃，一會兒就忘了為什么生氣”，“發(fā)病的時候可以(給他)洗頭，干洗，這時候他就能放松”。

2.3.3 避免沖突 護理員發(fā)現(xiàn)，當患者出現(xiàn)發(fā)脾氣時，不能與患者進行對抗，應(yīng)該避免沖突，等患者安靜下來后再處理。訪談中護理員提到：“白天發(fā)脾氣了，就躲開，等他不鬧了再說”，“(患者)發(fā)脾氣我就不吭聲，一做聲不就吵起來了，再大的委屈，再大的冤屈，都不能做聲，等他發(fā)，他發(fā)完過后，哄哄就好了”。研究者觀察發(fā)現(xiàn)：午餐時間，準備吃飯了，患者P1情緒激動，開始罵人說臟話，后來就揮手要打人，護理員就躲開通過窗戶縫觀察患者，患者揮拳頭沒有打到人，站在原地罵罵咧咧，大約過了幾分鐘慢慢平靜下來。這個時候護理員就把午飯拿過來，問患者吃不吃，患者點點頭。

參與本研究的認知障礙患者包括7名男性和8名女性，平均年齡(83.20±4.99)歲，其中10名患者使用抗精神病性藥物。參與本研究的護理員包括3名男性和9名女性，平均年齡(48.60±9.96)歲。認知障礙患者及其護理員一般資料見表1。

2.3.5 消極應(yīng)對 護理員除了使用以上四類有效的應(yīng)對方法外，還會使用一些消極的應(yīng)對方法，如約束、強迫等。訪談中護理員提到：“我晚上也要睡一會，就會把她綁起來，但不敢綁太緊，她能自己解開”，“不停地走，她走累了就讓她到床上躺著休息，手腳綁起來，如果不綁就會下來，綁的時候能安靜地休息”，“不愿意刷牙，就強迫他，要比他強，只能這樣”。這些消極應(yīng)對的背后是護理員無法找到其他更好方法的無奈和疲憊，訪談中護理員提到：“他(患者)這樣我不知道怎么弄，你知道我這幾天有多難受嗎”，“沒有什么法子，還不睡覺，晚上鬧，我們都睡不了”，“照顧她太累，關(guān)鍵是她老不聽話”。

2.4 護理員習(xí)得應(yīng)對方法的方式

護理員通過“自己摸索”，在照顧患者的過程中不斷試錯，部分護理員會對照顧方法進行總結(jié)。訪談中護理員提到：“每個人情況不一樣，處理方法也不一樣，沒有交流，都是自己摸索，長時間跟他在一起，才能知道他的情況，知道怎么對付他”，“別人講都是講表面的東西，要自己觀察，琢磨自己的方法”。通過試錯，尋找有用的應(yīng)對方法：“以前我不知道，就威脅他(患者)，他要起來，我就說你起來試試看，這個沒有用，一定要哄，要順著他，順著他什么事都沒有，所有的老人都這樣”。部分護理員還能夠針對患者的行為特點、心理需求進行分析：“你要分析他的心理，他在單位里說一不二，說什么是什么，急性子，你要順著他的來”，“給他藏，他自己覺得東西是安全的就行了”。研究者觀察到：早飯時，護理員喂了幾口粥，患者P9就推他，護理員換面包，喂幾口面包，患者又推，就換成粥。護理員向研究者解釋患者推他意思就是不想吃了，就跟我們正常人一樣，吃飯也要一口稀的一口干的。

醫(yī)生、護士也會給護理員提供幫助。訪談中護理員提到：“醫(yī)生讓我?guī)鋈プ咦叩摹保白o士發(fā)現(xiàn)照顧者同患者出現(xiàn)口角時，也會進行調(diào)解，告訴照顧者不要跟患者硬碰硬”。

3) 事件處理模塊。商圈作為APP的建設(shè)方，會遇到平臺使用者提出的各種問題，通過對這些問題進行收集，并對不同類型的問題采取不同的處理預(yù)案和查詢方式，完善商圈信息化平臺的服務(wù)功能。

3 討論

3.1 系統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)合經(jīng)驗總結(jié)幫助護理員學(xué)習(xí)激越行為的應(yīng)對方法

小組合作學(xué)習(xí)是一種相對更加自由的學(xué)習(xí)模式，他需要學(xué)生之間自主探索學(xué)習(xí)、討論才能達到良好的教學(xué)效果。但學(xué)生從小受傳統(tǒng)教學(xué)模式和教學(xué)觀念的影響，已經(jīng)習(xí)慣于老師的單向填鴨式教育，他們習(xí)慣被動地去接受老師傳輸?shù)挠⒄Z知識，所以他們在小組合作學(xué)習(xí)中很難調(diào)動起自己的主動性，主動張嘴用英語去交流，有一些學(xué)生甚至對小組合作學(xué)習(xí)采取比較消極不作為的態(tài)度，也不積極參與也不積極發(fā)言，這樣長此以往很容易導(dǎo)致小組學(xué)習(xí)氛圍不佳，影響小組其他成員的積極性，導(dǎo)致小組合作學(xué)習(xí)效果不理想，提升不了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和英語學(xué)習(xí)成績。

美的以賒銷或分期收款方式進行結(jié)算，納稅義務(wù)時間就是合同約定的收款日期。公司可以對短時間內(nèi)無法收回的貨款采取這樣的結(jié)算方式，從而延期確認收入，減少當期應(yīng)繳納的所得稅。以美的2017年7月發(fā)生的銷售業(yè)務(wù)為例，當期銷售了價值600萬元的商品，假如合同約定付款期限為一年，每季度初支付150萬元，則該筆業(yè)務(wù)在2017年應(yīng)確認的收入為300萬元，相應(yīng)的應(yīng)納稅額為75萬元。與直接收款的方式相比，采取賒銷或分期收款方式，美的可以遞延繳納的稅額為75萬元，可以利用這筆資金為企業(yè)創(chuàng)造更多的收益。

認知障礙患者的激越行為給護理員帶來巨大的心理壓力和工作負荷[8]，他們不僅要為患者提供生活照顧，還要面對患者的辱罵和身體攻擊。針對護理員的系統(tǒng)培訓(xùn)，不僅能夠提高護理員的應(yīng)對技巧，還能減輕他們的照顧負擔與疲勞狀況[9]。但是目前護理員對認知障礙精神行為癥狀的知識處于較低水平[10]。在本研究中護理員提到認知障礙患者的激越行為都不一樣，要自己摸索自己的方法，和其他護理員交流沒有用，認為不用相互學(xué)習(xí)，而醫(yī)護人員給予護理員的指導(dǎo)也是零星的。護理員們在長期的照顧實踐中摸索出一套自己的應(yīng)對方法，其中不乏有效的方法，如安慰、轉(zhuǎn)移注意力、避免沖突、合理安排活動等。雖然如此，但也存在一個護理員同時使用有效和無效應(yīng)對方法的情況，如護理員C11就提到認知障礙患者P14很固執(zhí)，一定要順著他，但是也說在為患者做口腔護理的時候要強迫他，說明護理員沒有對自己使用的應(yīng)對方法進行總結(jié)。為了提高護理員的學(xué)習(xí)效率，縮短“自行摸索”的時間，應(yīng)該對護理員進展系統(tǒng)的培訓(xùn)，同時結(jié)合護理員已有的應(yīng)對經(jīng)驗，強化有效的方法，棄用無效的方法，嘗試新的應(yīng)對方法，如音樂療法[11]、玩偶療法[12]、按摩[13]等。雖然護理員群體的文化層次普遍較低，但是也不乏用心觀察用心思考的護理員，通過系統(tǒng)培訓(xùn)能夠更加充分地調(diào)動護理員的主觀能動性和聰明才智，幫助他們更加有效的應(yīng)對激越行為。

3.2 培養(yǎng)護理員尋找激越行為應(yīng)對策略的思維模式

本研究發(fā)現(xiàn)護理員雖然能夠把認知障礙患者的激越行為歸因于疾病、情緒和生理因素，但卻不知道這些因素是如何引起激越行為的。有學(xué)者認為隨著疾病的進展，認知障礙患者應(yīng)對壓力的能力逐漸下降，當壓力超出患者的應(yīng)對能力時就會出現(xiàn)行為癥狀[14]。還有理論指出當認知障礙患者的需求沒有得到滿足時就會出現(xiàn)行為問題[15]。護理員用“犯病了”解釋認知障礙患者的激越行為不能幫助他們進行有效應(yīng)對，護理人員可以從認知障礙患者面臨的各類壓力、未滿足的需求等方面引導(dǎo)護理員進行觀察和思考，培養(yǎng)護理員應(yīng)用壓力論和需求論的思維模式尋找激越行為的應(yīng)對策略。

綜上所述，護理員主要通過試錯的方式自行摸索應(yīng)對認知障礙患者激越行為的方法，缺乏對激越行為應(yīng)對方法的歸納和總結(jié)。護理人員應(yīng)該結(jié)合臨床實踐對護理員進行針對性的認知障礙照顧培訓(xùn)，提高護理員的激越行為應(yīng)對技巧，從而提高認知障礙患者的照顧質(zhì)量。