磁共振成像指導(dǎo)下阿替普酶與尿激酶靜脈溶栓治療中青年缺血性腦卒中效果比較

毛向雷，李闖

(許昌市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 許昌 461000)

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特征，需及時采取相應(yīng)治療，否則可導(dǎo)致患者出現(xiàn)語言障礙、偏癱、口眼歪斜等后遺癥，嚴(yán)重影響其身心健康。既往臨床強(qiáng)調(diào)以尿激酶治療為主，療效確切，但存在一定的出血風(fēng)險。阿替普酶作為新一代溶栓藥物，治療窗較寬，且癥狀性顱內(nèi)出血、消化道出血等并發(fā)癥較少，受到臨床醫(yī)生高度認(rèn)可[1]。靜脈溶栓治療IS關(guān)鍵在于顱內(nèi)存在可逆性的缺血半暗帶，故治療前需進(jìn)行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，以明確顱內(nèi)存在缺血半暗帶[2]。本研究選取2017年1月至2019年5月許昌市人民醫(yī)院收治的88例中青年IS患者作為研究對象，探究MRI指導(dǎo)下尿激酶與阿替普酶溶栓治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年5月許昌市人民醫(yī)院收治的88例中青年IS患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡20～39歲，平均(29.55±4.31)歲；發(fā)病至入院時間0.5～4.5 h，平均(2.52±0.78)h。對照組男22例，女22例；年齡21～39歲，平均(30.02±3.74)歲；發(fā)病至入院時間0.6～4.5 h，平均(2.55±0.74)h。兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究征得許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中IS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②溶栓指征明確；③患者與家屬知曉本研究且簽署知情同意書，配合研究；④精神及意識狀態(tài)正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溶栓禁忌證者；②凝血功能障礙者；③有出血傾向者；④近期接受過椎管或顱內(nèi)手術(shù)者；⑤合并嚴(yán)重軀體性疾病者；⑥發(fā)病前3 h內(nèi)接受過肝素治療者；⑦血小板計數(shù)不足100×109L-1者。

1.3 檢查方法對兩組患者行頭顱計算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)檢查排除腦出血，隨后行MRI檢查，應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)Signa 1.5 T雙梯度MRI掃描儀，行彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、T1加權(quán)像(T1weighted image，T1WI)、T2加權(quán)像(T2weighted image，T2WI)、灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)、三維時間飛躍法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)檢查，當(dāng)PWI異常區(qū)體積和DWI異常區(qū)體積差>DWI體積×20%時，確定有缺血半暗帶區(qū)。

1.4 治療方法對照組接受尿激酶(廣東健信制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033052)靜脈溶栓，靜脈滴注125萬IU尿激酶+100 mL生理鹽水，滴注時間為30 min。觀察組接受阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號S20160054，每支20 mg)靜脈溶栓，總劑量為0.9 mg·kg-1，1 min內(nèi)靜脈推注阿替普酶總劑量的10%，剩余90%阿替普酶+250 mL生理鹽水，靜脈滴注，滴注時間不少于60 min。用藥24 h內(nèi)嚴(yán)密檢測患者生命體征，不使用抗栓或與動脈循環(huán)障礙治療有關(guān)的藥物。溶栓24 h后復(fù)查CT，確定無腦出血后遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片(河北瑞森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173209，每片100 mg)，口服，每次300 mg，10 d后改為每次100 mg，均為每日1次，連續(xù)治療3個月。

1.5 觀察指標(biāo)(1)療效：比較兩組3個月后的臨床治療效果。參照美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institute of Health Neurological Impairment Score，NIHSS)評估療效?；救翰埑潭?級，NIHSS評分降低≥90%。顯著進(jìn)步：病殘程度1～3級，NIHSS評分降低≥45%且<90%。進(jìn)步：NIHSS評分降低≥18%且<45%。無效：NIHSS評分降低<18%?？傆行蕿榛救@著進(jìn)步、進(jìn)步例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(2)神經(jīng)功能缺損程度：比較兩組溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d神經(jīng)功能缺損程度，以NIHSS量表評估，評分0～42分，得分越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥：比較兩組治療期間消化道出血、48 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血、嘔吐、心絞痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 療效治療3個月后，兩組治療總有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 神經(jīng)功能缺損程度溶栓后24 h、7 d、14 d，兩組NIHSS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損程度比較分)

2.3 并發(fā)癥觀察組消化道出血、48 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，兩組嘔吐、心絞痛發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

目前，靜脈溶栓是治療IS的高效方案，靜脈溶栓主要是利用藥物高效溶解血栓后，使得閉塞血管再通，并恢復(fù)缺血半暗帶血流灌注，縮小梗死面積，挽救患者生命。需要注意的是，溶栓治療的“時間窗”較為短暫，以發(fā)病后4.5 h作為溶栓治療的臨界點(diǎn)，建議在4.5 h內(nèi)完成IS患者靜脈溶栓治療，方能獲得較好的溶栓效果[4]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，多模式MRI指導(dǎo)下靜脈溶栓治療受到學(xué)者們關(guān)注，其能早期鑒別缺血腦組織，明確病灶及缺血半暗帶范圍。有別于CT、超聲等影像學(xué)檢查，MRI具有檢查結(jié)果準(zhǔn)確、無輻射、圖像清晰等諸多優(yōu)勢，故本研究于MRI指導(dǎo)下進(jìn)行靜脈溶栓，治療中青年IS患者，分析其所發(fā)揮的效果。

尿激酶提取自健康人新鮮尿液或腎組織，半衰期短，無抗原性，靜脈給藥后可經(jīng)血栓表面迅速滲入血栓內(nèi)部，降解纖維蛋白原，溶解血栓[5]。阿替普酶為第二代溶栓藥物，僅結(jié)合血栓中的纖維蛋白，能有效溶解血栓，再通血管，恢復(fù)腦組織血流灌注，改善缺血半暗帶低灌注狀態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)功能[6]。中國缺血性腦卒中診治指南2010版推薦的靜脈溶栓藥物為尿激酶、阿替普酶，兩種藥物溶栓效果相近，但是阿替普酶纖溶特異性更高，能有效降低出血風(fēng)險[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組消化道出血、48 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率低于對照組，可見MRI指導(dǎo)下阿替普酶靜脈溶栓治療可降低中青年IS患者出血風(fēng)險。阿替普酶對血栓纖維蛋白選擇性更強(qiáng)，親和力高，溶栓的同時不會觸發(fā)全身纖溶亢進(jìn)，出血風(fēng)險低，MRI指導(dǎo)下能較好判定患者是否存在缺血半暗帶，便于早期施行靜脈溶栓治療，恢復(fù)腦循環(huán)，改善神經(jīng)功能，促使疾病良性轉(zhuǎn)歸，減少出血、心絞痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8]。本研究結(jié)果還顯示，溶栓后24 h、7 d、14 d兩組NIHSS評分較溶栓前降低，說明兩種方法均可改善中青年IS患者神經(jīng)功能，效果相當(dāng)。

綜上，對于中青年IS患者，MRI指導(dǎo)下阿替普酶與尿激酶靜脈溶栓治療效果相當(dāng)，均可有效改善患者神經(jīng)功能，阿替普酶靜脈溶栓治療后48 h內(nèi)出血發(fā)生率更低。