案例式立體教學(xué)法在新入職護(hù)士外周中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)教學(xué)中的應(yīng)用

田婭，宋科，王賀，張思森，朱可可

(鄭州人民醫(yī)院 a.護(hù)理部;b.院長(zhǎng)辦公室，河南 鄭州 450000)

外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)是一種經(jīng)外周靜脈穿刺、導(dǎo)管末端位于上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管[1]，導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1 a[2]，適用于需接受 7 d及以上的靜脈輸液、長(zhǎng)期靜脈治療的患者，也可用于刺激性、高滲性藥物的靜脈應(yīng)用，以保護(hù)患者血管。目前，PICC在我國(guó)腫瘤內(nèi)科、放療科及乳腺外科等需要接受化療的患者中應(yīng)用較多[3]。案例式立體教學(xué)法是將案例教學(xué)與立體教學(xué)融會(huì)貫通并拓展的一種綜合性教學(xué)方法[4]，是以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法向多方面、多層次教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，設(shè)置典型教學(xué)案例，讓學(xué)員參與到案例的分析、討論等活動(dòng)中，這種互動(dòng)式的教學(xué)方法可增加護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，拓寬護(hù)士的思維方式，提升學(xué)員理論知識(shí)及操作技能水平，從而使護(hù)士對(duì)培訓(xùn)知識(shí)的運(yùn)用更加得心應(yīng)手。本研究選取60名新入職護(hù)士作為研究對(duì)象，將案例式立體教學(xué)法運(yùn)用于新入職護(hù)士PICC維護(hù)培訓(xùn)中，與傳統(tǒng)授課方式作比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2019年1—12月鄭州某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、放療科、乳腺外科中60名新入職并需接受規(guī)范化培訓(xùn)的全日制本科護(hù)士為研究對(duì)象。將2019年1—6月在上述科室接受規(guī)范化培訓(xùn)的30名護(hù)士納入對(duì)照組，年齡21～24歲，平均(21.70±0.79)歲，女29人(97%)，男1人(3%)；將2019年7—12月在上述科室接受規(guī)范化培訓(xùn)的30名護(hù)士納入觀察組，年齡21～23歲，平均(21.43±0.63)歲，女29人(97%)，男1人(3%)。帶教時(shí)間均為12周。兩組護(hù)士性別、年齡、學(xué)歷、學(xué)習(xí)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有中國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；②知情并自愿參加本研究。(2)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因身體原因不能繼續(xù)參與研究者；②請(qǐng)假、外調(diào)等原因離開(kāi)科室7 d及以上者。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由帶教老師依據(jù)授課內(nèi)容制作媒體課件進(jìn)行PICC維護(hù)理論授課，以講授為主，播放該院靜療學(xué)組成員根據(jù)我國(guó)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定的《PICC維護(hù)技術(shù)操作規(guī)程》及PICC維護(hù)視頻。準(zhǔn)備實(shí)踐操作所需物品，老師到患者床旁進(jìn)行操作演示，學(xué)生觀摩學(xué)習(xí)，之后在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行PICC維護(hù)操作，最后帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用案例式立體教學(xué)法。(1)該院靜療學(xué)組組長(zhǎng)為教學(xué)組長(zhǎng)，選取腫瘤內(nèi)科、放療科、乳腺外科具有PICC置管資質(zhì)、本科及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱、有豐富導(dǎo)管相關(guān)理論知識(shí)及維護(hù)技術(shù)的護(hù)士3名，組成教學(xué)小組。(2)教案和課件設(shè)計(jì)：準(zhǔn)備教案，按照教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)對(duì)教學(xué)課時(shí)進(jìn)行合理安排，選取典型的PICC維護(hù)案例設(shè)計(jì)制作多媒體課件，插入適當(dāng)?shù)膱D片、醫(yī)學(xué)影像資料、文獻(xiàn)結(jié)論及會(huì)診討論意見(jiàn)等，全方位、多層次、立體化地向新入職護(hù)士展示PICC維護(hù)的意義及其方法。操作視頻內(nèi)容包括操作前環(huán)境、患者、護(hù)士的準(zhǔn)備要求等，操作流程各環(huán)節(jié)分段嵌入到PPT課件中。授課前將電子版靜脈治療相關(guān)規(guī)范發(fā)送給新入職護(hù)士，同時(shí)提出一些問(wèn)題讓護(hù)士提前學(xué)習(xí)及思考，如PICC穿刺部位的觀察、臂圍的測(cè)量方法、敷貼放置及去除的方法和要求、消毒和沖封管的方法、外露導(dǎo)管固定的要求等，要求新入職護(hù)士進(jìn)行課程預(yù)習(xí)。(3)課堂安排。①理論授課2學(xué)時(shí)。課程開(kāi)始時(shí)，通過(guò)護(hù)士不規(guī)范PICC維護(hù)所致的醫(yī)療糾紛案例來(lái)吸引新入職護(hù)士的注意力，使其認(rèn)識(shí)到培訓(xùn)的重要性。進(jìn)行病例嵌入式授課，在授課過(guò)程中采用問(wèn)答及討論的模式與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)交流，問(wèn)題如“如何對(duì)治療間歇期的患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)”“怎樣配制封管所需的特定濃度的肝素”“患者手臂不能自行抬起，如何在確保導(dǎo)管不脫出的同時(shí)保證消毒面積”，充分帶動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，學(xué)員共同討論、分析、制定護(hù)理措施。整理PICC維護(hù)案例的文字、視頻、圖片等資料，向?qū)W生多維度展示PICC維護(hù)要點(diǎn)。展示不規(guī)范PICC維護(hù)所致相關(guān)并發(fā)癥的圖片，學(xué)生分組對(duì)案例就護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施進(jìn)行討論，老師對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，最后制定出PICC維護(hù)方案并講解維護(hù)手冊(cè)填寫(xiě)方法。②現(xiàn)場(chǎng)操作演示2學(xué)時(shí)。實(shí)踐操作示范前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，將工作人員、物品、環(huán)境、仿真教具等均納入準(zhǔn)備環(huán)節(jié)。操作前發(fā)放操作規(guī)程，讓護(hù)士觀看教學(xué)視頻。操作時(shí)采用引導(dǎo)性反饋形式，邊演示邊講解注意事項(xiàng)，學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)并于仿真教具上實(shí)踐練習(xí)，之后學(xué)生以情境演繹的方式充當(dāng)患者，相互測(cè)量臂圍、規(guī)范消毒。老師予以解析、點(diǎn)評(píng)、強(qiáng)調(diào)、指導(dǎo)、總結(jié)的方式進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)。③課后作業(yè)5人為一小組進(jìn)行操作練習(xí)，每人至少1個(gè)學(xué)時(shí)實(shí)訓(xùn)室打卡練習(xí)后方可進(jìn)行真實(shí)患者的PICC維護(hù)工作。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1評(píng)價(jià)時(shí)間 新入職護(hù)士在腫瘤內(nèi)科、放療科、乳腺外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的最后1周，于乳腺外科進(jìn)行集中的理論考試及操作技能考試。教學(xué)滿意度調(diào)查放在所在培訓(xùn)科室的最后1 d。

1.4.2理論成績(jī) 授課小組成員結(jié)合課程內(nèi)容統(tǒng)一出題，內(nèi)含單選題、多選題、判斷題及案例分析題，滿分100分，得分越高代表理論知識(shí)掌握越扎實(shí)，采用閉卷考試形式，兩組采用同一套試卷，盲法閱卷。

1.4.3技能成績(jī) 按照該院統(tǒng)一的《PICC維護(hù)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》，從操作準(zhǔn)備質(zhì)量、操作流程質(zhì)量、全程質(zhì)量等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，各項(xiàng)內(nèi)容均設(shè)置有詳細(xì)的評(píng)分要求。評(píng)委老師采用手機(jī)軟件進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，得分越高說(shuō)明學(xué)員理解能力越強(qiáng)、動(dòng)手實(shí)踐能力越強(qiáng)。

1.4.4教學(xué)滿意度 護(hù)士通過(guò)問(wèn)卷星匿名填寫(xiě)教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包含教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)態(tài)度、課堂氛圍、學(xué)習(xí)收獲、知識(shí)拓展等5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)，依次為非常滿意、滿意、一般及不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示考試成績(jī)，采用t檢驗(yàn)，以率(%)表示教學(xué)滿意度，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論和技能考試成績(jī)觀察組理論考試得分和技能考試得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組新入職護(hù)士考試成績(jī)比較(分)

2.2 教學(xué)滿意度問(wèn)卷回收率為100%(60/60)。觀察組在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)態(tài)度、課堂氛圍、學(xué)習(xí)收獲、知識(shí)拓展方面的滿意度及合計(jì)滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)士教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，新入職護(hù)士的學(xué)歷不斷提升，理論知識(shí)比較扎實(shí)，但因?yàn)樵谛Ｆ陂g實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)較少，操作技能比較欠缺，以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式難以滿足新入職護(hù)士的學(xué)習(xí)需求[5]。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，接受規(guī)培的新入職護(hù)士進(jìn)入科室后由總帶教老師通過(guò)多媒體課件集中講解相關(guān)理論知識(shí)后分配帶教老師，跟隨帶教老師進(jìn)行實(shí)踐操作。由于大多數(shù)新入職護(hù)士在校及實(shí)習(xí)期間并未接受過(guò)PICC維護(hù)方面的訓(xùn)練，基礎(chǔ)薄弱，難以完全掌握PICC維護(hù)的操作要求和相關(guān)要點(diǎn)。新入職護(hù)士對(duì)PICC維護(hù)步驟不熟悉，操作不規(guī)范，學(xué)習(xí)及工作壓力大，理論知識(shí)一般通過(guò)死記硬背，可導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣較低等不良現(xiàn)象。另外，帶教護(hù)士PICC維護(hù)技能水平參差不齊[6]，使新入職護(hù)士難以完全正確掌握PICC維護(hù)方法，不正確的維護(hù)方法易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染，同時(shí)也是導(dǎo)致PICC非計(jì)劃拔管的原因之一[7]。案例式立體教學(xué)集多種教學(xué)法于一體，能夠發(fā)揮多維度、多方面、多方法等綜合教學(xué)優(yōu)勢(shì)[8-9]，在課堂中立體展示臨床病例資料，是一種新型教學(xué)方法[10-11]。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，利用人工智能技術(shù)、現(xiàn)代化信息技術(shù)、視頻教學(xué)、精品課網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等手段[12]，有利于激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，拓展護(hù)士的學(xué)習(xí)思路，提高護(hù)士理論知識(shí)和技能操作水平。通過(guò)案例式立體教學(xué)法講解PICC維護(hù)相關(guān)流程和標(biāo)準(zhǔn)，讓學(xué)生觀看操作視頻，反復(fù)在仿真教具上進(jìn)行練習(xí)，提出問(wèn)題，參與討論，制定措施，教師進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，加強(qiáng)新入職護(hù)士對(duì)PICC維護(hù)流程的記憶，為后期的導(dǎo)管評(píng)估、實(shí)例操作、健康宣教、維護(hù)手冊(cè)的填寫(xiě)等夯實(shí)了基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組理論和技能考試得分均高于對(duì)照組，與劉婷等[13]的研究結(jié)果類似，說(shuō)明使用案例式立體教學(xué)法可以增加學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化理論知識(shí)和實(shí)踐技能，加深學(xué)員對(duì)知識(shí)點(diǎn)及操作流程的理解。教師課前布置學(xué)習(xí)任務(wù)，敦促學(xué)員預(yù)習(xí)，增強(qiáng)其自學(xué)能力。課堂上使用問(wèn)答式教學(xué)方法，結(jié)合典型病例，進(jìn)行知識(shí)講解及知識(shí)點(diǎn)拓展，加強(qiáng)學(xué)科間聯(lián)系，增進(jìn)護(hù)士對(duì)知識(shí)的理解，加強(qiáng)其學(xué)習(xí)興趣，提高其解決問(wèn)題的能力，有助于護(hù)士掌握知識(shí)點(diǎn)。通過(guò)仿真教具為新入職護(hù)士提供實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，有助于消除學(xué)員在患者身上直接操作的緊張情緒。學(xué)員能夠隨時(shí)隨地觀看操作視頻及預(yù)約到實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行練習(xí)，有利于提高新入職護(hù)士PICC維護(hù)技能水平，幫助護(hù)士掌握操作難點(diǎn)，增加新入職護(hù)士參與實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，減少因操作不熟練造成的并發(fā)癥，減少護(hù)患矛盾。模擬導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題并采取處理措施，可增加護(hù)士處理問(wèn)題的能力，幫助其樹(shù)立信心，為后期的臨床工作奠定良好基礎(chǔ)[14]。

表2結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士對(duì)護(hù)理教學(xué)的合計(jì)滿意度為92.67%(139/150)，高于對(duì)照組的69.33%(104/150)，與嵇福榮[15]的研究結(jié)果類似。案例式立體教學(xué)法選取臨床典型病例，內(nèi)容切合臨床且實(shí)用性很強(qiáng)。要想取得滿意的教學(xué)效果，要求教師不僅要有淵博的理論知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要有較強(qiáng)的綜合教學(xué)能力，在課堂上提出開(kāi)放性問(wèn)題引發(fā)學(xué)生討論，使學(xué)員充分參與到課堂教學(xué)中。在授課過(guò)程中要圍繞知識(shí)點(diǎn)構(gòu)建立體知識(shí)框架，不僅講解導(dǎo)管維護(hù)的步驟方法，處理的原則及規(guī)范，還要講解各步操作的原因，對(duì)各知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行拓展學(xué)習(xí)，形成知識(shí)面、知識(shí)網(wǎng)，培養(yǎng)護(hù)士的立體思維觀念。此教學(xué)方法可以拓寬護(hù)士的知識(shí)面，使其不僅知道要求，同時(shí)了解原理，增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣，提高新入職護(hù)士學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，不僅僅是機(jī)械地模仿帶教老師的操作，而是能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，將指南、規(guī)范中的知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)換成實(shí)踐操作中的具體注意事項(xiàng)，加深對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶與理解。

將案例式立體教學(xué)法應(yīng)用于新入職護(hù)士PICC維護(hù)技術(shù)培訓(xùn)中，有利于提高新入職護(hù)士理論知識(shí)及實(shí)操技能水平，提升新入職護(hù)士對(duì)攜帶PICC患者的病情分析及問(wèn)題判斷能力，提高新入職護(hù)士對(duì)護(hù)理教學(xué)的滿意度。