妊娠期陰道微生態(tài)變化對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬小星

山東省棗莊市皮膚病性病防治院檢驗(yàn)科，山東棗莊 277599

早產(chǎn)是臨床上導(dǎo)致新生兒出生后死亡和發(fā)生各種并發(fā)癥的主要因素之一，同時(shí)早產(chǎn)新生兒各類嚴(yán)重疾病的發(fā)病率有一定升高[1-2]。目前國(guó)際上對(duì)早產(chǎn)的定義尚未完全統(tǒng)一，這主要與各國(guó)對(duì)新生兒的救治水平不同有關(guān)，我國(guó)將早產(chǎn)定義為妊娠滿28周但不足37周[3-4]。早產(chǎn)兒在功能和形態(tài)上均發(fā)育不成熟，各器官罹患疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高，且往往合并嚴(yán)重遺傳性疾病、智力發(fā)育障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育不完善等，給患兒及其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，因此早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)在臨床上具有十分重要的價(jià)值。女性陰道內(nèi)存在數(shù)量巨大且構(gòu)成十分復(fù)雜的微生物群，其與人體局部免疫和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)密切相關(guān)，并處于一種動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，相互拮抗、相互制約、相互依賴、相互作用，構(gòu)成了陰道微生態(tài)系統(tǒng)[5-6]。臨床上主要通過(guò)對(duì)陰道微生物群的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)來(lái)判斷陰道微生態(tài)狀況，主要指標(biāo)有菌群多樣性、密集度、優(yōu)勢(shì)菌、過(guò)氧化氫(H2O2)水平、pH值等[7]。健康女性陰道微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡能夠起到對(duì)陰道的保護(hù)作用，若該平衡被破壞，則會(huì)出現(xiàn)感染癥狀。妊娠期是女性的一個(gè)特殊生理時(shí)期，該時(shí)期女性內(nèi)分泌和激素水平發(fā)生變化，陰道黏膜增厚，陰道變軟、充血、水腫，陰道皺襞增加、通透性增強(qiáng)，容易受到病原菌的入侵，從而導(dǎo)致感染，同時(shí)該時(shí)期女性免疫力的降低還會(huì)加重感染[8]。本研究就300例孕婦的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行回顧性分析，觀察妊娠期陰道微生態(tài)變化對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為早產(chǎn)的預(yù)測(cè)提供臨床依據(jù)，從而達(dá)到改善妊娠結(jié)局，降低新生兒病死率和各類并發(fā)癥發(fā)生率的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年6月至2020年6月在本院產(chǎn)檢及分娩的300例孕婦的妊娠期臨床資料，年齡(29.5±4.3)歲；孕次1～3次，平均(1.6±0.3)次；產(chǎn)檢次數(shù)1～5次，平均(2.4±0.8)次；流產(chǎn)次數(shù)0～4次，平均(1.3±0.7)次。其中150例早產(chǎn)(妊娠滿28周但不足37周時(shí)分娩)孕婦為早產(chǎn)組，150例足月生產(chǎn)(妊娠滿37周后分娩)孕婦為足月組，兩組年齡、孕次、產(chǎn)檢次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤42歲；自然妊娠；單胎妊娠；宮頸評(píng)分>6分；宮縮規(guī)律，8次/小時(shí)或20 min 4次；身高>150 cm且體重>45 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸功能不全；羊水過(guò)多；子宮畸形；醫(yī)源性早產(chǎn)；外傷性早產(chǎn)；前置胎盤；2周內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物、免疫抑制劑和激素；近1周內(nèi)存在外陰及陰道用藥情況。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 受試者取截石位，常規(guī)消毒外陰，窺陰器暴露陰道，采用一次性無(wú)菌采樣棉拭子采集陰道后穹隆及宮頸分泌物2份，置于保存管中迅速送檢。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) (1)采用顯微鏡檢查陰道清潔度，Ⅰ度：鏡下可見(jiàn)大量上皮細(xì)胞和陰道桿菌，白細(xì)胞0～5個(gè)/HP，無(wú)雜菌和膿細(xì)胞；Ⅱ度：鏡下可見(jiàn)上皮細(xì)胞和部分陰道桿菌，白細(xì)胞6～15個(gè)/HP，可見(jiàn)少量雜菌或膿細(xì)胞；Ⅲ度：鏡下可見(jiàn)少量陰道桿菌，白細(xì)胞16～30個(gè)/HP，可見(jiàn)大量雜菌和膿細(xì)胞；Ⅳ度：鏡下可見(jiàn)大量雜菌及膿細(xì)胞，白細(xì)胞>30個(gè)/HP。(2)pH值測(cè)定：采用pH試紙進(jìn)行檢測(cè)。(3)革蘭染色觀察菌群密集度、多樣性、病原菌和優(yōu)勢(shì)菌。菌群密集度：油鏡下計(jì)數(shù)30個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)0～9個(gè)(+)，Ⅱ級(jí)10～99個(gè)(++)，Ⅲ級(jí)≥100個(gè)(+++)，Ⅳ級(jí)細(xì)菌聚集成團(tuán)。菌群多樣性：油鏡下觀察細(xì)菌菌群數(shù)，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)1～3種(+)，Ⅱ級(jí)4～6種(++)，Ⅲ級(jí)7～9種(+++)，Ⅳ級(jí)≥10種(++++)。病原菌：觀察是否有真菌及滴蟲(chóng)。優(yōu)勢(shì)菌：觀察陰道優(yōu)勢(shì)菌。(4)Nugent評(píng)分≥7分為細(xì)菌性陰道病(BV)；菌群異常且AV評(píng)分≥3分為需氧菌陰道炎(AV)；鏡檢見(jiàn)真菌菌絲或芽生孢子為外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)。(5)陰道五聯(lián)卡檢測(cè)：包括H2O2、唾液酸酶(SNa)、乙酰氨基己糖苷酶(NAG)、脯氨酸氨基肽酶(PIP)及白細(xì)胞脂酶(LE)。

1.3.3陰道微生態(tài)相關(guān)指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道清潔度Ⅰ～Ⅱ度為正常；菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級(jí)為正常；菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級(jí)為正常；優(yōu)勢(shì)菌為革蘭陽(yáng)性桿菌為正常；pH值3.8～4.5為正常；H2O2陽(yáng)性為正常；SNa、NAG、PIP、LE陰性為正常；真菌或滴蟲(chóng)陰性為正常。當(dāng)上述各項(xiàng)出現(xiàn)任意1項(xiàng)異常時(shí)可診斷為陰道微生態(tài)失衡。

2 結(jié) 果

2.1兩組陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌正常率比較 足月組陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌正常率均明顯高于早產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌正常率比較[n(%)]

2.2兩組AV、BV、VVC及陰道微生態(tài)失衡發(fā)生率比較 早產(chǎn)組AV、BV、VVC和陰道微生態(tài)失衡發(fā)生率均明顯高于足月組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組AV、BV、VVC及陰道微生態(tài)失衡發(fā)生率比較[n(%)]

2.3兩組陰道五聯(lián)卡各項(xiàng)目陽(yáng)性率比較 早產(chǎn)組H2O2陽(yáng)性率明顯低于足月組，SNa、NAG、PIP、LE陽(yáng)性率均明顯高于足月組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組陰道五聯(lián)卡各項(xiàng)目陽(yáng)性率比較[n(%)]

2.4陰道微生態(tài)變化對(duì)早產(chǎn)的影響 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，陰道菌群密集度、多樣性和陰道微生態(tài)失衡是早產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5陰道微生態(tài)對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌及陰道微生態(tài)失衡預(yù)測(cè)早產(chǎn)的靈敏度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值均>80.00%。見(jiàn)表6。

表6 陰道微生態(tài)對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值(%)

3 討 論

導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一為早產(chǎn)，而引起早產(chǎn)的主要因素包括胎膜早破、感染等，其中胎膜早破發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但有研究證實(shí)陰道微生態(tài)失衡在早產(chǎn)的發(fā)生中具有重要作用[9]。陰道微生態(tài)在健康女性中處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，而發(fā)生陰道感染后，陰道菌群多樣性、密集度、優(yōu)勢(shì)菌發(fā)生改變，對(duì)早產(chǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。

目前，對(duì)陰道微生態(tài)相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)可診斷陰道微生態(tài)失衡[11-12]。本研究中早產(chǎn)組陰道微生態(tài)失衡106例(70.67%)，高于足月組的35例(23.33%)；足月組陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌正常率均高于早產(chǎn)組；早產(chǎn)組AV、BV、VVC發(fā)生率明顯高于足月組，H2O2陽(yáng)性率低于足月組，SNa、NAG、PIP、LE陽(yáng)性率均高于足月組，上述結(jié)果均提示陰道微生態(tài)失衡可能與早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)。健康女性陰道pH值為3.8～4.5，能夠有效限制陰道菌群為嗜酸性或耐酸性菌，抑制堿性菌，如大腸桿菌、念珠菌、加德納菌等。本研究中，考慮到胎膜早破對(duì)pH值的影響(羊水呈堿性，發(fā)生胎膜早破時(shí)羊水流入陰道，影響pH值的檢測(cè)結(jié)果)，故不進(jìn)行相關(guān)分析。目前，臨床上已知的陰道正常微生物有29種，其中乳酸桿菌為最重要的優(yōu)勢(shì)菌，占70%～95%，其可以抑制致病菌的生長(zhǎng)，而陰道其他細(xì)菌和寄生蟲(chóng)數(shù)量、種類較少，陰道微生物種類和數(shù)量維持在一種動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)[13]。當(dāng)乳酸桿菌比例下降時(shí)，患者可能會(huì)發(fā)生AV、BV和VVC等各類疾病，影響女性健康[14]。

本研究中，多因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，陰道菌群密集度、多樣性和陰道微生態(tài)失衡是早產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立影響因素，同時(shí)陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌和陰道微生態(tài)失衡對(duì)早產(chǎn)具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，靈敏度、特異度較高。陰道微生態(tài)失衡導(dǎo)致早產(chǎn)的具體機(jī)制可能如下：在陰道病原菌較多的情況下，病原菌可侵入子宮、胎膜、羊膜或絨毛膜，并釋放彈力蛋白酶、黏蛋白酶、膠質(zhì)酶等酶類，影響磷脂酶的正常產(chǎn)生，從而降低胎膜的彈性和韌性；陰道微生態(tài)失衡時(shí)會(huì)導(dǎo)致局部白細(xì)胞增多，釋放大量的前列腺素，引起局部羊膜纖維組織吸收，胎膜變薄，導(dǎo)致胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生。也有研究認(rèn)為，病原菌會(huì)釋放一種蛋白酶，與其他細(xì)胞因子聯(lián)合降低宮頸防御能力，從而使病原菌到達(dá)子宮，增加早產(chǎn)的發(fā)生率[15-18]。

綜上所述，妊娠期孕婦陰道微生態(tài)變化與早產(chǎn)密切相關(guān)，陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌和陰道微生態(tài)失衡對(duì)早產(chǎn)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果早期進(jìn)行干預(yù)能夠改善妊娠不良結(jié)局，降低新生兒病死率和患病率。