先天性心臟病并心肌膿腫致多器官梗死死亡1例

聶慧琴，李波

1.九江南湖司法鑒定中心，江西 九江332000；2.江西求實(shí)司法鑒定中心，江西 南昌330000

1 案 例

1.1 簡要案情

被鑒定人楊某，男，60 歲，于某年10 月16 日因“腰痛、畏寒發(fā)熱10 d 余”就診。門診擬“腎結(jié)石”收入院。既往有冠心病多年，經(jīng)常感頭暈、肢體麻木等，長期服用拜阿司匹林及腦心通等藥物。體格檢查：體溫38.4 ℃，脈搏100 次/min，呼吸20 次/min，血壓16/10 kPa（118/78 mmHg）。腦部CT 示腦梗死。初步診斷：（1）腰痛待查，急性腎盂腎炎？（2）腎結(jié)石；（3）冠心??；（4）腦梗死。19日血常規(guī)示：C反應(yīng)蛋白140.17mg/L（正常參考值0～10 mg/L），白細(xì)胞20.1×109/L（正常參考值4×109～10×109/L）。21 日上腹部CT 示腎周感染、脾梗死？22 日16：05 突然出現(xiàn)呼吸、心臟停搏，經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸體解剖：全腦質(zhì)量1 250 g，各腦室未見異常積血積液，大腦切面見左側(cè)頂葉1.0 cm×0.7 cm 暗紅色軟化灶。心包完整，心包腔內(nèi)見少量黃褐色絮狀混濁液，心臟質(zhì)量500 g，三尖瓣周徑13.0 cm，肺動(dòng)脈瓣周徑7.5 cm，二尖瓣周徑10.0 cm，主動(dòng)脈瓣周徑6.5 cm。卵圓孔關(guān)閉不全，見1.3 cm×0.5 cm 橢圓形缺損。左冠狀動(dòng)脈前降支距開口1.0 cm 處見輕-中度狹窄，長約5.5 cm，距左旋支起始2.0 cm 處見輕度狹窄，長約2.5 cm，右冠狀動(dòng)脈未見明顯異常。左心室腔內(nèi)見一6.0 cm×4.0 cm×4.5 cm 團(tuán)塊狀贅生物，贅生物附著于室間隔及左心室前壁，切面呈淡黃白色，附著處心室壁明顯纖維化，左心室容積明顯變?。▓D1）。雙肺表面呈灰褐色，右肺表面與胸膜粘連，切面呈暗紅色、質(zhì)實(shí)。脾切開后見3.5 cm×3.5 cm×6.5 cm 灰紅色楔形梗死灶，邊界清晰（圖2）。右腎下極切開檢見2.5 cm×2.5 cm×2.0 cm 楔形灰紅色梗死灶，梗死邊緣見出血帶。余器官大體未見明顯異常。

圖1 左心室贅生物（箭頭）Fig. 1 Left ventricle vegetation（Arrow）

圖2 脾楔形梗死Fig. 2 Wedge infarcts of spleen

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：左頂葉軟化區(qū)腦組織疏松呈篩網(wǎng)狀改變，周圍腦組織水腫明顯，小腦可見一小灶性疏松網(wǎng)狀改變，浦肯野細(xì)胞壞死消失。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜偏心性增厚，前降支Ⅱ級(jí)狹窄，左冠狀動(dòng)脈Ⅰ級(jí)狹窄。局部心內(nèi)膜增厚，部分心肌細(xì)胞肥大，心肌灶片狀斷裂、嗜伊紅增強(qiáng)，心肌細(xì)胞灶片狀壞死伴少量炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)疏松伴散在少量炎癥細(xì)胞浸潤，局部纖維組織增生伴小灶性纖維瘢痕形成，間質(zhì)小血管淤血。局部心室腔及心肌內(nèi)見片狀嗜伊紅染色無定形壞死物伴多量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤，局部膿腫灶形成，周圍纖維組織明顯增生伴散在多量淋巴細(xì)胞及少量多核巨細(xì)胞浸潤，未見蜘蛛樣細(xì)胞，病變以左心室及左心尖為著（圖3）。部分肺泡及細(xì)小支氣管腔內(nèi)充滿粉染液，肺泡隔增寬，肺間質(zhì)毛細(xì)血管淤血，細(xì)小支氣管周邊及肺膜下見散在以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。脾、腎局部凝固性壞死，間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤。肺、脾、腎等器官血管內(nèi)炎癥細(xì)胞淤積。

左心室贅生物膿腫免疫組織化學(xué)及特殊染色顯示：簇分化抗原68陰性，細(xì)胞因子陰性，波形蛋白陽性（圖4）；抗酸染色陰性，嗜銀染色陰性，糖原染色陰性。

圖3 心肌組織病理學(xué)檢驗(yàn)Fig. 3 Histopathological examination of myocardium

圖4 左心室贅生物膿腫組織病理學(xué)檢驗(yàn)Fig. 4 Histopathological examination of left ventricle vegetation abscess

1.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

（1）感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎伴心肌膿腫，心腔內(nèi)膿栓附著；（2）多器官（大腦左頂葉、脾膈面、右腎下極）梗死、多器官（肺、脾、腎）炎癥細(xì)胞浸潤；（3）肺淤血、水腫，心肌淤血，腦水腫；（4）心臟卵圓孔閉合不全；（5）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；（6）右肺胸膜粘連。

1.4 死亡原因

本例死者符合卵圓孔閉合不全伴感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎，繼發(fā)心肌膿腫及多器官（腦、脾、腎）梗死，終因感染性休克、多器官功能衰竭死亡。

2 討 論

感染性心內(nèi)膜炎是一種由病毒、細(xì)菌、支原體或真菌等多種致病因素所引起的心瓣膜、心室內(nèi)膜炎癥，感染的局部擴(kuò)散可引起心肌炎、心肌膿腫及室間隔穿孔等病理改變[1]。先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是感染性心肌炎常見的疾病基礎(chǔ)，以室間隔缺損最為常見，其次為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和房間隔缺損[2]，這與病變處存在異常的血液壓力差，引起局部心內(nèi)膜內(nèi)皮受損，血液渦流可使細(xì)菌沉淀于低壓腔室的近端、為細(xì)菌定植提供場所有關(guān)[2-3]，其中成人感染性心肌炎所致?lián)p害，以左心系統(tǒng)受累為主[4]。許多CHD患者能夠生存至成年，其發(fā)生感染性心肌炎的概率也在逐年增加[5]?；糃HD 的成年人感染性心內(nèi)膜炎總體發(fā)生率約為11/10 000[4]，未經(jīng)修補(bǔ)的房間隔缺損中感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率為3.8/10 000[6]。

嚴(yán)重心力衰竭和心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、栓塞現(xiàn)象及心肌膿腫等是本病致死的常見并發(fā)癥[2-3]。本例心臟病理改變符合感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎、心肌膿腫及膿栓附著的病理轉(zhuǎn)歸改變，室間隔及左前室壁變薄、纖維化明顯，具有心力衰竭的病理基礎(chǔ)[3]。栓塞現(xiàn)象是僅次于心力衰竭的常見并發(fā)癥，本例死者心腔內(nèi)膿栓大且疏松，容易碎落成栓子，隨循環(huán)血流播散到身體各部位產(chǎn)生栓塞，死者局限性腦、腎、脾梗死均系脫落栓子栓塞血管所致，肺栓塞及冠狀動(dòng)脈未見栓塞現(xiàn)象，即未見急性栓塞致猝死的現(xiàn)象。

本例根據(jù)免疫組織化學(xué)染色結(jié)果及未見典型蜘蛛樣細(xì)胞，認(rèn)為病變系心臟腫瘤的依據(jù)不足?？顾崛旧匆娒黠@的結(jié)核結(jié)節(jié)形成，可排除心臟橫紋肌肉瘤及心臟結(jié)核。

本例心臟組織細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤，膿腫灶周圍纖維組織明顯增生伴散在多量淋巴細(xì)胞及少量多核巨細(xì)胞浸潤，可能系長期壞死物及炎癥刺激形成的肉芽腫性病變，其確切原因尚不明確[7-8]。

綜上所述，其心臟病理改變符合感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎伴心肌膿腫，心腔內(nèi)膿栓附著，此外，死者腦、脾、腎梗死，肺、脾、腎等器官炎癥細(xì)胞浸潤，結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其死亡經(jīng)過，符合心腔內(nèi)膿栓脫落后繼發(fā)多器官缺血壞死及感染中毒性休克的表現(xiàn)。