CT在結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的鑒別診斷價值

劉俊峰，段亞威，王國慶

（內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市第二人民醫(yī)院CT室 內(nèi)蒙古 通遼 028000）

結節(jié)性甲狀腺腫（Nodular goiter, NG）是最常見的甲狀腺良性病變，由單純的甲狀腺腫通過增生、退變演變成結節(jié)性甲狀腺腫，特別是在過去地方性甲狀腺腫高發(fā)區(qū)更是常見病和多發(fā)病。甲狀腺癌（Thyroid carcinoma,TC）近年來甲狀腺癌的發(fā)病率顯示在升高，其中以乳頭狀癌最常見，約占甲狀腺癌的4/5[1]。這兩種疾病的影像學表現(xiàn)上有很多相似之處，鑒別診斷就顯得尤為重要。但過去本地區(qū)甲狀腺病變過分依賴超聲檢查，超聲固然對甲狀腺疾病的診斷有很大優(yōu)勢，而對設備性能、操作人員的依賴性較強和空間分辨率相對較差等弱點，而CT在甲狀腺結節(jié)的診斷中克服了超聲的不足，而且近幾年CT在甲狀腺結節(jié)的診斷優(yōu)勢凸顯，在結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的鑒別診斷提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院自2018年10月—2020年8月收治的80例甲狀腺結節(jié)的患者，全部患者知情同意及沒有禁忌癥的情況下經(jīng)過CT平掃、增強掃描檢查，并經(jīng)手術及病理證實。其中結節(jié)性甲狀腺腫（NG）患者50例，男性10例，女性40例，年齡34～72歲，平均年齡52.5歲，甲狀腺癌（TC）患者30例，男性8例，女性22例，年齡29～68歲，平均年齡41.8歲。以甲狀腺乳頭狀癌為主。

1.2 檢查方法

掃描是利用荷蘭飛利浦256層螺旋CT，患者取仰臥位，頭部盡量后仰，雙肩盡量下垂，掃描范圍上自顱底下至主動脈弓上緣，掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，螺距0.601，1 mm掃描、1 mm重建，掃描時間約2.7 s。所有患者均進行平掃及增強掃描，增強掃描采用美國產(chǎn)Stellant-CT注射系統(tǒng)，MEDRAD SCT211型號高壓注射器，經(jīng)上肢靜脈注入非離子型對比劑碘海醇注射液，濃度為350 mg/ml，劑量為80～90 ml，注射速度為2.5～3 ml/s，注射后30 s為動脈期，55 s為靜脈期。

1.3 影像分析方法和統(tǒng)計分析方法

CT掃描數(shù)據(jù)傳至影像工作站后利用圖像分析軟件，由一名主任醫(yī)師和一名副主任醫(yī)師在高清晰顯示器終端共同閱片，通過任意平面重建，容積重建等，最大程度清楚的顯示甲狀腺結節(jié)的影像特征，以平掃和增強掃描50～60 s靜脈期圖像為主要依據(jù)，分析圖像征象并加以記錄。影像特征包括：結節(jié)形態(tài)是否規(guī)則、邊緣是否存在咬餅征、有無微鈣化、是否有囊變、增強后結節(jié)邊緣是否清晰。采用SPSS 19.0分析軟件對兩組數(shù)據(jù)采用2檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

CT平掃下，結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的結節(jié)數(shù)目、形態(tài)得到較好區(qū)分，咬餅征、微鈣化、混合鈣化、囊變情況分辨明顯，增強后邊緣是否模糊也符合結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的征象。兩組患者的CT影像特征比較具體數(shù)值及統(tǒng)計結果見表1。

表1 CT影像特征（n）

3 討論

隨著科技的進步，CT技術的不斷發(fā)展，薄層掃描、快速掃描、空間分辨率及密度分辨率的優(yōu)勢，以及CT的后處理技術（包括多平面重建、VR技術等）應用，對甲狀腺結節(jié)的形態(tài)學及部分生物學特性得以清楚顯示，對NG及TC的鑒別診斷提供了科學的基礎，CT本身的特點不能應用于甲狀腺疾病的普查，而是在超聲影像基礎上進一步檢查，同時近幾年本院對甲狀腺疾病的CT診斷的廣泛應用，也積累了大量臨床經(jīng)驗。

3.1 結節(jié)的個數(shù)

結節(jié)性甲狀腺腫是在彌漫性甲狀腺腫的基礎上，在促甲狀腺素分泌增多情況下，甲狀腺的各個部分的變化不同，任何部位都有可能產(chǎn)生濾泡上皮增生、膠質(zhì)潴積、出血、壞死、囊變、鈣化及纖維組織增生的機會，長時期交替發(fā)生的修復和退變過程中，纖維組織包繞增生和退變的組織，從而容易形成多發(fā)而大小不一的結節(jié)。甲狀腺癌的發(fā)病原因復雜，病變以單發(fā)為主。

3.2 結節(jié)形態(tài)

結節(jié)形態(tài)是鑒別NG和TC的主要征象之一，結節(jié)的形態(tài)是由結節(jié)的生物學特性決定的，其中NG是膨脹性生長方式，且速度緩慢，使其周圍正常的甲狀腺組織受壓、移位，同時受本身的包膜及甲狀腺包膜的限制，大多數(shù)形態(tài)規(guī)則，呈圓形、類圓形及塑形（與甲狀腺形態(tài)相近）。只有很少的NG呈不規(guī)則形，可能與結節(jié)的出血、囊變壓力過高等因素有關。而TC大多數(shù)呈浸潤性生長，同時局部血供的多少、生長速度的不同及鄰近的正常組織的限制的不同，大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，包括：縱橫比失調(diào)、深淺分葉、臍樣切跡、棘狀突起、鋸齒征等。本組病例顯示：結節(jié)的形態(tài)學特征是判斷良惡性的重要征象。

3.3 咬餅征

咬餅征是診斷TC的另一個主要征象[2-5]，咬餅征是指結節(jié)與甲狀腺邊緣接觸，且結節(jié)的最大直徑位于甲狀腺邊緣或結節(jié)的邊緣已經(jīng)突出甲狀腺輪廓之外，侵犯甲狀腺周圍的脂肪組織、筋膜組織或者肌肉組織，是TC浸潤性生長的又一體現(xiàn)。同時甲狀腺是個呈上下較長，左右較短的H形小器官，即使是很小的TC在早期就可以表現(xiàn)為咬餅征，本組病例也驗證了咬餅征診斷TC的重要意義，然而部分NG也會出現(xiàn)咬餅征，病理上其實結節(jié)并未突破甲狀腺的背膜，只是NG的包膜與甲狀腺背膜關系密切，在CT不能分辨而已。

3.4 增強后邊緣

增強后結節(jié)的邊緣改變是鑒別NG和TC的又一個主要征象。結節(jié)的強化方式是由組織類型、血供和生長方式等因素決定的，其中NG本身存在包膜，其中有纖維組織增生、細胞的變性、壞死、囊變及出血等，血供較少，甚至沒有血供，同時具有膨脹性生長方式，增強掃描后與周圍明顯強化的正常甲狀腺組織形成鮮明的對比；部分NG存在增生的濾泡細胞與血供高強化區(qū)這類退變組織，因此邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則，且具有特征性，有利于NG診斷。但有部分NG患者濾泡增生發(fā)生在結節(jié)的邊緣，與正常的甲狀腺組織密度接近，增強后病灶邊緣就顯得模糊。TC中以變異的癌細胞、小濾泡為主，間質(zhì)血供豐富，強化程度較高，呈磨玻璃樣強化，再加上TC呈浸潤性生長，因此邊緣顯得模糊。部分TC局部囊變，病灶邊緣顯得清晰，本組病例也充分顯示了這一點，但仍有少部分病例由于組織構成的復雜性而顯示重疊現(xiàn)象，我們要綜合分析、謹慎判斷。

3.5 鈣化情況

鈣化類型是鑒別NG和TC的重要征象[6-7]。鈣化均可發(fā)生在NG和TC中，鈣化類型分為微鈣化（直徑小于2 mm）和混合鈣化，其中混合鈣化包括粗鈣化（直徑大于2 mm）和環(huán)狀鈣化。微鈣化是TC的診斷具有一定的特異性，而混合鈣化是診斷NG的重要征象。本組病例也充分的體現(xiàn)了這一點。同時CT對甲狀腺結節(jié)的鈣化判斷較其他影像學檢查具有很高的敏感性，超聲對粗鈣化的后方及環(huán)狀鈣化內(nèi)部聲衰的存在，使得病變內(nèi)的信息產(chǎn)生很大影響，從而鑒別診斷比較困難，而CT則避免了這種影響因素，能對結節(jié)的整體形態(tài)、邊緣及血供等能充分的體現(xiàn)出來，優(yōu)勢顯而易見。

3.6 囊變

囊變是診斷NG的重要征象[8]，體現(xiàn)了NG退變的病理改變之一，囊腫由于囊內(nèi)壓力較高，形態(tài)一般為類圓形，邊緣光滑、清晰，有時可見囊內(nèi)的纖維分隔，囊腫可以是低密度囊腫，也可以是高密度囊腫，增強掃描均不強化，其中高密度囊腫大部分是由于囊內(nèi)出血所致，更加體現(xiàn)了NG退變的另一種形式，更有利于NG的診斷。TC也可以發(fā)生組織壞死而囊變，發(fā)生率很低，兩者具有統(tǒng)計學差異，TC的囊變多形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰，甚至邊緣可出現(xiàn)乳頭狀結構，有利于鑒別診斷。

總之，CT在結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的鑒別診斷有重要價值，是甲狀腺超生檢查的重要補充，二者相結合對NG和TC的鑒別診斷提供全面、可靠的依據(jù)。