DR床邊胸片對(duì)新生兒肺透明膜病的診斷價(jià)值探討

李祖銀，夏春華（通訊作者），金志遠(yuǎn)

（合肥市第一人民醫(yī)院放射科 安徽 合肥 230061）

新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease, HMD）是由新生兒缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS）所致的臨床急癥，其肺泡壁含有嗜伊紅透明膜，這種透明膜附著于肺泡壁直至終末細(xì)支氣管壁處，使氣體交換面積減少，產(chǎn)生缺氧、酸中毒，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管壁受損，血漿蛋白外滲，并以肺不張為主要病理特征，是導(dǎo)致新生兒死亡的一大主因，尤其是在早產(chǎn)兒中，對(duì)HMD進(jìn)行及早診斷并加以相應(yīng)治療顯得尤為必要。使用DR床邊胸片用于對(duì)HMD的診斷在臨床實(shí)際操作上具有可重復(fù)性好，方便快捷、相對(duì)較小的輻射劑量等優(yōu)點(diǎn)[1]。本文對(duì)我院2016年12月—2019年12月經(jīng)過(guò)臨床確診的80例HMD病例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)不同分級(jí)HMD的DR床邊胸片的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入我院2016年12月—2019年12月間收治的80例HMD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均為早產(chǎn)兒；②患兒在出現(xiàn)臨床癥狀后12h內(nèi)行DR床邊胸片檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在行DR床邊胸片檢查前接受任何治療的患兒；②DR胸片觀察到合并有出血、氣腫、感染者。③診斷有合并其他肺部疾病患兒。納入的80例HMD患者中男嬰50例、女?huà)?0例；胎齡27～34周，平均（30.44±3.51）周?；颊咴诔錾?2h內(nèi)均出現(xiàn)程度不等的進(jìn)行性呼吸困難、紫紺等臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的移動(dòng)式數(shù)字?jǐn)z影X線系統(tǒng)，其型號(hào)為MOBILETT XP Digital。方法為前后位床邊胸片攝影，曝光條件為50 kV、4.5 mAs，攝片時(shí)用鉛衣遮擋住性腺。所有患兒均于出生后12 h之內(nèi)首次拍攝DR床邊胸片。

2 結(jié)果

根據(jù)肺泡萎縮的程度，可將DR床邊胸片表現(xiàn)分為4個(gè)等級(jí)，本研究所納入80例HMD患兒中，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ級(jí)14例，患兒具體分級(jí)表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 80例HMD患兒DR床邊胸片表現(xiàn)及分級(jí)

3 討論

HMD在早產(chǎn)兒中較多見(jiàn)，由于缺少含有維持肺泡擴(kuò)張和穩(wěn)定的卵磷脂成分的Ⅱ型PS，其導(dǎo)致肺泡表面張力減退，早產(chǎn)患兒在呼氣末肺泡無(wú)法提供足夠支撐力，肺泡內(nèi)殘余功能性殘氣量（Functional residual capacity, FRC）減少，進(jìn)而導(dǎo)致逐漸加重的肺泡萎縮，肺組織順應(yīng)性下降，最終導(dǎo)致行性呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、呼吸窘迫等相關(guān)臨床癥狀發(fā)生，甚至死亡[2]。PS的產(chǎn)生量隨胎齡增加而升高，在大約22周胎齡時(shí)開(kāi)始產(chǎn)生，至32周胎齡時(shí)開(kāi)始逐漸增加，至35周胎齡之后產(chǎn)生的速度更快，故而早產(chǎn)兒的胎齡越低，PS的產(chǎn)生量越少，HMD的發(fā)病率也就越高[3-4]。

HMD的臨床影像學(xué)檢查方法不一而足，包括X線、MRI和CT等，傳統(tǒng)的首選方法是X線胸片檢查，一直以來(lái)，如何提升胸片圖像質(zhì)量受到了臨床醫(yī)生以及影像專(zhuān)業(yè)人員的高度關(guān)注。一般在新生兒出生后3～5 h，X線胸片開(kāi)始對(duì)HMD的診斷形成一定的借鑒意義，但其表現(xiàn)尚不典型；直至出生12～24 h后，X線胸片上才可能出現(xiàn)典型的HMD表現(xiàn)，其主要原因可能在于，新生兒剛出生后不久，肺部含氣量相對(duì)較少，患兒的呼吸頻率很快，傳統(tǒng)的X線成像的寬容度較低，此時(shí)往往難以獲得高質(zhì)量的X線片。DR技術(shù)的誕生和廣泛應(yīng)用，使得傳統(tǒng)的放射學(xué)技術(shù)與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了有機(jī)、高效的結(jié)合，具有使用方便、分辨率高、對(duì)比度高、圖像質(zhì)量好，以及存儲(chǔ)、讀取、傳輸和檢索都很方便，而且診斷信息量大于傳統(tǒng)X線胸片、輻射劑量也更低。另外，DR技術(shù)在胸片圖像后處理中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)如方便對(duì)觀察部位視野大小進(jìn)行調(diào)節(jié)，窗寬窗位的快速調(diào)節(jié)、具有良好的密度分辨力和一定的對(duì)病灶局部相關(guān)指標(biāo)的定量分析等。相較于普通床邊胸片，由于具有更短的曝光時(shí)間，可最大限度提高患的依從性進(jìn)而減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，提高成像質(zhì)量。DR數(shù)字圖像具有的良好對(duì)比度在發(fā)現(xiàn)HMD患兒的相關(guān)常見(jiàn)并發(fā)癥如氣胸、肺不張、肺間質(zhì)或縱隔間質(zhì)氣腫中能力更為突出。但值得注意的是新生兒肺透明膜病常合并氣胸、肺出血、肺炎等，因此利用DR對(duì)伴有多種并發(fā)癥的HMD診斷來(lái)說(shuō)仍具有一定的挑戰(zhàn)性，需與其他影像學(xué)診斷方法結(jié)合，有助于對(duì)HMD的盡早診療[5]。

在本組病例觀察結(jié)果中可將HMD患兒DR影像學(xué)表現(xiàn)分為Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)主要表現(xiàn)為兩肺充氣有所減少，肺野透亮度稍減低，肺內(nèi)見(jiàn)細(xì)小顆粒陰影，Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為兩肺野透亮度進(jìn)一步減低，肺內(nèi)可見(jiàn)磨玻璃樣影、細(xì)小顆粒影和支氣管充氣征。Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為兩肺野透亮度明顯減低，肺內(nèi)顆粒影增大，境界模糊，支氣管充氣征更廣泛，心臟和橫膈邊緣模糊。Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為兩肺野密度增高，呈現(xiàn)“白肺”，心臟及橫膈邊緣難辨。兩肺野透亮度隨分級(jí)的逐漸增高而減低，兩肺顆粒狀高密度影也隨之增多，支氣管充氣征從Ⅱ級(jí)開(kāi)始出現(xiàn)并逐漸加重，直至在Ⅳ級(jí)出現(xiàn)的“白肺”的背景下更為突出。HMD尤其是X線分級(jí)處于Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)者，DR床邊胸片的特征性較為突出。相對(duì)而言Ⅰ級(jí)1HMD的DR床邊胸片的診斷是最難的，在影像學(xué)表現(xiàn)上I、II級(jí)區(qū)分沒(méi)有明顯界限，有時(shí)鑒別比較困難，這是由于人眼對(duì)于兩肺野透亮度和細(xì)小顆粒影的觀察判斷具有不同程度的主觀性，同時(shí)也更易受到攝影條件、閱片經(jīng)驗(yàn)的影響；但若結(jié)合臨床特征和隨訪復(fù)查，可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。從本研究80例HMD患兒DR床邊胸片表現(xiàn)來(lái)看，兩肺野透亮度隨著分級(jí)的增加是逐步減低的，顆粒狀陰影是逐步增大、增多的；支氣管充氣征由Ⅱ級(jí)開(kāi)始出現(xiàn)，Ⅲ級(jí)時(shí)更廣泛，Ⅳ級(jí)時(shí)最為明顯，其形成原因是隨著病變加重，肺泡萎陷越發(fā)廣泛，有更多氣體難以進(jìn)入肺泡而停滯在氣道內(nèi)，其特點(diǎn)是由肺門(mén)處向外周發(fā)散的枯枝狀透亮影，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合[6]。

在HMD的相關(guān)治療評(píng)價(jià)中，DR床邊胸片檢查依然承擔(dān)著重要的角色。無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)是治療HMD的重要技術(shù)手段，使用該技術(shù)可在患兒在呼氣末輔助肺泡維持一定壓力，避免肺泡萎陷，保持肺泡的擴(kuò)張度，使肺泡內(nèi)保留有效的功能殘氣量進(jìn)而改善患兒兩肺的順應(yīng)性，該技術(shù)的臨床使用降低了HMD患兒進(jìn)一步進(jìn)展至呼吸衰竭的概率，但仍然有部分患兒依然依賴于有創(chuàng)機(jī)械通氣，但不可否認(rèn)的是這種無(wú)創(chuàng)高效的新技術(shù)能夠有效改善患兒肺內(nèi)氣體交換和V/Q比值，降低二氧化碳分壓，保證患兒的有效氣體交換。在多項(xiàng)聯(lián)合PS以及無(wú)創(chuàng)通氣治療HMD的相關(guān)研究中提及析多種影像學(xué)征象如透亮度、支氣管征、顆粒高密度影及心膈銳利程度在治療后有明顯改善，可用于在疾病的診療過(guò)程中提供重要的指導(dǎo)價(jià)值。

HMD的影像學(xué)診斷需要與其他新生兒相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。（1）新生兒肺出血。該病影像學(xué)表現(xiàn)主要表現(xiàn)為肺部透亮度降低并伴有不同程度的片狀或斑點(diǎn)狀高密度影，支氣管征表現(xiàn)并不常見(jiàn)，不具有HMD患兒在Ⅳ級(jí)中出現(xiàn)的“白肺”征象。（2）新生兒濕肺病。該病主要以兩肺肺氣腫為主的影像學(xué)改變，可伴有散在密度增高影并伴有少量積液，支氣管征更為少見(jiàn)，該病隨著病情的轉(zhuǎn)歸可于在48～72 h后異常影像學(xué)表現(xiàn)逐漸恢復(fù)正常。（3）B群β溶血性鏈球菌感染。該病與HMD的影像學(xué)診斷較為困難，更少發(fā)生的支氣管征與較多伴隨發(fā)生的少量胸腔積液可作為有限的鑒別診斷方法。（4）新生兒吸入性肺炎。該疾病可有明確的呼吸道異物吸入史，臨床表現(xiàn)較為明顯，影像學(xué)上常表現(xiàn)為雙肺片狀致密影，并伴有較為明顯的肺氣腫，隨著病灶的逐漸吸收完全，兩肺兩肺逐漸恢復(fù)正常，無(wú)明顯纖維組織殘留。

綜上所述，HMD患兒肺野透亮度隨X線分級(jí)逐漸減低，肺內(nèi)顆粒影和支氣管充氣征隨X線分級(jí)逐漸明顯，DR床邊胸片很好地體現(xiàn)了上述影像學(xué)特征，因此在診斷HMD中具有重要的臨床參考價(jià)值。