C臂CT在高位胸椎椎體成形術(shù)中的臨床應(yīng)用

陳 源，李曉群，張 健，鄒旭公，文自祥，鐘 海

（廣東省中山市人民醫(yī)院介入治療中心 廣東 中山 528403）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是借助影像學(xué)設(shè)備，將骨成形材料由體外經(jīng)由穿刺針注人椎體，進(jìn)而起到緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度的目的。PVP自1988年[1]首次應(yīng)用于臨床后，在骨質(zhì)疏松引起的胸椎及腰椎的壓縮性骨折和骨髓瘤等疾病中發(fā)揮著重要的作用[2,3]。PVP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、見效快、療效好和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛。PVP手術(shù)在高位胸椎患者的治療中要借助于普通DSA機(jī)器或普通CT機(jī)器引導(dǎo)穿刺方式，但是在使用過程中還存在許多的不足，需要進(jìn)一步改進(jìn)。目前，關(guān)于C臂CT在高位胸椎椎體成形術(shù)臨床相關(guān)研究較少，筆者對我院2016年9月—2019年12月借助于C臂CT行PVP手術(shù)治療的38例高位胸椎壓縮性骨折取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者椎體壓縮程度不高于III度，椎體后緣生理結(jié)構(gòu)完整，未發(fā)生脊髓壓迫癥狀。收集本院自2016年9月—2019年12月先后收治的高位胸椎壓縮骨折的患者38例，男15例，女23例，年齡39～84歲，平均58歲；椎體壓縮共49節(jié)，其中其中胸1、胸2、胸3、胸4以及胸5椎體分別為3節(jié)、12節(jié)、10節(jié)、11節(jié)以及13節(jié)；無脊髓神經(jīng)損傷癥狀體征。其中重度疼痛21節(jié)，中度疼痛19節(jié)，輕度疼痛11節(jié)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前告知病情并簽署介入手術(shù)知情同意書，均行MRI或CT檢查，判斷椎體后壁骨皮質(zhì)的完整性和高位胸椎壓縮骨折情況，并依據(jù)影像學(xué)資料判斷壓縮性骨折是否新鮮以及椎體壓縮程度；術(shù)前掌握患者身體情況，如各個(gè)重要臟器的功能情況和凝血功能的檢查和評估，此外還需檢查患者是否患有脊髓和神經(jīng)根損傷的癥狀，不合格的患者排除在外；術(shù)前均予以對癥處理使其維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

1.3 手術(shù)方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位，常規(guī)備皮消毒，常規(guī)鋪巾，正側(cè)位時(shí)在CT透視條件下穿刺針置入椎弓根處，隨后CT掃描獲取穿刺部位影像學(xué)資料，隨后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行三維重建，并對圖像的對比度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，根據(jù)三維重建圖像評估穿刺針與椎弓根的關(guān)系，若處于平行狀態(tài)，則觀察穿刺針延長線與錐體后緣的關(guān)系，若處于錐體后緣后；則可繼續(xù)進(jìn)針。側(cè)位CT掃描條件下觀察穿刺針與錐體后緣的關(guān)系，若穿刺針處于椎體后緣；還應(yīng)多次重復(fù)進(jìn)行CT掃描并進(jìn)行三維重建判斷觀察結(jié)果準(zhǔn)確性，確認(rèn)觀察結(jié)果準(zhǔn)確后則穿刺針繼續(xù)進(jìn)針至椎體側(cè)位前1/3處，三維重建圖像顯示穿刺針針尖處于錐體正中線。隨后將骨水泥和溶劑混合充分混勻，隨后使用超滑注射器將骨水泥在CT透視條件下推注入錐體內(nèi)，在推注過程中應(yīng)隨時(shí)觀察是否出現(xiàn)骨水泥滲漏以及骨水泥的分布狀態(tài)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，所得結(jié)果使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，疼痛評分所得的連續(xù)變量使用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05表示存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 療效：所有患者均對手術(shù)耐受，術(shù)后2d進(jìn)行疼痛程度VAS評分比較，結(jié)果顯示術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1所示）。C臂CT引導(dǎo)下顯示48根骨穿刺針均能準(zhǔn)確到達(dá)手術(shù)位置，但是其中2例因多次穿刺引起骨水泥滲漏至椎管內(nèi)和椎間盤處，另外2例因骨水泥注入相對較多，引起骨水泥滲漏至周圍靜脈叢，但均未引起明顯的臨床癥狀（表2所示）。

表1 病椎PVP術(shù)前VAS評分與術(shù)后VAS評分比較（）

表1 病椎PVP術(shù)前VAS評分與術(shù)后VAS評分比較（）

組別 例數(shù) VAS疼痛評分（分） P治療前 49 4.39±1.78 0.023治療后 49 1.64±0.82 0.018

表2 46節(jié)胸椎PVP手術(shù)前后骨水泥沉積情況

2.2 術(shù)后隨訪

共38例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。在患者術(shù)后第1天明顯緩解或消失34例，但不影響生活；4例疼痛無明顯緩解，需要繼續(xù)觀察；術(shù)后4天內(nèi)所有患者疼痛緩解。2例1年內(nèi)因相鄰椎體發(fā)生病變而入院。所有患者在術(shù)后無1例出現(xiàn)氣胸、肺動(dòng)脈栓塞等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胸椎壓縮性骨折是從外觀和受力來說的，胸椎椎體正常是四方形的。外面是骨皮質(zhì)，中心是松質(zhì)骨。皮質(zhì)骨不容易出現(xiàn)骨折和損傷，而松質(zhì)骨則容易受擠壓而骨折。而脊椎椎體容易受到身體縱向方向的壓力，身體的重力和地面支持力不在同一條線上時(shí)，就會(huì)使椎體出現(xiàn)壓縮，表現(xiàn)為椎體外觀的變小，常在側(cè)位片上出現(xiàn)楔形樣改變。由于胸廓的保護(hù)作用，胸椎結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，胸椎壓縮性骨折之后不太容易通過X線片觀察[4]。胸椎壓縮性骨折會(huì)引起肋間神經(jīng)疼痛，會(huì)使肺臟在吸氣時(shí)受阻，進(jìn)而加深胸腔疾病患者的疼痛，并進(jìn)一步提高肺臟疾病的發(fā)生幾率。

高位胸椎椎體PVP術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟為穿刺針精準(zhǔn)的置入錐體前緣正中線處，但是該步驟在手術(shù)操作中對操作者的要求較高，并且胸部錐體后存在肩胛骨，在透視過程中對觀察進(jìn)針情況級(jí)骨水泥分布狀態(tài)等情況存在較大的干擾。此外，在執(zhí)行PVP手術(shù)時(shí)，由于高位胸椎所處節(jié)段較高，且存在椎弓根偏小及頭向足傾斜角度大等因素，會(huì)大大提高手術(shù)過程中所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。老年人由于本身骨密度較稀，容易得骨質(zhì)疏松性疾病，在執(zhí)行PVP手術(shù)時(shí)需要更加注意。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PVP手術(shù)可以一定程度上緩解胸背部的疼痛，恢復(fù)胸廓的活動(dòng)范圍[5]，進(jìn)而會(huì)使高位胸椎骨折患者在經(jīng)PVP手術(shù)治療后得到治療，恢復(fù)肺臟功能，改善高位胸椎骨折所引起的損傷，最終達(dá)到改善患者活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量的目的。由于上中段胸椎椎弓根與椎體中線之間的夾角小甚至平行，單純C臂X線機(jī)引導(dǎo)單側(cè)椎弓根入路穿刺時(shí)，穿刺針較難到達(dá)椎體中線的前1/3處。對于壓縮程度較嚴(yán)重高位胸椎，在確保不破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的前提下，適當(dāng)加大外展角，使穿刺針盡可能接近椎體中線的前1/3處，確保穿刺位置的準(zhǔn)確，以增加椎體的穩(wěn)定性。此外，嚴(yán)重高位胸椎椎體壓縮性骨折的患者會(huì)導(dǎo)致明顯的駝背畸形[6]，此時(shí)應(yīng)根據(jù)胸椎側(cè)位X線片中椎弓根及椎體的位置關(guān)系的改變調(diào)整穿刺針進(jìn)針的角度，以達(dá)到最好的治療效果。

PVP手術(shù)多存在骨水泥滲漏和多次穿刺的情況，因此操作中極易引起錐體神經(jīng)及肺部損傷等發(fā)生[7]，則目前關(guān)于PVP術(shù)中如何避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高一次穿刺成功率已成為學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)?，F(xiàn)階段，臨床上采用適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)觀察手段對PVP手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測，從而有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，提高一次穿刺成功率，但普通的DSA及CT在引導(dǎo)PVP手術(shù)操作時(shí)常存在一定的限制，只能二維觀察而無法明確斷面針尖及骨水泥的分布及滲漏情況等局限性。普通DSA及CT引導(dǎo)方式常不能讓術(shù)者實(shí)時(shí)得到全面的影像資料，且操作起來存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)大大增加PVP手術(shù)的時(shí)間。普通DSA在PVP術(shù)中提供的影像學(xué)圖像較為局限，僅提供正位片，并且極易受到胸部各組織的重疊干擾；而普通CT引導(dǎo)在PVP手術(shù)中可提供分辨率極高的橫斷面圖像，但是穿刺部位多角度觀察能力較弱，因此無法準(zhǔn)確有效的為術(shù)者提供有效的信息。骨水泥在注射時(shí)需要選好最佳注射時(shí)間，這就需要通過設(shè)備準(zhǔn)確的獲取骨水泥注射的方位圖，而普通DSA或CT不能在第一時(shí)間及時(shí)的獲取較全面的方位圖，需要我們進(jìn)一步改進(jìn)。C臂CT具有較好的三維實(shí)施監(jiān)測作用，在手術(shù)過程中可通過C臂旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)對穿刺部位進(jìn)行三維掃描，隨后采用配套的圖像處理軟件建立三維影像學(xué)圖像，從而實(shí)現(xiàn)DSA和普通CT的最佳結(jié)合；該三維圖像可清晰的顯示出骨組織狀態(tài)以及在骨水泥推注中錐體內(nèi)骨水泥分布狀態(tài)和穿刺角度，從而提高一次穿刺成功率，增加患者的臨床治療效果。

本研究通過對38例患者共49節(jié)高位胸椎椎體壓縮性骨折借助于C臂CT行PVP手術(shù)治療，結(jié)果表明，術(shù)后有45個(gè)椎體的VAS評分明顯緩解，4個(gè)椎體的VAS評分緩解不明顯，2例因多次穿刺引起骨水泥滲漏至椎管內(nèi)和椎間盤處，2例因骨水泥注入相對較多，引起骨水泥滲漏至周圍靜脈叢，但均未引起明顯的臨床癥狀。綜上所述，筆者認(rèn)為C臂CT在高位胸椎PVP手術(shù)治療中能較好地引導(dǎo)穿刺方式，降低PVP在高位胸椎手術(shù)中的難度，降低風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。