改良美容縫合法對減輕二次剖宮產術后瘢痕增生的療效觀察

王婷婷 杜鑫 張宗敏 趙曉輝

[關鍵詞]改良美容縫合法;腹部加壓;二次剖宮產術;瘢痕;并發(fā)癥

隨著臨床剖宮產技術的進展和完善，手術安全性大大提高，剖宮產占比一直較高。但部分產婦可出現(xiàn)切口感染、術中出血等并發(fā)癥，且具有瘢痕體質產婦術后易在腹部切口處留下明顯的瘢痕疙瘩[1]。瘢痕疙瘩是一種過度生長的異常瘢痕組織，常伴瘙癢、疼痛等癥狀，給產婦身體及心理上造成雙重痛苦。瘢痕疙瘩的形成主要來自于成纖維細胞增殖和膠原細胞外基質合成[2]。目前臨床上主要采用手術、藥物、放射、基因療法等方式治療瘢痕疙瘩，其中以手術為主的綜合治療方式最為多見[3]?？紤]到產婦需進行哺乳問題，本次研究采用手術聯(lián)合腹部加壓進行綜合治療。腹部持續(xù)彈性加壓能使瘢痕組織缺氧缺血從而抑制其生長，因此產婦剖宮產后常使用腹帶以達到止血、減少瘢痕形成目的。但手術切除縫合依然是縮小瘢痕面積的最直接有效方法，臨床實踐證明，在縫合過程中減少真皮層張力是獲得較為理想修復效果及降低復發(fā)率的重要方式[4]。本次以筆者醫(yī)院收治的102例剖宮產后形成腹部瘢痕疙瘩并行二次剖宮產產婦為研究對象，采用皮下游離、創(chuàng)緣無張力縫合方式進行手術操作，獲得了較為理想的瘢痕修復和美容效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月筆者醫(yī)院產科收治的102例初次形成腹部瘢痕行二次剖宮產產婦，納入標準：①年齡20～35周歲;②定期產檢并于筆者醫(yī)院分娩;③存在剖宮產史，二次剖宮產切除的瘢痕組織確診為瘢痕疙瘩，參考《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[5];④母乳喂養(yǎng)6個月以上;⑤患者知情并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心肝脾肺腎功能不全、PCOS、妊娠期糖尿病等;②不配合進行加壓治療和瘢痕圖片采集者;③采用性激素替代治療者。按照不同縫合方式分為觀察組（n =51）和對照組（n =51）。觀察組：年齡（29.74±3.25）歲，孕次（3.2±0.5）次，產次（2.4±0.3）次，瘢痕嚴重程度[6]：重度15例，中度20例，輕度16例。對照組：年齡（30.28±3.12）歲，孕次（3.0±0.4）次，產次（2.6±0.3）次，瘢痕嚴重程度：重度17例，中度23例，輕度11例。兩組患者年齡、瘢痕嚴重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。

1.2 方法：所有產婦腰硬麻醉后沿瘢痕邊緣0.3cm左右垂直切開皮膚，切除瘢痕到皮下脂肪層，行常規(guī)剖宮產術，關腹后0.9% NaCl溶液清洗傷口并進行縫合。對照組采用常規(guī)手術縫合，即用1號線在皮下脂肪間斷縫合。觀察組采用改良美容縫合，分層縫合筋膜層及脂肪層，根據(jù)皮膚張力情況進行縫合：皮膚松弛者直接縫合，張力較大者皮下組織層潛行分層至切口縫合無明顯張力，鈍性分離以減少損傷;采用3-0可吸收線縫合皮下組織：對齊皮緣并減少切口的張力，扣線進行皮內縫合，拉緊對合平整皮膚，最后一針外出時保留2cm左右縫合線，鎖扣方式固定，術后5d剪斷一端口夾，從另一端抽出縫合線。兩組術后均于傷口愈合早期開始采用彈性織物（上海諾月有限公司）套在腹部進行加壓治療，壓力值一般控制為20～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），在不影響正常末梢血運及患者耐受為前提，可隨時調整壓力大小，每天24h，療程為半年及以上。

1.3 觀察指標和療效判定：術后記錄產婦肛門通氣時間、住院時間和切口完全愈合時間，隨訪1年，評價術前和術后12個月瘢痕嚴重程度評分變化情況、術后美容效果、并發(fā)癥及產婦滿意度。術后美容效果判斷標準[7]：①顯效：切口平坦，無縫合痕跡，瘢痕完全軟化，平整美觀;②有效：切口平坦，縫合痕跡較輕，50%以上瘢痕軟化，不影響美觀;③無效：切口欠平坦，縫合痕跡較明顯，瘢痕硬度和面積變化較小或無變化，嚴重影響美觀。美容效果總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

瘢痕疙瘩嚴重程度評分[6]參考：①色澤：0分，正常;1分，淡灰;2分，淡紅且按壓后消失;3分，鮮紅伴毛細血管擴張;②厚度：0分，平坦、凹陷;1分，1～4mm;2分，4～8mm;3分，8mm以上;③硬度：0分，正常皮膚;1分，稍軟;2分，硬度接近橡皮;3分，硬度接近軟骨。

記錄患者術后滲液、裂開、紅腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，術后1年隨訪，了解產婦對瘢痕修復效果的滿意度。電話詢問產婦為瘢痕修復效果進行滿意度評價，分為非常滿意、滿意和不滿意三類，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以百分率“%”表示，組間比較采用χ2檢驗。記P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后一般恢復情況比較：兩組在肛門排氣時間[（29.82±3.16）d vs （31.04±3.48）d]、切口愈合時間[（9.81±1.02）d vs （10.23±1.14）d]比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05），觀察組住院時間（4.72±1.19）d短于對照組（5.06±1.34）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。2.2 兩組治療前后瘢痕顏色、厚度、硬度評分比較：術前兩組瘢痕顏色、厚度、硬度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后12個月觀察組瘢痕顏色、厚度、硬度評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表1。

2.3 兩組腹部美容修復效果比較：觀察組腹部美容修復總有效率為98.04%高于對照組的86.27%，差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及產婦滿意度比較：兩組術后滲液、紅腫、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后12個月，觀察組產婦外觀滿意率為98.04%高于對照組的84.31%，差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表3。

3 討論

瘢痕產生主要來自于早期炎癥反應、成纖維細胞過度增殖和膠原纖維的過度合成，腹部加壓是治療剖宮產術后瘢痕的常用方法之一。腹部加壓可造成局部組織相對缺氧缺血，減小膠原纖維合成并促進其分解，使排列粗壯紊亂的瘢痕膠原束轉為平行排列，并逐漸接近皮膚正常狀態(tài)[7-8]。本次研究中對照組治療后瘢痕硬度、厚度、顏色評分均下降，提示腹部加壓是一種較為有效促進瘢痕修復方法。但單純的腹部加壓無法對瘢痕疙瘩治療起到十分滿意效果，臨床上常采用以手術為主的綜合治療方案。

外科手術直接切除一直是縮小瘢痕面積的有效方法，但手術縫合方式是影響術后瘢痕修復及美容效果的重要內容[9]。傳統(tǒng)剖宮產手術操作過程中主要絲線將皮下脂肪一層間斷縫合或分為兩層間斷縫合，對脂肪層產生很大干擾，而且操作較為復雜和增加手術時間。術后易出現(xiàn)脂肪層液化，因此需要拆線，瘢痕愈合后影響美觀。此外，術后切口部位疼痛更為嚴重，限制了產婦后期活動和康復進度，增加其不良情緒從而影響康復。因此改善手術縫合操作以減小瘢痕、獲得更為理想的外觀和康復效果是臨床關注的重點。機械力量能影響細胞生長習性，引發(fā)病理性瘢痕出現(xiàn)，故手術操作過程應遵循減張、微創(chuàng)原則[10]。臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，在切除病理性瘢痕過程中，減少創(chuàng)傷區(qū)張力能有效降低術后瘢痕的復發(fā)風險。本次在切除瘢痕疙瘩后進行皮下組織減張縫合，手術中分層縫合脂肪層，縫合皮下組織時對齊皮緣從而減少切口張力，拉緊對合平整皮膚，使縫合后瘢痕較小[11]。結果顯示，觀察組產婦腹部美容修復總有效率明顯高于對照組產婦，提示改良美容縫合較常規(guī)縫合能獲得較為良好的美容效果。常規(guī)剖宮產切口縫合是采用1號線間斷外縫，愈合后容易在腹部留下“蜈蚣”狀瘢痕，美觀效果不足，若產婦還為瘢痕體質，則會形成明顯瘢痕疙瘩，增加患者住院時間[12-13]，而本次觀察組住院時間低于對照組也證明了這一點，住院時間的降低有助于減少產婦經濟負擔和增加床位周轉率。此外，最后的扣線縫合也是對傳統(tǒng)皮內縫合的一種改良操作，縫線光滑和具有較好的順應性，外觀遺留痕跡較小[14]，且此操作方法簡單，技術容易掌握，符合產婦對美學要求。術后隨訪1年，觀察組產婦外觀滿意率高于對照組，提示改良美容縫合聯(lián)合術后加壓能獲得較好的美容效果，提高產婦治療滿意度。記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，兩組滲液、紅腫、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示這兩種方法均具有較好的安全性。

綜上，采用改良美容縫合聯(lián)合術后加壓治療相對于常規(guī)縫合能明顯減小剖宮產術后腹部瘢痕顏色、硬度和厚度，獲得較為滿意的美容修復效果，是一種較為安全有效的方法。