口腔頜面部異物損傷的診斷及治療分析

李澤溪 李媛 尉超 翁芷杰 肖燦

[關鍵詞]口腔頜面部;異物;治療;面部損傷;深部間隙

口腔頜面部損傷是口腔頜面外科領域內(nèi)的常見病，多因工傷、運動損傷和生活中意外傷害等導致[1]，常因各種原因的損傷致頜面部異物存留，且口腔頜面部解剖結構復雜，血管、神經(jīng)豐富，潛在性筋膜間隙較多，異物殘留后不易發(fā)覺，也不易取出，使患者頜面部感染、神經(jīng)損傷及功能受限，甚至影響美觀等。2014年11月-2019年11月，筆者科室共收治78例口腔頜面部異物患者，均取得較好療效，現(xiàn)就病例的診治情況資料整理分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2014年11月-2019年11月于筆者科室就診的頜面部損傷異物存留患者78例，其中男57例，女21例，年齡2～77歲，平均為（43±4）歲。金屬異物48例，非金屬異物30例，具體異物種類見表1。當天取出18例，滯留時間1個月內(nèi)41例，滯留時間1～3個月15例，滯留3個月以上4例。

1.2 治療方法：22例于局麻下行異物取出術，54例于全麻下手術，2例保守治療。術前對該類患者行影像學檢查及專科查體判斷異物種類、數(shù)目、存留部位并設計切口的位置。44例經(jīng)原創(chuàng)口取出異物，術中由異物原入路進入，循竇道逐層分離組織，保護神經(jīng)及重要血管。找到異物后，用刮匙、蚊式血管鉗、磁鐵等取出異物;32例在原創(chuàng)口基礎上增加切口后取出異物，其中19例的原創(chuàng)口已愈合，需再次切開后分離組織取出異物，其中9例需經(jīng)口內(nèi)、口外聯(lián)合二次切口取出異物。逐層分離組織，探查異物，找到異物時，迅速取出，去除壞死組織，妥善止血，沖洗術區(qū)，關閉術創(chuàng)。所有患者術后復查CT或MRI再次確認異物全部取出。術后給予預防感染、止血、消腫及營養(yǎng)補液治療，預后良好。

2 結果

2.1 治療效果：78例中成功取出74例，保守治療2例，取出失敗2例。26例患者出現(xiàn)術后腫脹，傷口感染及愈合不良等情況。12例均有明顯術后腫脹，輕微滲血、張口受限等情況。出院1周后復診均痊愈。7例出現(xiàn)下唇、舌尖麻木。1個月后復診麻木癥狀恢復。取出失敗的2例患者由外院轉入筆者科室前已嘗試數(shù)次取出但均失敗，從原傷口處延長切口，異物細小，查找困難。跟患者及其家屬溝通病情后，患者及其家屬同意放棄取出異物，保留觀察。其中保守治療2例，患者異物較小約1～3mm，曾于外院嘗試取出數(shù)次，異物彈道軌跡明顯改變，考慮異物體積較小，位置較安全，先予消炎觀察治療。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：患者，男，69歲。外傷致左顴部異物伴腫脹5d收住筆者科室?；颊吖ぷ鲿r被一飛來異物擊中，傷及左側顴部，當時僅自覺左顴部疼痛，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，當時未在意，未行任何治療，后左顴部腫痛伴重度張口受限，就診筆者科室。攝頜面部CT示：左側口咽組織內(nèi)異物伴左側口咽壁及咽旁軟組織腫脹（見圖1）。WBC：16.81×10-9/L，N%：87.9%。筆者科室抗炎對癥消腫后，全麻下于左顴部竇道外口做長約5.0cm橫行切口，切開皮膚、皮下組織，切開顳淺筋膜淺層，保護面神經(jīng)顴支及顳支，翻瓣制備鄰近瓣，鈍性分離咬肌筋膜，離斷細小神經(jīng)分支，結扎不知名血管，沿竇道方向逐步向下分離肌間隙，至下頜骨升支內(nèi)緣用刮匙探查并取出異物，為一長約5.0cm生銹鐵釘，確認無其余異物殘留，沖洗術區(qū)，妥善止血，置引流皮片，分層縫合組織，加壓包扎術區(qū)（見圖2）。手術全程約2h，術后1周患者復診查及左眼閉合稍困難，張口度約兩橫指半（見圖3）。

2.2.2 病例2：患者，女，29歲，拔牙后異物留存3d收住筆者科室?；颊?d前于外院行右下頜智齒拔除術，拔牙車針斷裂遺留在拔牙創(chuàng)內(nèi)，嘗試取出未果，遂至筆者醫(yī)院求治。攝CBCT示：48拔牙創(chuàng)下方可見一針狀高密度影，近下頜骨下緣（見圖4）。筆者科室初步抗炎、消腫治療后，全麻下打開48拔牙創(chuàng)（見圖5），在CBCT提示下大致定位將眼科脈沖電磁鐵調至最大功率，快速撥動開關，由于磁力變化的影響，異物周圍組織會牽拉出現(xiàn)跳動。定位明確后，其舌側做長約3.0cm切口（見圖6），切開黏膜及黏膜下，將其取出。注意保護舌神經(jīng)，在48拔牙創(chuàng)下方口底軟組織內(nèi)取出金屬異物一枚（見圖7）。

3 討論

口腔頜面部具有復雜的解剖結構，血運豐富、上接顱腦、下連頸部，也是頸總動脈和面神經(jīng)的走行部位，承擔著表情、語言、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。因此，面部異物損傷的處理需謹慎。而準確的定位對于異物的取出有著至關重要的意義[2-3]。目前，用來檢查及定位的方法很多，X線片、CT、MRI、超聲檢查[4]以及錐形束CT（ConebeamCT，CBCT）等均已廣泛應用于臨床[5]。其中，X線是最常用的影像學手段[6]，但是X線屬二維成像技術。二維成像技術有著偽影干擾、組織重疊和低分辨率等缺點，往往會使影像有不同程度的扭曲和變形[7]。因此，X線檢查僅可初步明確異物存留情況并大致對異物位置進行定位。對傷情復雜或需要進行精細定位的病例，往往需要借助三維螺旋CT或CBCT的幫助[8-9]。三維螺旋CT可以較準確地提供異物在體內(nèi)的方位或與周圍相關組織的關系[10]。在本組中有51例患者在術前均采用三維螺旋CT輔助定位，19例采取CBCT輔助定位。與螺旋CT相比，CBCT在密度差別較大的界面產(chǎn)生的偽影較少，空間分辨率高，敏感度強，三維重建快，不容易受高密度異物的影響[11-12]。CBCT尤其對高密度異物定位有著較高的靈敏度[13]。而對于診療深面組織內(nèi)的非金屬異物，高頻超聲、MRI較三維CT更具優(yōu)勢。在本組病例中有2例非金屬異物分別為引流條和樹葉，因異物密度較低，在手術時采取超聲輔助定位并成功取出。若異物較細小且存留的位置較深，或存在鄰近重要的血管或神經(jīng)等情況，手術難度大、風險高，也可以采用數(shù)字化導航技術[14-15]。與其他定位方式相比較，數(shù)字化導航技術可以將異物及其與周圍結構關系可視化，具有提高手術精度、縮短手術時間和微創(chuàng)通路的優(yōu)點，從而減少并發(fā)癥。首先，在術前利用三維CT對軟組織進行重建，制備定位導板;其次，提取患者皮膚表面形態(tài)，利用外耳道和鼻部獲取固位;最后，根據(jù)異物所在位置，設計定位軌道，確定手術時的入路位置。對于鄰近頸部血管的異物，術前可以完善DSA檢查，并通過多維動態(tài)影像有效區(qū)分異物和動脈的位置，配合數(shù)字化導板進行手術。除此之外，異物定位拓展思路采用多學科交叉的方式，例如可以使用眼科脈沖電磁鐵進行定位。本組中有3例患者頜面部的異物是在眼科脈沖電磁鐵輔助定位下取出的。參考三維CT判斷異物所在的大致位置，將電磁鐵快速間斷開關，金屬異物在磁力變化作用下跳動，由此可明確異物位置，在其周圍稍作分離，將異物取出。

口腔頜面部因潛在性腔隙較多，一部分掉落于深部間隙的異物易被忽視。在本組中有許多患者就診時并不知曉頜面部存留有異物，而是因異物存留伴發(fā)各種不適癥狀而就診。在臨床中因異物存留的部位、質量、數(shù)量、投射速度與能量的不同，患者的臨床表現(xiàn)也有所不同。位于顳頜關節(jié)、咬肌、舌體及口咽部異物有可能致開閉口、咀嚼、吞咽及語言功能障礙。在伴有重要血管及神經(jīng)損傷時可發(fā)生嚴重出血及運動和感覺功能障礙[ 1 6 ]。如繼發(fā)感染時，則有炎癥表現(xiàn)。待傷口愈合后，留有與異物大小相當?shù)鸟：奂巴葱杂步Y或局部不適感等。凡異物存留影響患者頜面部功能、出現(xiàn)不適癥狀時，均應手術取出。但若異物未能準確定位、患者情況不穩(wěn)定、取出手術條件不充分，或不及時取出亦不會威脅患者生命的，可擇期取出異物[17-19]。局部腫脹明顯、異物部位較深者，可先行抗炎、消腫等對癥處理，待腫脹基本消退后手術取出。異物存留伴嚴重的口腔頜面部復合傷的患者，應首先注意可能伴發(fā)的其他部位損傷和危及生命的并發(fā)癥，對患者全面檢查，迅速對傷情做出判斷，根據(jù)輕重緩急決定救治步驟[ 2 0 ]，以搶救傷員生命為首要任務，可待全身情況穩(wěn)定和好轉后，再行取出異物。如若異物毗鄰重要器官、組織，伴大出血、通氣障礙等對患者生命造成威脅者應立即采取急救措施，優(yōu)先挽救患者生命。本組中1例患者頜面及頸部玻璃割傷，下級醫(yī)院初步處理后轉至筆者醫(yī)院。查體發(fā)現(xiàn)頸部傷口深且持續(xù)活動性滲血，患者意識雖清醒，但面色蒼白，手腳冰涼。筆者科室醫(yī)師立即采取擴容、輸血等搶救手段，同期急診手術清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)一側頸內(nèi)靜脈破裂且無法修補，先行結扎血管，后取出頜面及頸部傷口內(nèi)玻璃渣，患者生命得以挽救。

在本組中，醫(yī)源性異物也占有一定比例。本組主要分為兩類：牙體與牙根存留，治療材料與器械存留。牙源性存留主要為拔牙時牙根及牙片進入鄰近的腔隙內(nèi)，例如：上頜竇、翼頜間隙及咽旁間隙甚至口底等。牙根或牙碎片除本身創(chuàng)傷外還可能“二次彈片”，從而引起口腔頜面部深部組織感染、咬合紊亂和頜面部畸形等并發(fā)癥[21-22]。治療材料及器械留存在頜面部主要原因有器械的過度使用以及治療過程中的操作不當?shù)?。因此，診療過程中醫(yī)生應嚴格遵從診療規(guī)范，操作時用力需有控制，切忌使用蠻力，使用器械及材料前后需要核對器械是否完整，若器械出現(xiàn)磨損需及時更換。

4 小結

頜面部異物作為口腔科常見病種之一，應首先了解頜面部異物的特點與患者的現(xiàn)病史和發(fā)病過程;根據(jù)異物的種類及存留的部位選擇合適的影像學檢查幫助定位;把握合適的手術時機，設計合適的手術切口，選擇合適的手術方式;以及在治療過程中注意避免醫(yī)源性異物存留。