犬膀胱平滑肌肉瘤的病理學(xué)診斷

曹建文，佘德勇，夏倫斌，左瑞華，賈 哲

(皖西學(xué)院生物與制藥工程學(xué)院，安徽六安 237012)

膀胱腫瘤是犬泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，約占所有腫瘤的1%，而膀胱平滑肌肉瘤約占膀胱腫瘤的比例不到0.5%[1]，在人類和動(dòng)物中非常罕見，在人類中平滑肌肉瘤占所有膀胱惡性腫瘤的1%[2]。平滑肌肉瘤為軟組織肉瘤，它通常來源于平滑肌組織的一種生長(zhǎng)比較緩慢的間質(zhì)性惡性腫瘤，少數(shù)是經(jīng)平滑肌瘤演變而來，多為散發(fā)性，常見于胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)以及肝臟和脾臟等組織[3]，也可發(fā)生于其他組織如腹膜、血管、骨骼及皮膚等部位。犬膀胱平滑肌肉瘤平均發(fā)病年齡為7歲，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)[4]。據(jù)報(bào)道，在人類中發(fā)生膀胱平滑肌肉瘤的男性約占78%，而發(fā)生膀胱平滑肌瘤的女性約占76%，該病的發(fā)生率被認(rèn)為與性激素有關(guān)，在犬中雌雄比例沒有明顯的差異[5]。

膀胱平滑肌肉瘤多發(fā)于膀胱頂部、頸部或三角區(qū)，轉(zhuǎn)移性小[3]。犬膀胱平滑肌肉瘤在發(fā)病早期無明顯臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤的生長(zhǎng)逐漸變大時(shí)，患犬可能出現(xiàn)泌尿道癥狀，比如尿淋漓、尿血、排尿困難、尿頻等臨床癥狀?；既憩F(xiàn)的臨床癥狀還取決于腫瘤的位置和大小[1]。本文通過細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、血液學(xué)檢查及組織病理學(xué)分析，對(duì)犬膀胱平滑肌肉瘤進(jìn)行確診、治療和病例跟蹤，為確診犬的平滑肌肉瘤的提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例 雪納瑞犬，6歲，雄性，未去勢(shì)，定期接種疫苗、驅(qū)蟲，以犬糧為主，體重8.6 kg。主述該犬在4個(gè)月前出現(xiàn)尿頻和偶爾尿血的情況，病程大約半年左右，1周前主人發(fā)現(xiàn)該犬尿血越來越頻繁，精神和食欲正常，排糞正常，在其他醫(yī)院進(jìn)行就診未見好轉(zhuǎn)。經(jīng)朋友介紹轉(zhuǎn)到我院就診。

1.1.2 主要器材 邁瑞B(yǎng)C-2800Vet全自動(dòng)血液分析儀，愛德士Catalyst One全自動(dòng)生化分析儀，恩普瑞VET-10尿液分析儀，奧林巴斯顯微鏡，美國馬特呼吸麻醉機(jī)，金腦人ET-500心電監(jiān)護(hù)儀，金腦人DK-A高頻電刀，祥生QBit 5VET彩超，德國威圖動(dòng)物專用DR。

1.1.3 主要試劑 Diff-Quik染色液，100 mL/L福爾馬林液，50 g/L葡萄糖，9 g/L氯化鈉，丙泊酚，拜有利耦合劑。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 就診時(shí)該犬精神食欲正常，體溫38.6 ℃，心率110次/min，呼吸22次/min，BCS(體況評(píng)分)：6/9，CRT<2 s，體表淋巴結(jié)正常，體格檢查發(fā)現(xiàn)龜頭處有殘留紅色尿液。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 保定患犬，前肢內(nèi)側(cè)靜脈采血1.5 mL，放入2 mL的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管內(nèi)，用邁瑞B(yǎng)C-2800Vet全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。保定患犬，前肢內(nèi)側(cè)靜脈采血1.5 mL，放入帶有肝素鋰的抗凝管內(nèi)，3 000 r/min離心10 min后吸取血清，用愛德士Catalyst One全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行生化檢測(cè)。將患犬進(jìn)行側(cè)臥保定后，用無菌導(dǎo)尿管采集患犬尿液，用恩普瑞VET-10尿液分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 影像檢查 將患犬進(jìn)行腹背位和左側(cè)位進(jìn)行保定后，采用德國威圖DR進(jìn)行影像學(xué)檢查。將患犬進(jìn)行仰臥保定，腹部剃毛后在腹部涂抹耦合劑，采用祥生QBit 5VET彩超進(jìn)行膀胱掃查。

1.2.4 手術(shù)探查 與寵物主人溝通后，同意手術(shù)探查并簽署手術(shù)協(xié)議，開始準(zhǔn)備手術(shù)，手術(shù)前8 h～12 h禁食禁飲，靜脈放置留置針，用丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉后進(jìn)行氣管插管，異氟烷維持麻醉，常規(guī)消毒后開始手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)檢測(cè)

血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果如表1所示，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)下降，其他指標(biāo)均正常，表明該犬體內(nèi)有炎癥反應(yīng)。

表1 血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告單

2.2 血液生化檢測(cè)

血液生化檢測(cè)結(jié)果見表2，結(jié)果均正常。

表2 血液生化檢測(cè)報(bào)告單

2.3 尿液檢測(cè)結(jié)果

尿液檢測(cè)結(jié)果見表3，白細(xì)胞(WBC)、潛血(BLD)、亞硝酸鹽(NIT)為陽性，疑似該犬患有泌尿系統(tǒng)疾病。

表3 尿液檢測(cè)報(bào)告單

2.4 影像檢測(cè)結(jié)果

胸腔未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，腹腔結(jié)構(gòu)清晰，膀胱影像內(nèi)有中等密度組織疑似息肉或腫瘤(圖1)。膀胱充盈良好、膀胱壁增厚，膀胱體背側(cè)壁有2.13 cm×1.72 cm 組織密度回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊不規(guī)則，抖動(dòng)探頭和更換體外移動(dòng)(圖2A)，多普勒提示在腫塊基部有液流回聲(圖2B)。結(jié)合該犬臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，初步診斷為膀胱腫瘤。

A.胸部側(cè)位片；B.腹部側(cè)位片；C.胸腔正位片；D.腹腔正位片

圖2 腹部超聲掃查結(jié)果

2.5 手術(shù)探查結(jié)果

打開腹腔，暴露膀胱，在膀胱背側(cè)處切開膀胱，將膀胱腫物進(jìn)行剝離切除，把切除后的腫物切開后在內(nèi)部未發(fā)現(xiàn)血管，腫物呈肉色，組織排列致密，質(zhì)地堅(jiān)硬。將手術(shù)取下組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和病理學(xué)檢測(cè)(將組織放置于100 mL/L福爾馬林液中，送中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè))。

細(xì)胞漿豐富，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性淡染，嗜堿性胞核透亮核仁明顯，胞核呈高度異型性，細(xì)胞大多呈卵圓形、長(zhǎng)梭形或不規(guī)則形狀，大量的長(zhǎng)梭形細(xì)胞交織呈漩渦狀或束狀緊密排列，束與束之間有裂隙，可見明顯的有絲分裂相(圖3)。

圖3 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果(100×)

組織內(nèi)可見(膀胱)細(xì)胞呈束狀排列，細(xì)胞核多數(shù)呈紡錘形，出現(xiàn)多形性細(xì)胞核，細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異，可見有絲分裂相，多核仁，出現(xiàn)少量空泡細(xì)胞。毛細(xì)血管增生明顯，平滑肌細(xì)胞間可見大量炎性浸潤(rùn)，炎性細(xì)胞以嗜酸性粒細(xì)胞為主，膀胱黏膜層移行上皮細(xì)胞出現(xiàn)增生(圖4)。

A，B，C.(200×)；D，E，F(xiàn).(400×)

結(jié)合上述檢測(cè)結(jié)果,該犬膀胱腫物的組織病理學(xué)確診為膀胱平滑肌肉瘤。根據(jù)STS分級(jí)系統(tǒng)中腫瘤組織分化和壞死程度及有絲分裂相數(shù)目可以確診該腫瘤組織學(xué)分級(jí)為2級(jí)；在犬STS臨床分期系統(tǒng)得出該犬的臨床分期為Ⅰ期ⅠA。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及診斷

犬的平滑肌肉瘤為軟組織惡性腫瘤，具有侵襲性，容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，在臨床診斷中很難鑒別?；既缙跓o特征性表現(xiàn)，后期表現(xiàn)尿血、排尿困難、尿潴留、尿頻、尿痛和梗阻等臨床表現(xiàn)[6]；尿中可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和炎性細(xì)胞，患平滑肌肉瘤的犬年齡都比較大。

犬腫瘤的診斷方法主要有細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、病理組織學(xué)診斷、影像學(xué)診斷、免疫組化檢查、分子生物學(xué)等診斷方法[7]。盡管腫瘤的診斷方法有很多,但組織病理學(xué)鏡檢是診斷腫瘤性疾病最常用的也是診斷腫瘤疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。組織病理學(xué)分級(jí)和臨床分期對(duì)腫瘤的診斷和預(yù)后尤為重要[8]。

根據(jù)該犬的組織病理學(xué)結(jié)果及手術(shù)探查腫瘤的位置，最終確診為膀胱平滑肌肉瘤，在細(xì)胞形態(tài)上與平滑肌細(xì)胞有明顯差別，瘤細(xì)胞的共同特點(diǎn)是細(xì)胞體長(zhǎng)呈梭形，束狀排列或漩渦樣排列；細(xì)胞分化程度低，有異型性，細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，沒有包膜，胞漿豐富呈嗜酸性，嗜伊紅，胞核長(zhǎng)，位于細(xì)胞中心，可見有絲分裂相[9-11]。

3.2 治療與預(yù)后

迄今為止還沒有統(tǒng)一的分級(jí)治療膀胱平滑肌肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)。平滑肌肉瘤對(duì)放射治療和化療均不敏感，在腫瘤沒有轉(zhuǎn)移的情況下，手術(shù)切除是治愈平滑肌肉瘤最主要最有效的治療方法[12]。但通過手術(shù)徹底切除病灶是比較困難的，由于腫瘤體積的大小、局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，再加上腫瘤往往會(huì)侵害周邊組織，若腫瘤位于膀胱體頂部，可使用膀胱部分切除術(shù)[13]。即是在臨床上手術(shù)切除是完整的，但用VG染色特染的方法進(jìn)行瘤細(xì)胞染色均為陽性，手術(shù)切除對(duì)于轉(zhuǎn)移性患畜也有一定意義，當(dāng)患畜原發(fā)病灶被切除后，其他轉(zhuǎn)移病灶也要一并切除，平滑肌肉瘤具有局部侵襲性，組織邊緣模糊不清[14]?？刂凭植磕[瘤是軟組織肉瘤治療中最重要的因素，要是腫瘤能被完全切除，手術(shù)就是治愈的最佳手段。

放療適用于手術(shù)切除不完全腫瘤或術(shù)前治療，一情況下建議寵物主人術(shù)后4周開始放療，易于組織切口愈合，目前，多數(shù)腫瘤放療專家推薦確定性治療，持續(xù)治療，可改善腫瘤反應(yīng)，且對(duì)正常組織損傷較小[15]。從放療學(xué)角度來講，可通過分次小劑量獲得更高的累積劑量，可以更好地抑制腫瘤[16]。目前，在國內(nèi)大多數(shù)寵物診療機(jī)構(gòu)都無法進(jìn)行放療。放療治療軟組織肉瘤的目的是在于控制疾病的發(fā)展，保護(hù)臟器功能，減少復(fù)發(fā)率。

平滑肌肉瘤化療效果差，放療只適用于輔助治療未完全切除的腫瘤組織，STS分級(jí)高腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤組織，化療是治療不可切除腫瘤的一種保守療法，目前多柔比星和米托蒽醌治療方案是治療平滑肌肉瘤最有效的方法。

平滑肌肉瘤的預(yù)后是由組織學(xué)分級(jí)、腫瘤的大小、位置及腫瘤組織侵害的深度等因素所決定的，平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)患畜預(yù)后慎重，生命周期縮短[17]。如果在手術(shù)早期切除時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤并且切除完整，預(yù)后良好，因?yàn)榕R床癥狀直到疾病晚期才表現(xiàn)明顯。該患犬手術(shù)切除后，定期進(jìn)行局部、胸片、腹部超聲檢查，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。