餐后低血壓及糖尿病對其發(fā)病機制和治療的影響研究進展

周瀟瀅，孫子林

餐后低血壓是餐后2 h內(nèi)收縮壓降低20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，或基礎收縮壓高于100 mm Hg時降至90 mm Hg以下[1]。1977 年 SEYER-HANSEN[2]報道相關病例，1例帕金森癥患者有明顯的餐后頭暈、視物模糊、復視等，口服100 g葡萄糖溶液后10 min內(nèi)收縮壓從200 mm Hg降至105 mm Hg?，F(xiàn)已有研究證明餐后低血壓與老年人摔倒、暈厥、心腦血管意外及全因死亡率相關[3]，日益得到人們的重視。餐后低血壓在2型糖尿病患者中常見，與2型糖尿病有著共同的發(fā)病機制與病理生理變化，包括自主神經(jīng)病變、胃排空障礙等；同時，一些降糖藥物，如阿卡波糖、二甲雙胍等，也被證實對餐后血壓的下降有緩解作用；因此，充分認識餐后低血壓與糖尿病之間的關系與相互影響有助于提高臨床對餐后低血壓的識別與治療。本文將結(jié)合2型糖尿病的病理生理變化和常用降糖藥物對餐后低血壓的流行病學、危險因素、發(fā)病機制、治療等方面進行綜述，為餐后低血壓合并糖尿病的預防及治療提供參考。

1 餐后低血壓的流行病學特點及危險因素

1.1 流行病學特點 流行病學調(diào)查目前關注了不同高危人群中餐后低血壓患病率情況，尚缺乏全人群的報道。TRAHAIR等[4]研究發(fā)現(xiàn)，健康老年人餐后低血壓患病率為24%～59%[5]，帕金森癥患者為 40%～100%[6]，原發(fā)性高血壓病患者為18.8%～27%[7]，老年高血壓住院患者高達73%，2型糖尿病患者為37%～70%[8]，我國老年糖尿病患者（＞60歲）為69%[9]?？傮w而言，餐后低血壓的高危人群主要包括老年人及合并其他慢性病人群，健康年輕人群的患病率尚不明確。

1.2 危險因素

1.2.1 高齡 多項研究表明，餐后低血壓在老年人群中多見，且患病率隨著年齡的增長呈升高趨勢。ZOU等[5]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年男性（＞65歲）餐后低血壓患病率為59.3%，其中65～80歲組及高于80歲組患病率分別為54.6%和63.4%。PHAM等[10]發(fā)現(xiàn)，平均年齡71歲的33例健康受試者餐后低血壓患病率為9.1%，經(jīng)過6年的時間其患病率上升至18.2%。

1.2.2 合并癥 （1）高血壓：高血壓患者中餐后低血壓患病率可高達73%[4]。有研究顯示餐后低血壓嚴重程度與餐前血壓水平相關，早餐前后尤為明顯[11]；加強血壓控制可減少餐后血壓降低程度[12]。（2）神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病：一項Meta分析中，神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。ㄅ两鹕?、多系統(tǒng)萎縮、阿爾茨海默病、糖尿病性神經(jīng)病變）患者餐后低血壓患病率為50.9%，是健康對照組的5.23倍，其中糖尿病性神經(jīng)病變患者患病率為27.5%，是對照組的4.83倍[13]。（3）糖尿?。禾悄虿〉牟±砩砀淖兣c餐后低血壓的發(fā)生機制密切相關，糖尿病患者餐后低血壓發(fā)病率約40%[14-15]，日本一項研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者餐后低血壓患病率可高達70%[8]。（4）其他：終末期腎病患者透析過程中進食會出現(xiàn)餐后低血壓，伴血容量不足的表現(xiàn)[16]；脆性X染色體綜合征[17]、Shy-Drager綜合征[18]合并餐后低血壓也有個案報道。餐后低血壓是否是這些疾病常見的臨床表現(xiàn)或合并癥需進一步研究。

1.2.3 高碳水化合物飲食 老年人進食低（25 g）、中（65 g）、高（125 g）碳水化合物含量食物時，食用低碳水化合物時餐后血壓降低幅度最小、持續(xù)時間最短[19]。與脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)相比，攝入碳水化合物后血壓降低更早出現(xiàn)〔碳水化合物（18±3.0）min、脂肪（46±11.0）min、蛋白質(zhì)（33±7.0）min〕，但不會加重餐后血壓降低幅度[20]。

1.2.4 多藥治療 同時使用多種口服藥的老年患者發(fā)生餐后低血壓的風險更高。ARONOW等[21]發(fā)現(xiàn)，在499例療養(yǎng)院老人中，心血管類口服藥物數(shù)量越多，餐后血壓降低越多；有摔倒和暈厥病史的老年人，餐后低血壓與同時口服3種以上藥物有關[22]。其中，心血管藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑、地高辛、硝酸酯類藥物）及精神疾病藥物的使用導致收縮壓明顯降低，可能與血容量變化相關。

2 發(fā)病機制

餐后低血壓的發(fā)病機制尚未完全闡明，是多種機制相互作用、相互影響的結(jié)果，其中和糖尿病的病理變化有許多相同之處，自主神經(jīng)病變、胃排空加速等在其中起到重要作用。

2.1 自主神經(jīng)病變 目前認為餐后低血壓與自主神經(jīng)不能代償進食后內(nèi)臟血流增加引起的血壓下降相關。在健康老年人中，餐后內(nèi)臟血流增加的同時外周血管阻力、心率及心搏出量同步增加從而維持血壓穩(wěn)定[23]。自主神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，糖尿病合并餐后低血壓患者因心臟自主神經(jīng)功能障礙而不能代償。TANAKAYA等[8]發(fā)現(xiàn)，病程超過5年的2型糖尿病患者進食標準餐后收縮壓降低而心率和交感神經(jīng)興奮性無變化，而健康對照餐后血壓穩(wěn)定，同時心率增快、交感神經(jīng)興奮性增加。2型糖尿病患者進食標準高脂肪餐后，雖然心臟指數(shù)增加，但體循環(huán)血管阻力降低、舒張壓降低，提示交感神經(jīng)代償功能不足[24]。另有研究發(fā)現(xiàn)餐后血壓降低持續(xù)的時間與心臟自主神經(jīng)病變程度相關：在2型糖尿病合并輕度神經(jīng)病變患者中，餐后60 min收縮壓下降，120 min時可恢復至基線水平，而在重度神經(jīng)病變患者中餐后120 min血壓仍未恢復至正常水平[25]。

LIPSITZ等[26]發(fā)現(xiàn)，在老年餐后低血壓患者中餐后心率無明顯變化，血漿去甲腎上腺素與血壓同步降低，而年輕和健康老年受試者餐后心率加快或去甲腎上腺素升高。MITRO等[27]發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性高血壓病合并餐后低血壓患者中，餐后去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺水平與健康人相比明顯降低且峰值延長至餐后45 min（健康人峰值出現(xiàn)在餐后15 min），同樣提示餐后交感神經(jīng)反應性降低。然而，在糖尿病患者中餐后去甲腎上腺素水平與健康人相比略微降低，但無統(tǒng)計學意義[14]，這可能與樣本量較小有關。兒茶酚胺水平在糖尿病合并餐后低血壓患者中的變化尚待進一步研究。

2.2 胃排空加速與胃血管反射減弱 胃排空速度決定了營養(yǎng)物質(zhì)進入小腸內(nèi)的速度，同時受小腸接受營養(yǎng)物質(zhì)速率的負反饋調(diào)節(jié)。老年餐后低血壓患者胃排空速度加快[28]，糖尿病患者也表現(xiàn)出胃排空速度加快[29]。JONES等[15]發(fā)現(xiàn)，與健康對照相比，新診斷2型糖尿病患者口服葡萄糖耐量試驗后血壓降低幅度更大，且與胃排空速度相關。

胃擴張受壓時可刺激交感神經(jīng)活性，這種“胃血管反射”在老年人中是遲鈍的[30]。胃排空加快時胃擴張程度減輕，減弱交感神經(jīng)的代償性興奮，故胃排空加快引起餐后低血壓與自主神經(jīng)功能障礙有一定的關聯(lián)。為排除“胃血管反射”的影響，VANIS等[31]在12名健康老年受試者十二指腸內(nèi)連續(xù)輸注生理鹽水或葡萄糖溶液60 min，其中葡萄糖溶液速率分別為1、2、3 kcal/min；生理鹽水和1 kcal/min的葡萄糖溶液對血壓無影響，而2 kcal/min和3 kcal/min的葡萄糖溶液鼻飼時血壓下降明顯，只有3 kcal/min葡萄糖溶液鼻飼時出現(xiàn)了明顯的血漿去甲腎上腺素水平增加；引起血壓下降的十二指腸葡萄糖負荷閾值高于1 kcal/min和2 kcal/min可引起血壓最大幅度的下降。由此可見，胃排空加速，即營養(yǎng)物質(zhì)進入小腸速度加快，在不考慮胃血管反射作用時仍可導致餐后低血壓。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

餐后低血壓可表現(xiàn)為頭暈、暈厥、心絞痛、惡心、視物模糊等癥狀，而多數(shù)患者無明顯不適，因此易被忽略[32]。然而，餐后低血壓卻與心腦血管意外及死亡率相關。29個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，療養(yǎng)院老人餐后收縮壓降低是新發(fā)心血管意外、新發(fā)腦卒中及全因死亡的獨立危險因素[3]；同時，全因死亡率與血壓降低程度呈正相關，在179名療養(yǎng)院老年人近5年隨訪中，餐后收縮壓降低≤10、11～19、20～39及≥40 mm Hg死亡率分別為89.1‰、116.9‰、144.4‰、156.1‰[33]。因此，高危人群中即使無明顯不適主訴，仍需注意是否有餐后低血壓。

根據(jù)臨床癥狀及血壓監(jiān)測結(jié)果可診斷餐后低血壓，即餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、胸悶、胸痛、視物模糊等不適，伴餐后2 h內(nèi)收縮壓減少20 mm Hg以上，基礎收縮壓高于100 mm Hg者餐后血壓降至90 mm Hg以下也可診斷；同時需注意診斷的個體化，若血壓未降至診斷標準但有明顯癥狀者，仍考慮為餐后低血壓。餐后血壓的最低點一般出現(xiàn)在餐后35～60 min[34]，也可推遲至餐后120 min，因此建議連續(xù)動態(tài)監(jiān)測餐前及餐后2 h內(nèi)的血壓變化，必要時完善24 h動態(tài)血壓檢查以明確餐后低血壓發(fā)生的頻率及程度。現(xiàn)有研究使用家庭血壓監(jiān)測的方法診斷餐后低血壓[32]，即僅測量餐前及餐后1 h血壓。這種血壓測量方法具有簡便、便宜、患者依從性良好等優(yōu)勢，但存在假陰性可能，目前缺乏此類檢測方法敏感度的報道，尚不能代替連續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)測作為診斷標準，但可用于餐后低血壓高危人群的初步篩查。

糖尿病是餐后低血壓的危險因素之一，研究表明糖尿病合并餐后低血壓患者胰島功能更差，自主神經(jīng)病變更嚴重，微血管并發(fā)癥也更多見[14]，應加強糖尿病患者餐后低血壓的篩查，對于病程較長、合并并發(fā)癥、伴有頭暈暈厥等癥狀的糖尿病患者應警惕餐后低血壓的發(fā)生。

4 治療

餐后低血壓的治療可分為非藥物治療及藥物治療，目前尚無明確的最佳治療方案，需根據(jù)患者的一般情況、合并癥情況、耐受度等綜合制定治療方案。研究中發(fā)現(xiàn)不同降糖藥物治療餐后低血壓效果明顯，合并糖尿病患者可優(yōu)先選擇。

4.1 非藥物治療

4.1.1 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 少食多餐，減少碳水化合物攝入；使用非營養(yǎng)類增甜劑，如木糖、木糖醇、麥芽糖、麥芽糊精等代替高營養(yǎng)類增甜劑（葡萄糖、果糖、蔗糖等）[35]。餐前飲水：通過餐前增加胃擴張刺激胃血管反射，興奮交感神經(jīng)。多系統(tǒng)萎縮患者餐前飲水350 ml可減少收縮壓降低約15 mm Hg[36]。適當降低食物溫度：健康老年人口服50 ℃葡萄糖溶液300 ml后平均動脈壓降低（8.0±1.1） mm Hg，而口服 5 ℃相同溶液后降低（3.9±1.3）mm Hg[37]。

4.1.2 餐后運動 NAIR等[38]發(fā)現(xiàn)，健康老年受試者口服200 ml葡萄糖溶液后2 h內(nèi)每30 min行走30 m，與持續(xù)坐位相比，可明顯改善餐后收縮壓降低。目前有關研究僅限于餐后以受試者習慣的速度行走，加大運動強度及其他運動方式是否能夠進一步緩解餐后血壓的下降暫不明確。餐后建議以行走為主，若輔以其他運動方式時需遵循個體化原則，選擇個人適宜的運動方式及強度，以避免出現(xiàn)不適或運動相關的不良事件。

4.2 藥物治療

4.2.1 降糖藥物

4.2.1.1 α-葡萄糖苷酶抑制藥 α-葡萄糖苷酶抑制藥通過抑制碳水化合物在小腸的吸收和延緩胃排空緩解餐后低血壓，在糖尿病患者中應用廣泛。ZHANG等[39]在老年糖尿病合并餐后低血壓患者中發(fā)現(xiàn)，在450 kcal標準餐前口服阿卡波糖100 mg可使餐后30 min收縮壓降低幅度減少約10 mm Hg；一項交叉隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在15例老年2型糖尿病患者中，與安慰劑相比，標準餐前口服阿卡波糖50 mg可減少總體餐后低血壓發(fā)作頻率，同時升高餐后收縮壓約15 mm Hg[40]。值得注意的是，目前阿卡波糖被證實僅能緩解餐后血壓降低的幅度，而不能完全預防血壓降低，這可能與藥物作用強度有關，加大藥物劑量是否能預防餐后血壓的降低需進一步研究，同時需綜合考慮藥物的降糖作用與不良反應程度，結(jié)合多方面因素做出選擇。

4.2.1.2 胰高糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑 GLP-1受體激動劑可以通過延緩胃排空控制餐后血糖升高及血壓降低。在口服或十二指腸內(nèi)輸注葡萄糖溶液時，外源GLP-1可增快心率并改善血壓降低程度[41-42]；僅生活方式控制的糖尿病患者靜脈輸注艾塞那肽7.5 mg可升高餐后血壓[43]；57例肥胖2型糖尿病患者靜脈持續(xù)輸注艾塞那肽時，餐后舒張壓、血管阻力及心臟指數(shù)明顯增加[44]；皮下注射利拉西肽10 μg可改善餐后收縮壓降低程度[45]。然而，GLP-1受體激動劑似乎僅對餐后血壓有短暫影響，在使用12周利拉魯肽后餐后血流動力學指標與治療前相比未見明顯變化[44]。通過比較半衰期更長的GLP-1制劑長時間使用前后的餐后血流動力學指標變化可以進一步明確GLP-1受體激動劑是否對血壓等指標有著長期的影響。

4.2.1.3 二肽基肽酶-4（DPP-Ⅳ）抑制劑 YONENAGA等[46]在老年女性骨折患者使用DPP-Ⅳ抑制劑治療餐后低血壓，患者口服維格列汀100 mg、2次/d后餐后眩暈緩解且血壓未再降低；2016年1例阿爾茨海默病患者接受西格列汀25 mg、1次/d治療后餐后低血壓癥狀及血壓降低程度明顯改善[47]。然而，在隨機對照研究中DPP-Ⅳ抑制劑治療效果并不理想[48]，甚至出現(xiàn)餐后血壓進一步降低[44，49]。DPP-Ⅳ抑制劑增加循環(huán)中GLP-1含量，對胃排空速率也有一定的延緩作用，其是否能改善餐后低血壓及其作用機制需進一步明確。

4.2.1.4 二甲雙胍 二甲雙胍可以抑制小腸內(nèi)葡萄糖吸收并改善左心房功能[50]。研究發(fā)現(xiàn)，在未使用降糖藥物的2型糖尿病患者中，十二指腸內(nèi)給予二甲雙胍1 g可改善餐后低血壓發(fā)生的頻率和程度，同時可延緩胃排空速度并增加血漿GLP-1濃度，而對心率未見明顯影響[51]。研究組還發(fā)現(xiàn)，在血壓正常的2型糖尿病患者中，十二指腸內(nèi)持續(xù)輸注葡萄糖溶液前予850 mg二甲雙胍可使心率增快3～4次/min[49]。不同的結(jié)果可能源于樣本量較小，二甲雙胍是否能在餐后增快心率而改善自主神經(jīng)代償功能有待進一步研究。

4.2.2 非降糖藥物

4.2.2.1 古爾膠 古爾膠是由半乳糖和甘露糖組成的多聚糖，可延緩胃排空和小腸吸收。在健康受試者和2型糖尿病患者中，餐前口服9 g古爾膠可緩解餐后血壓降低程度[52-53]。古爾膠價格便宜，不良反應少，可用于臨床，但仍需更多的研究確定最適宜的劑量。

4.2.2.2 奧曲肽 奧曲肽為生長抑素類似物，可抑制腸道血管活性激素的釋放，減少內(nèi)臟血流，從而抑制餐后低血壓發(fā)生[54]。然而，因其費用較高、不良反應發(fā)生率高等原因，較少用于餐后低血壓治療。

4.2.2.3 其他 咖啡因可抑制腺苷的擴血管作用，減少餐后內(nèi)臟血容量增加，保證外周血容量充足而減少餐后低血壓。少量研究發(fā)現(xiàn)通過加強高血壓患者的血壓管理可改善餐后血壓降低程度[12]。有關靜脈及口服血管升壓素的研究較少，研究樣本小且無對照組，目前不推薦臨床上廣泛使用。

4.2.3 調(diào)整藥物使用 減少利尿劑的使用可緩解餐后低血壓嚴重程度[55]。臨床應根據(jù)患者病情及合并癥情況酌情減少患者口服藥物數(shù)量，選擇對血容量影響小的藥物。

綜上所述，餐后低血壓在老年人群中并不少見，與跌倒、心腦血管意外、全因死亡率等相關，部分可因無癥狀而被忽略，高危人群（高血壓、糖尿病、帕金森病等）應格外警惕。有癥狀患者應完善動態(tài)血壓監(jiān)測明確診斷，無癥狀患者可在家中自行監(jiān)測餐前餐后血壓，若有異常及時就診完善進一步檢查。餐后低血壓的治療需遵循個體化原則，可通過調(diào)整生活方式改善血壓降低，必要時增加藥物治療；合并糖尿病的患者在制定降糖方案時可考慮使用改善餐后低血壓的降糖藥物。

2型糖尿病的一些病理生理變化見于餐后低血壓，而這些病理變化在糖尿病前期即可有所表現(xiàn)。目前糖尿病前期人群餐后低血壓的患病率是否升高暫不明確，同時糖尿病患者合并餐后低血壓的危險因素也需進一步研究；通過明確不同糖代謝異常人群餐后低血壓的不同患病率可為進一步的機制探討提供理論依據(jù)。治療上，通過飲食和運動控制血糖的同時能否改善餐后血壓降低的頻率和幅度，及不同的降糖藥物聯(lián)合是否能進一步改善餐后血壓的降低都需進一步研究。

作者貢獻:周瀟瀅進行文章的構(gòu)思與設計、文獻/資料收集及整理、論文撰寫及修訂；孫子林進行文章的可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。